邵铭治疗气滞血瘀型慢性胆囊炎经验

慢性胆囊炎指胆囊慢性炎症性病变，是临床常见病、多发病，具有病势缠绵、反复发作的特点。西医内科治疗病程长、易反复，腹腔镜胆囊切除术并发症发生率0.83%［1］。邵铭教授师从国医大师徐景藩教授，治疗胆系疾病临床经验丰富，在传统中医药理论对慢性胆囊炎认识的基础上，结合现代医学研究成果和多年临床经验，提出应用疏肝利胆活血法治疗气滞血瘀型慢性胆囊炎的学术主张。

1临床表现

慢性胆囊炎多表现为持续右上腹钝痛或不适感，有恶心、腹胀、嗳气、泛酸等消化道症状，病程较长，按照中医辨证分型可为肝气郁结型、气滞血瘀型、肝胆湿热型、肝阴不足型、肝胃不和型、肝胆郁滞型、肝郁脾虚型［2-3］。邵铭教授认为气滞血瘀型在临床中多见，尤其是在合并病毒性肝炎的患者中。气滞血瘀型胆囊炎以右胁肋胀痛或针刺样疼痛，固定不移，痛处固定不移;或胁下有积块，痛引肩背为诊断特点，舌质暗红或有瘀斑，脉沉弦或弦涩常见。

2病因病机

中医学认为，胆居六腑之首，又属奇恒之府。《素问·五脏别论》曰:“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”胆的生理功能主要是贮藏排泄胆汁和主决断，且其形中空，所以《灵枢·本输》曰:“胆者，中精之府。”《难经·三十五难》称胆为“中清之腑”，故胆藏精功能若脏，其形又属腑，二者若不能平衡，则生胆病，如藏精过度导致胆汁淤积而排泄不利;如泄而不藏导致的胆汁反流，影响脾胃气机。胆位于右胁下，附于肝之短叶间，其形呈囊状，若悬瓠，胆汁生于肝，胆与肝由足少阳经和足厥阴经相互属络，构成表里关系［4］。肝喜条达而恶抑郁，肝主疏泄功能正常，则胆有所藏，且能排泄畅达;若肝气失疏，则气机郁滞，久之生瘀，气血瘀滞则胆管不通，影响胆汁的顺利排泄。故究其病因病机，该病发生主因少阳枢机不利，藏泄失司。病位在胆，与肝、脾胃等脏腑密切相关。

3治疗方法

3.1疏肝

肝之余气，溢入于胆，聚而成精，胆汁来源于肝之余气，肝的疏泄功能调节胆汁的排泄，肝疏泄正常，则胆汁排泄畅达;若肝失疏泄则易导致胆汁排泄不利而使胆汁郁结。《中藏经·论胆虚实寒热生死脉证之法》云:“胆者，中清之腑也，号曰将军，决断出于此焉，能喜怒刚柔，与肝为表里。”因此胆主决断的功能与肝主谋虑的情志密不可分，疏肝在治疗胆病中的作用至关重要。邵铭教授常选用柴胡、玄胡、香附、枳壳等疏肝理气之品。青皮长于清肝，陈皮尚可健脾理气，邵教授临床常以青皮、陈皮联用于慢性胆囊炎的治疗，并对病程较长患者加用柔肝缓肝药物如山茱萸、白芍、乌梅。若有腹胀、嗳气、纳差等表现，此为兼夹脾虚证，多由患者体质原因或过用苦寒之药所致，可用柴胡疏肝散加平胃散治疗。健脾方多选用平胃散、二陈汤，药用苍术、茯苓、薏苡仁、陈皮。若便干、便少，加莱菔子、炒枳实、当归通便。若胁痛明显，加延胡索、乌药行血中气滞、气中血滞，消腹痛。对于因情志因素影响的患者，尤其是女性患者常加佛手、合欢花、绿梅花等解郁理气中药。

3.2利胆

在慢性胆囊炎发病过程中，无论是情志不畅导致肝失疏泄还是饮食不洁致脾胃气机不调，均可从多种途径影响胆汁排泄，故胆汁疏泄不利是该病最直接病因。《素问·阴阳离合论》曰:“三阳之离合也，太阳为开，阳明为合，少阳为枢，三经者，不得相失也。”脾之运化生清，胃之受纳降浊，均须肝胆之枢转和疏泄。胆又内寄相火，且为中正为官，为脏腑之枢，故《素问·六节藏象论》有“凡此十一藏取决于胆”之说［5］。利胆之法，可以促进枢纽运转，促进胆汁分泌排泄，此法在治疗该病过程中有承上启下的作用。邵教授临床多选用海金沙、鸡内金、金钱草、郁金。对于肝硬化合并慢性胆囊炎患者中常见的合并门脉高压性胃病或有胆汁反流性胃炎，因其肝随脾升，胆随胃降，胆胃和降失常，选用刀豆壳、柿蒂、旋覆花、代赭石等降气之品。慢性胆囊炎临床上多合并急性发作，邵铭教授认为治疗的关键在于通腑，若大便不通，大黄粉可逐渐加量，以不超过每日4次为宜;或以生大黄泡水，配合芒硝外敷右胁部;若疼痛剧烈，芒硝内可纳丁桂散。

3.3活血

因慢性胆囊炎初期症情不显，患者常不重视，易失治误治，临床病程迁延，缠绵不愈。《黄帝内经》曰:“久病者邪气入深，去血脉。”清·叶天士提出“在经为气，久则入络入血……久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”清·王清任《医林改错》中提出“久病入络为瘀”，肝胆失疏，则气机不畅，久之生瘀，气滞血瘀相互搏结，使病程缠绵难愈，若病程日久，则会进一步影响气血运行。在慢性胆囊炎治疗过程中活血化瘀法占有重要地位，邵教授主张遵徐景藩先生之“瘀滞肝胆清化行”主张，清化除清利肝胆外，尚有化坚通络药物的使用。治疗过程中活血化瘀法药物的使用可分为3类:轻微活血类:郁金、玄胡、当归尾、川芎、泽兰;活血化瘀类:桃仁、红花;攻窜类药物:王不留行、地鳖虫、蜣螂虫。

另外，治疗慢性胆囊炎的过程中，邵铭教授还主张配合针灸或肝胆胰脾、十二指肠区耳穴埋豆治疗。

4病案举例

患者，女，36岁，2016年5月12日初诊。主诉:右胁疼痛反复发作2年，加剧1周，每因饮食不节而发病。刻下:晨起口苦，右胁疼痛，向右后肩背放射，夜间尤甚，伴脘腹痞闷，纳呆恶心，溲黄。体温正常，右上腹压痛，莫菲氏征(+)，肝功能正常。舌暗红，苔黄腻;脉弦涩。B超确诊胆囊炎。西医诊断:慢性胆囊炎;中医诊断:胁痛，证属气滞血瘀，治以疏肝利胆活血。方药组成:醋柴胡6g，炒枳壳15g，杭白芍20g，炙甘草5g，金钱草30g，鸡内金10g，皂角刺10g，川芎15g，地龙9g，瓜蒌皮10g，丹参20g，桃仁15g，绞股蓝30g。14剂，每日1剂，水煎200mL，早晚温服，并嘱饮食有节。患者服药后诸症已除，舌脉正常。查体无异常体征，复查B超见胆壁毛糙，随访3个月未见复发。

参考文献

［1］保红平，高瑞岗，方登华，等．腹腔镜胆囊切除术并发症的原因及处理［J］．中国微创外科杂志，2004，4(6):457．
［2］徐长辉，田谧，史耀勋．辨证治疗慢性胆囊炎86例疗效观察［J］．中国社区医生医学专业半月刊，2008，10(3):81．
［3］郝守山．中药治疗慢性胆囊炎200例［J］．光明中医，2011，26(6):1166．
［4］张忠华．舒肝化瘀利胆法治疗慢性胆囊炎气滞血瘀证的临床研究［D］．哈尔滨:黑龙江中医药大学，2011．
［5］孙秀娟，周春祥．“少阳为枢”内涵探讨［J］．南京中医药大学学报，2008，24(3):153．

作者简介:田文君，男，26岁，硕士研究生。研究方向:中医药治疗肝胆内科疾病临床与基础。