刘永年从“浊脂论”论治脂肪肝

刘永年教授是南京市中医院主任医师，从医近50载，临床经验丰富，擅于治疗风湿、脾胃、肝胆、心脑血管等各科疑难杂病。其师傅宗翰创“浊脂论”论治高脂血症，刘永年教授作为傅老弟子，继承其衣钵，并将“浊脂论”拓展延伸至脂肪肝的中医认识与治疗，取得较好疗效。脂肪肝分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，前者与长期饮酒关系尤为密切，本文所论脂肪肝为非酒精性脂肪肝。现将刘永年教授以“浊脂论”论治本病的具体理论与临床实践要点阐述于下。

1“浊脂论”内容

中医学虽无“血脂”的专题论述，但在《内经》中已提及“脂膜”“精微”“膏人”及“脂人”等名称。在生理状态下，人体内脂肪性物质随着血液运行，分布脉络，和其他精微物质一样，靠人体脏腑机能的消化、吸收、转输、运化而循行于脉中，和调于五脏，洒陈于六腑，以温分肉、充皮肤、肥腠理、荣四末、营养机体。另一方面，当脂肪性物质营养过剩时，可在一系列的消化过程中，酿变成某种黏稠性的“浊脂”，渗透于组织管腔之中，进而成为致病因素。

“浊脂”属于中医学中痰的病理范畴。痰在中医理论中含义甚广，浊脂仅是痰的一个部分，并非凡痰证患者皆有浊脂存在。浊脂常聚存于血脉之中，而痰则无处不到，且前者更具黏稠沉着之性，脂混血中，血液黏稠度增高，可导致脉络壅滞不畅，或形成动脉粥样硬化，导致胸痹等疾病的发生。浊脂是由痰进一步凝聚而成，即痰从浊化，酿成脂膏，为有别于一般之痰浊及正常之油脂，故名之为“浊脂”以资区别［1］。

2从浊脂认识脂肪肝

2．1高脂血症与脂肪肝关系高脂血症的发生与高糖或高脂膳食、肥胖、缺乏运动、代谢性疾病等相关。临床观察发现高脂血症与脂肪肝的发生关系密切，高脂血症者脂肪肝患病率高于血脂正常者，脂肪肝患者中高脂血症者居多［2-3］。

2．2脂肪肝病机特点根据脂肪肝的临床症状及疾病特点，中医古籍中对应的常见中医病名有胁痛、积聚、癥瘕、肥气［4］。脂肪肝患者多伴随有胸胁满闷、脘腹痞满、眩晕耳鸣、恶心呕吐等表现，为痰浊内盛之象。刘老认为本病是由于血脂失于运化，成为浊脂，浊脂流于血脉，久而瘀积于血管内，渐至血行不畅，脉络壅塞，浊脂与气血相互搏结于肝所致。

刘老认为脂肪肝为本虚标实性质的疾病。本病以脾肾亏虚为本，痰浊为标，兼有瘀血，在其发生发展过程中与脾、肾、肝三脏关系密切。脾阳不运，气血津液生化失常，浊占清位而痰生，饮停、浊留、脂聚，故痰浊之标虽实，但本系阳虚。脾阳虚弱，久之可累及肾脏，导致脾肾两虚，而肾阳蒸化不及，又必影响脾之健运。本病以阳虚为本，又兼肝郁气滞、疏泄失度、浊脂内聚，或日久为瘀之实证表现，是为本虚标实、虚实夹杂的病证。

刘老认为诊治脂肪肝时，不可忽视调肝的重要性。人体内饮食消化、物质代谢，皆不能尽归脾胃功能而忽视肝的疏泄作用，血脂亦不能例外。由于肝病影响脾胃，或由于脾胃影响肝体运化不全、疏泄不利，致物质代谢紊乱，均可能出现肝脂肪变。

3辨证论治

3．1从浊脂论治刘老临证将脂肪肝根据证候特点归纳为实证(痰浊型、痰火型)、虚证(阳虚型、阴虚型)。虚实常有间杂，均以痰浊为标。实证者多见形体丰腴，平素嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，运化失常，痰浊内生，郁久化热，病证丛生;虚证阳虚型多脾阳少运，气血津液生化障碍，则饮停、浊留、脂聚;阴虚病人血脂过高，血液黏稠度增高，又阴津亏乏，络脉不柔，脂混血中，清从浊化，痰浊内生。

痰浊型一般皆有静多动少、嗜食肥甘等习惯，形体丰腴，常感头脑昏胀不爽，右上腹或胸部闷胀不适，肢体沉重，乏力懒动，间有恶心欲吐之感，舌苔多见厚腻，脉象多为弦滑。治疗予以豁痰祛浊降脂，常用药有荷叶、泽泻、猪苓、茯苓等。

痰火型患者平素多为肝阳偏旺之体质，火炼津浓，膏助热生而呈现一派痰火内盛之象，性偏急躁，常易恚怒，自感头胀跳痛，梦多寐少，口苦心烦，胸闷便干，甚则面红目赤，焦虑不安，舌苔多为黄腻或是灰黄而厚，脉象弦劲而滑。治以清肝泄火利湿，常用药有黄芩、栀子、龙胆草、菊花、钩藤等。

虚证，则有阳虚、阴虚二型。阳虚型患者中多见脾虚，临床可见头昏神疲、肢软无力、纳运不健、脘腹作胀、大便溏薄、苔薄脉濡等一派脾阳虚弱的症状，外形不肥反瘦，面色少华。治疗上予温阳化浊以健脾助运，以四君子汤或七味白术散为主方加减。脾阳虚弱，日久及肾者，常面色淡白，头昏力乏，精神蒌靡，形寒怯冷，纳减便溏，腰膝酸软，面浮肢肿，舌质淡白，根有腻苔，舌边齿痕，脉来沉弱或沉涩。脾病及肾，宜用济生肾气丸合保元煎加减。

阴虚患者所占比例不大，其形体多干瘦，呈现一派阴津不足之象，症见头晕耳鸣，口干腰酸，少寐健忘，舌红脉细，阴虚患者多见为肝肾阴虚型，少数有阴虚内热的表现。另外有部分患者由于肝肾阴虚、肝阴不足、肝阳偏亢而出现阴虚阳亢、上盛下虚现象。治疗宜滋养肝肾之阴，常用药物有黑芝麻、何首乌、猪胆、葛根、山楂、红花等。

3．2重视调肝活血刘老在治疗脂肪肝时，除基本把握患者之标本虚实、注重脾胃之健运外，亦重视调理肝之体用。肝主疏泄，物质代谢、激素分泌等生理机能与其关系密切。在论治脂肪肝时，刘老多辨证施以疏肝、抑肝、清肝、养肝等药物。

其中疏肝多用辛味药，如柴胡、香附、郁金、青皮、佛手、绿梅花等;抑肝多用石斛、菊花、白薇、天麻、钩藤等;清肝常用黄芩、栀子、牡丹皮、钩藤、竹叶、龙胆草等。养肝之法常配用滋肾或培土之品，滋养肝肾时，常用地黄、白芍、山茱萸、枸杞子、玉竹、桑椹、女贞子、沙苑子等;培土荣木时则用黄芪、党参、山药、芡实、莲子、小麦、大枣、甘草等;肝血不足当补养肝血，药用当归、白芍、地黄、阿胶、丹参、何首乌等。疏、抑、清、养肝四法，既可单用，亦可兼用，辨证施治。

脂肪肝为浊脂与气血相互搏结于肝所致，多存在痰浊阻滞血脉运行、瘀血内生、痰瘀交阻、肝脉失调的病机变化，故刘老治疗脂肪肝时，常配伍运用一些活血通络药物，如紫丹参、生山楂、泽兰、木瓜等，以开瘀滞、畅血脉、行痰浊。

3．3常用药物组合

3．3．1瓜蒌、半夏、薤白脂肪肝形成发展过程中，痰浊是重要致病因素，患者血液黏稠度增加，脉络壅滞不畅，或形成动脉粥样硬化，可导致胸痹等疾病的发生，临床常表现为胸闷不适、心悸。刘老临证常予瓜蒌、半夏、薤白豁痰泄浊，使痰浊得除，心脉得畅，从而改善症状。有研究表明，瓜蒌、薤白可降血脂，瓜蒌扩冠，薤白抗动脉粥样硬化［5-7］。

3．3．2荷叶、泽泻脂肪肝为浊脂内盛，蕴结于肝所致，荷叶可升清阳降浊痰，泽泻利水渗湿，二者可利湿化浊降脂。现代药理研究表明，荷叶可调血脂，抑制脂肪肝［8］，而泽泻提取物有明显的降脂作用［9］。

3．3．3青皮、陈皮、娑罗子、玫瑰花此四药均归肝经，疏肝理气效佳，适用于情志不畅、胁肋胀满不适等气滞表现明显者。而气滞表现不明显者，亦可用以调理肝之疏泄。

3．3．4田基黄、垂盆草对于脂肪肝引起肝功能异常的患者，刘老认为其存在湿热内盛这一病机变化。田基黄及垂盆草均具有清肝泄热的作用，现代医学研究表明二者均具有保肝、降低血清中丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶的作用［10-11］。

3．3．5紫丹参、生山楂、木瓜在一定程度上，脂肪肝患者多存在痰瘀交阻、肝脉失调的病机变化。刘老在治疗脂肪肝时，常配伍活血和络的药物，如紫丹参、生山楂、木瓜等。

除上述药对外，痰火证患者予以黄连、竹茹清热化浊;脾虚痰浊盛者予以太子参、苍白术、薏苡仁健脾化痰;少数阴虚型患者予以枸杞子、熟地黄、何首乌、桑寄生、黑芝麻等养阴濡络。

4病案举隅

钱某，男，49岁。初诊日期:2012年12月2日。患者近年常感胸闷，急躁时易作，伴周身困重感;喜寐，纳少，无胃脘不适;大便时溏，疲劳后易作;小便解而不畅;夜寐安，足趾红肿;舌红、苔厚腻微黄，脉弦。体质量指数:32．82kg/m2;辅助检查:总胆固醇7．09mmol/L，三酰甘油3．16mmol/L，低密度脂蛋白5．21mmol/L，尿酸704．00μmol/L，空腹血糖7．69mmol/L，γ-谷氨酰转肽酶224．00U/L。腹部B超示:脂肪肝。

诊断:脂肪肝;辨证:湿热瘀滞;治法:清热化痰，利湿泄浊;方以黄连温胆汤合四苓汤加减。

处方:川黄连5g，枳实6g，竹茹10g，陈皮10g，法半夏10g，炒苍术10g，炒白术10g，猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，车前草10g，生山楂10g，紫丹参15g，炒薏苡仁12g，郁金10g。嘱患者饮食忌肥甘厚腻，适当锻炼身体。

二诊(2013年3月1日):胸闷减而未尽，苔厚腻得化，仍感身体困重，嗜睡，体质量仍超标;脉弦。复查血脂水平较前下降。治用祛湿和胃、调畅气血。处方:苏梗10g，陈皮10g，法半夏10g，枳壳10g，竹茹10g，菖蒲10g，郁金10g，丹参10g，生山楂6g，焦山楂6g，薏苡仁12g，茯苓12g，荷叶10g。复诊(4月7日):胸闷不显，身体困重感较前改善。体质量指数:27kg/m2。血脂水平已基本恢复正常。复查B超示轻度脂肪肝。继续服药，以巩固疗效。参考文献:

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作者：徐春霞杨勤