《临证指南医案》中叶天士“调肝法”概要

叶天士为清代著名医家，擅长治疗温病，是“温病四大家”之首。叶天士对肝之调理和用药颇有见解，其方现代临床应用效果甚佳，探讨如下。

1叶天士调治肝病的学术特点

叶天士认为肝体阴而用阳。“体阴”，一指肝为藏血之脏，血属阴;二指肝脏位居于下，故属阴。“用阳”，一指肝性喜条达内寄相火，主升、主动;二指肝阳易亢，肝风易动，从而导致各种阳性症状，故用阳［1］。鉴于肝脏体阴而用阳的生理特点，叶天士治肝病常区分体用。肝体不及者宜柔之、养之、补之、益之;肝用太过者宜平之、清之、潜之、镇之、抑之。临证运用须根据具体病情，或治体为主，或治用为先，或体用同治［2］。

2调肝方法

2.1基于“用阳”的调肝法

2.1.1条达肝气:盖肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，对情志、气机、脏腑的气血功能都起着疏导、条畅的作用，若情志抑郁，肝失疏泄，则变生诸证。所以要想调理肝脏使其具有正常的生理功能，必须先条畅其气机。

观《临证指南医案》，会发现“郁不离肝”的思想，认为六郁之始为气郁，气郁之始为肝胆木郁，与赵献可的观点颇为相似。邵新甫在《临证指南医案》按语:“肝者将军之官，相火内寄，得真水以涵濡;真气以制伏，木火遂生生之机，若情志不舒则生郁，谋虑过度则自竭，斯罢极之本，从中变火，攻冲激烈，升之不息为风阳，抑而不透为郁气。脘胁胀闷，眩晕猝厥，呕逆淋闭，狂躁见红，由是来矣。古人虽分肝风、肝气、肝火之殊，其实同出一源。”［3］此语精辟地总结了叶氏论肝郁之病机。

叶天士条达肝气的方法有疏肝理气法和疏肝通络法。疏肝理气法主治肝气自郁于本经，病在气分，尚未及血分。常用方剂有金铃子散、四逆散、逍遥散等;常用药物有青皮、香附、乌药、川芎、川楝子、延胡索等。肝气郁结者用此法不效时，其人不仅肝气郁结，更有络脉瘀阻，治疗除疏肝理气外，宜兼通血络，即用疏肝通络法治之，叶氏在变通运用仲景旋覆花汤基础上，创立了“辛润通络法”。如《临证指南医案·胁痛》沈案:“……渐及胁肋脘痛……久病已入血络……白旋覆花新绛青葱管桃仁当归须柏子仁”。2.1.2清泄肝火:肝为刚脏，肝之气郁易导致肝郁化火，临床表现出胁痛、口苦、眼干、头晕、嗳气吞酸等症状，所以在治疗上疏肝行气的同时也要注意清泄肝火。叶天士在清泄肝火方面常用柔肝解郁之法，其首先提出“肝为刚脏，非柔润不能调和”，即疏肝泄火的同时注意养血柔肝，其中常用药物有白芍、生地、牡丹皮、阿胶之类;此外在清泄肝火时，叶天士善于配伍桑叶、菊花、夏枯草、连翘等轻清之品，在清肝泄火的同时，兼顾疏散肝气，使得肝气条达，肝火轻宣而解。其中，桑叶、牡丹皮这一药对，是叶天士甚是喜用之药，其认为桑叶可清气分之热，牡丹皮可清血分之热;桑叶配牡丹皮共奏气血两清之功。叶天士在清泄肝火方面，为防生风之弊，会用羚羊角、钩藤类，如:“黄氏，肝胆风火上郁，头面清空之筋掣不和。治以清散。羚羊角犀角山栀连翘瓜蒌皮荷叶梗薄荷梗青菊叶”。若怒动胆火，叶氏用夏枯草、山栀、桑叶、牡丹皮，如:“葛嗔怒喧嚷，气火逆飞，致血痹咽痛，食物厌恶，耳前后绕肩闪刺。议解少阳。夏枯草牡丹皮桑叶钩藤山栀地骨皮”［4］。2.1.3平肝熄风:平肝熄风包括平抑肝阳和熄风止痉两方面。肝气、肝火、肝风3个常见证候，彼此关系密切，肝气郁滞可导致肝郁化火，最终导致肝风内动，当然肾阴不足、水不涵木也是另一重要病机。叶天士认为肝风为“身中阳气之动变”并创立了“阳化内风”说;并将眩晕、头胀耳鸣、心悸失眠、口眼歪斜、肢体麻木、偏瘫、肢体萎废、晕厥等隶属于肝风范畴。叶氏认为“肝为风木之脏，体阴用阳，相火内寄，主动主升。而肝全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金肃降以平之，中宫土气以培之，则刚劲之质遂得以柔和条达”。

在治法上，叶天士创立“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”的大法;方药上，叶氏注重“介以潜之，酸以收之，味厚以填之”。善用龟板、鳖甲、熟地、阿胶等味厚之品填补下元;用五味子、乌梅等酸敛之品收敛肝阳亢盛之气;用牡蛎等介类潜阳，叶氏平肝潜阳喜用牡蛎，牡蛎不仅可以平肝潜阳，因其体沉味咸，故还可以入肾以滋肾水。如《临证指南医案》中“周怒动肝风，筋胀胁板，喉痹。阿胶天冬柏子仁牡蛎小麦”［5］，此外叶氏还用白蒺藜、羚羊角、天麻、菖蒲、钩藤之类平肝熄风。因肝风多夹痰火，故叶氏在平熄肝风的同时颇重痰火的清泄，常用半夏白术天麻汤、天麻钩藤饮等，常用药物有半夏、白术、竹茹、茯苓、陈皮、胆南星、菖蒲、羚羊角、犀角、牛黄、石膏、山栀等。

2.2基于“体阴”的调肝法

“肝为刚脏”，肝的特性决定了肝阴易虚，肝阳易亢。而“肝肾同源”，肾脏恶燥，肝肾非柔润不能调和也，柔润之剂“不致伤血，具有熄风功能。”所以在治法上，叶天士不仅重视滋养肝阴，同时注意滋养肾中真阴，喜用“壮水之主，以制阳光”之法。在用药上，总是以至静用药，养肝阴常用生地、白芍，补肝虚常用当归、枸杞子，真阴虚常用熟地、何首乌、阿胶、龟板、石斛、女贞子、旱莲草。

如《临证指南医案》中“某内风，乃身中阳气之动变，甘酸之属宜之。生地阿胶牡蛎炙草萸肉碳”。但因肝肾同源，故滋肝阴的同时叶氏也不忘滋其肾水以涵木，其常用石斛、旱莲草、女贞子，重者用鳖甲、龟板等血肉有情之品。又如“陆四二肝风阳气乘阳明之虚上冒，牙肉肿痛。议和阳熄风。生地阿胶牡蛎天冬茯神川斛旱莲草女贞子”，“丁四三因萦思扰动五志之阳，阳化内风，变幻不已。夫阳动莫制，皆脏阴少藏，自觉上实下虚。法当介以潜之，酸以收之，味厚以填之。偏寒偏热，乌能治情志中病熟地萸肉五味子磁石茯神青盐鳖甲胶龟板胶即溶胶为丸。”

3对临床的指导意义

叶天士重视“肝体阴”之调理，认为“女子以肝为先天”。《妇人大全良方·产门难》也云:“肝之血必旺，自然灌溉胞胎，合肾水而并协养胎力。”现代中医学家秦伯未更明确指出:肝为女子之先天，指女子生殖系统，其病为不孕、小产，肯定了肝主生殖的功能。临床从肝论治滑胎、胎动不安乃至不孕症的报道，充分体现了这一理论的指导意义［6］。叶氏还强调肝性喜条达，内寄相火，主升、主动;肝阳易亢，肝风易动。针对肝脏此特点，后代张锡纯创制了镇肝熄风汤，此方重用镇肝以治标，滋阴柔肝以治本，并配伍疏肝之品，标本兼顾，是镇肝熄风法代表方，将滋养肝阴、条达肝气、镇肝熄风巧妙地结合起来，充分体现了叶天士调理“肝用阳”的学术思想［7］。

4小结

叶氏门人邵新甫在《临证指南医案·肝火》中谓:“盖因情志不舒则生郁……斯罢极之本，从中变火，攻冲激烈，升之不熄为风阳，抑而不透为郁气……古人虽分肝风、肝气、肝火之殊，其实是同一源。”［8］故实不能割裂而看之。肝“主疏泄，调畅气机”，又“肝主藏血”，气血本不可分，故在看待肝气、肝火、肝风、肝阴的问题上，也应综合而论，灵活对待，切不可片面而言。同时，在治疗肝脏疾患时，不能忽略其他脏器对其的影响和作用。人作为一个整体，肝、心、脾、肺、肾五脏关系十分密切，如“乙癸同源”，肾与肝的关系十分密切;再如“金克木”，临床也有因肺脏疾患而涉及肝脏的;“火为木之子”，当肝火亢盛的时候，不要只一味清泄肝火，“实则泻其子”，也可以从泻心火方面加以考虑;另外，脾和肝的关系亦甚为密切，《金匮要略》言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故临床应时刻顾护脾胃之气，以免肝气克伐脾土。总之，临床辨证应脉证合参，辨证施治。

参考文献

［1］李赛，张国霞．浅议“肝体阴而用阳”［J］．河南中医，2014，34(7):1217-1218．
［2］刘志龙，陈大舜．叶天士治肝特色浅探［J］．湖南中医学院学报，1990，10(3):126-127．
［3］周德生，陈新宇．临证指南医论释义［M］．太原:山西科学技术出版社，2011:130．
［4］张文远．叶天士用经方［M］．北京:人民卫生出版社，2011:175．
［5］黄英志．叶天士医学全书［M］．北京:中国中医药出版社，2006:22．
［6］张素香．“女子以肝为先天”理论及临床意义［J］．山东中医杂志，2010，29(2):80-81，95．
［7］蒋国忠．“水不涵木”的本义探讨及临床意义研究［D］．北京:北京中医药大学，2010．
［8］叶天士．临证指南医案［M］．北京:人民卫生出版社，2006:267．

作者简介:刘文静，女，28岁，硕士研究生。研究方向:中西医结合治疗皮肤病。