非酒精性脂肪性肝病中医证治探讨

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD)是包括一系列脂肪在肝脏堆积产生的弥漫性肝细胞大泡性脂肪性变为主要病变的临床病理综合征，是一种“遗传-环境-代谢-应激”相关性疾病。西医学对NAFLD缺乏特异性治疗手段，主要采取调整饮食、增加运动，配合降脂、保肝、抗氧化等进行治疗。中医药在治疗NAFLD上具有一定优势。

1NAFLD与肝的虚实

邪之所凑，其气必虚。对于NAFLD发病中的正虚，中医界普遍责之于脾虚，认为脾虚不运是NAFLD发病的基本病机，贯穿NAFLD的整个病程。脾主运化，饮食物进入人体后，依靠脾的运化，方能转化为人体所需的精微物质，其中即有脂肪。脂肪在人体内的输布代谢，也依赖于脾的运化。若脾虚失权，运化无力，则脂肪不能得到正常的输布代谢，堆积于肝脏，反化为邪气，最终导致NAFLD的形成。笔者认为，NAFLD的发病，除了关注“脾”之外，还应关注“肝”。

1.1脂肪堆积导致肝气郁滞

对于肝在NAFLD发病中的作用，中医界普遍认可的是肝气郁滞。例如《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见》［1］和《非酒精性脂肪性肝病中西医结合诊疗共识意见》［2］(以下简称“共识”)对NAFLD的辨证分型，与肝相关的有肝郁脾虚型和肝郁气滞型2个证型。

与肝郁气滞相关的临床症状可以分为2类:肝区不适，两胁胀满、胀痛，或走窜作痛，每因烦恼郁怒诱发;抑郁烦闷、喜叹息、月经不调、乳房胀痛。“肝区不适”等症状，表明病变部位在肝脏;胀满走窜是气滞的特征;而每因烦恼郁怒诱发则说明其与情志失调有关。抑郁烦闷等症状进一步说明肝郁气滞与情志失调之间的关系。因此，“共识”明确指出情志失调是NAFLD的原因之一。从临床实际看，情志失调确实是肝气郁滞的主要原因。印会河［3］在论述肝硬化的治疗时曾指出，除了气滞血瘀之外，瘀血也可导致气滞。NAFLD发病中的肝郁气滞，未必全部由情志失调导致，也有可能是因为脂肪在肝脏的过度堆积，致使肝气失于疏泄，从而出现肝区不适、胁肋胀满等表现。而且，从西医学来看，NAFLD的危险因素主要有:高血脂、高胆固醇、2型糖尿病、肥胖、家族史阳性、肠道菌群紊乱等［4］，并不包括情志因素。

情志因素并不是导致NAFLD患者出现肝郁气滞的唯一原因，更具普遍性的是脂肪在肝脏的过度堆积导致的肝气郁滞。

1.2肝虚不疏致脂肪堆积

肝气郁滞属于实证。虽然依据中医理论，肝气郁滞往往伴有肝血虚或肝阴不足，“共识”推荐的治疗方剂，逍遥散和柴胡疏肝散中也有养肝血的当归、白芍，但处于次要地位。中医理论中有木能疏土之说，即肝的疏泄功能，可促进脾的运化。若肝气郁滞，失于疏泄，则会影响脾的运化。前述“共识”的认识即是基于此。对于木能疏土，前人尚有另一种观点，如唐容川曾解释道:“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝之清阳不升，则不能疏泄水保，渗泻中满之证，在所难免，即肝虚不疏，也会影响脾的运化［5］。张锡纯例举临床病案对此进行了说明，“曾治有饮食不能消化，服健脾煖胃之药百剂不效，诊其左关太弱，知系肝阳不振，投以黄芪一两，桂枝尖三节，数剂而愈”［6］。游离脂肪酸进入肝脏，由肝脏合成为肝糖原，这是正常的脂肪代谢过程。发生NAFLD时，肝细胞受损，合成肝糖原的能力下降，致使脂肪大量堆积在肝脏。显然，肝脏对脂肪的代谢能力下降是NAFLD发病的重要环节。

中西医学对脏腑的认识并非一一对应，中医学的“肝”与西医学的“肝脏”有所不同。一般而言，中医学认为，肝主要是与情志和血有关;脾胃为后天之本，主饮食物的摄入、消化和输布，所有与精微物质输布相关的病变，都可责之于脾气虚，作为精微物质的一种，脂肪也不例外。所以，肝脏对脂肪代谢能力的下降，似乎应归属于中医学的脾虚。

《中医基础理论》在论述对胆的认识时，经常例举胆汁在食物消化中的作用，指出胆汁为肝之余气所化，并以此用为木能疏土的注脚［7］，而75%的胆汁是由肝细胞生成的。显然，中医理论并未将肝在食物消化吸收中的作用全部归之于脾。近年来，有学者就中医学对肝认识的形成过程进行了历史考察，结果表明，现在中医学对肝的认识，是中医界以古人的认识为基础，借鉴西医学的相关认识形成的，既包括中医学的“肝”，也包括西医学的“肝脏”［8］。NAFLD发病中，肝脏对脂肪代谢能力的下降，不一定非要归之于脾虚，完全可以责之于肝虚。目前，已有学者认为，例如慢性乙型肝炎［9］、酒精性脂肪肝［10］等慢性肝脏疾患的肝脏损伤属于肝气虚。关于肝的虚证，秦伯未曾有“肝虚证有属于血亏而体不充的，也有属于气衰而用不强的”的观点［11］。目前，属于肝体不充的肝血虚、肝阴虚已为中医界普遍认可，而气衰用不强的肝气虚、肝阳虚仅是部分学者的观点，尚未得中医界的普遍认可，但从中医理论及临床实践来看，肝气虚、肝阳虚确实存在［12］。考虑到NAFLD发病中，肝脏损伤是其重要环节，因此笔者认为，NAFLD发病中的正虚不局限于脾虚，还与肝虚有关，即NAFLD的发病应责之于肝脾两虚。血虚、阴虚多见于疾病的中晚期，而气虚则多见于疾病的早期。因此，对于早期NAFLD患者来说，应注意以肝脾气虚来进行治疗。

2NAFLD非仅以痰、瘀、湿热为患

2.1非痰

NAFLD以脂肪在肝脏的异常堆积为特征，是NAFLD患者的共性，也是其特异性的临床表现。由于认知方法的差异，古人难以认识到脂肪在肝脏的堆积，但认识到了脂肪堆积所致的肥胖，并提出肥胖属痰湿为患。例如《素问·通评虚实论》中即有“肥贵人，则高梁之疾也”，《丹溪心法》中也有“肥人多是痰饮”的观点。同样是脂肪堆积致病，所以，中医学认为异常堆积于肝脏的脂肪属于痰，NAFLD属痰邪为患，应从痰论治。虽然有古人的认识作基础，而且临床上治痰方药对于NAFLD也确有治疗作用，但并不能因此认为NAFLD属于痰邪为患。

其一，痰是人体内体液代谢异常，停聚而成的病理产物。体液和脂肪是人体内不同的物质，其作用也不相同。因此，由体液病变衍生而来的痰与脂肪在肝脏堆积病变是不同的。其二，痰是个病理概念，不存在生理意义上的痰，而脂肪则不同。脂肪是人体的正常组织，只有当脂肪在肝脏过度堆积是才会对机体产生致病作用。其三，部分治痰方药是通过健脾来发挥作用的，而健脾有助于脂肪的输布代谢，从而对NAFLD起到治疗作用。

2.2非瘀

20世纪90年代，中医界在痰邪为患的基础上，进一步指出NAFLD与痰瘀有关。当时，痰瘀只是NAFLD的1个辨证分型，名为痰瘀互结。21世纪以来，有学者认为，异常堆积在肝脏的脂肪属于痰瘀，将痰瘀视为NAFLD发病的关键病因，以此指导临床治疗，并开展了一系列的实验研究［13-14］。从痰演变为痰瘀，主要基于古代文献中有关“肝癖”“肝积”的记载，研究表明活血化瘀药具有降脂作用。

中医界普遍认为，NAFLD相当于中医古籍文献中记载的“胁痛”“肝癖”“肝积”等病。关于胁痛、肝癖、肝积，古籍文献中有“胁痛者……或痰积流注于血，与血相搏”“痰挟瘀血，遂成窠囊”等记载，这为痰瘀理论的提出提供了古籍文献的支持。

活血化瘀药具有降脂作用，源于对高血脂与心脑血管疾病的研究。20世纪90年代前，NAFLD的发病率比较低，研究者对其并无太多关注。研究者关注较多的是心脑血管疾病，与之密切相关的高血脂和活血化瘀是研究热点。随着研究的展开，陆续发现一些具有活血化瘀作用的中药可以降血脂。20世纪90年代后，NAFLD的发病率逐渐增高，相关研究渐次增多，有关高血脂的研究结果被借鉴到NAFLD的研究中。治痰可以化瘀，化瘀可以治痰，此为痰瘀理论的提出提供了临床实践和实验研究的基础。

NAFLD诊断的金标准是肝脏组织的病理改变，这在古代是无法实现的，因此难以明确判断中医古籍文献中所记载的“肝癖”“肝积”等病是否与NAFLD相关。流行病学研究表明，NAFLD的发病率在20世纪90年代以后才有了明显的上升，而且从自然史来看，NAFLD的发病与饮食结构的变化有着明确的相关性。考虑到古代与现在经济状况、饮食结构的差异，NAFLD在古代的发病率应当很低。因此，胁痛、肝癖、肝积等疾病与NAFLD相关的可能性不大，其记载对如何认识及治疗NAFLD的借鉴意义便十分有限，也就难以据此推论NAFLD中异常堆积在肝脏的脂肪属于痰瘀。此外，古人对痰、瘀的认识主要基于四诊信息的获取与分析，大约有1/4的轻度NAFLD患者没有明显的临床表现，因此无法作出痰、瘀的诊断。古代文献记载，肝脏疾患属于瘀血者，大多已属于肝硬化的阶段，而且在古代导致肝硬化最常见的原因是寄生虫。因此，古籍文献中有关“胁痛”“肝癖”“肝积”的记载，对认识和治疗NAFLD的借鉴意义十分有限，难以作为痰瘀理论的基础。

不论是临床实践，还是实验研究，都表明活血化瘀药具有降脂作用。但是，活血化瘀药是从整体层面对血产生干预，而不是只作用于血中的脂类物质。也就是说，活血化瘀的降脂作用是血整体发生变化后的局部表现，而非特异性表现。那么，依据活血化瘀药具有降脂作用认为NAFLD中异常堆积在肝脏的脂肪属于痰瘀，其基础并没有想象中的坚实。正如研究者所提出的，“对这一课题的研究目前仍主要以高脂血症与动脉粥样硬化为对象”［15］，尚缺乏足够充分的研究。

2.3非湿热

在有关中医药治疗NAFLD的文献报道中，类似“脾虚生痰生湿，痰湿郁久化热，痰湿热蕴结，阻滞气血，终成痰湿瘀热互结”表述屡见不鲜，不论辨证用药，还是辨病用药，也多有大黄、茵陈、栀子之类具有清热利湿作用的药物。2个“共识”中NAFLD的辨证分型都有湿热蕴结型，其临床症状为:右胁肋胀痛，口黏腻，口干苦，胸脘痞满，周身困重，食少纳呆，大便黏腻不爽，身目发黄，小便色黄，舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。上述临床症状中，除胁肋胀痛、身目发黄为肝脏病变的特有症状外，其余症状是湿热为患的常见表现，并不局限于NAFLD，可见于多种疾病，尤其是胃肠道疾病。NAFLD患者表现出来的湿热是因NAFLD所致，还是兼患慢性胃肠道疾患所致，难以确定。

研究表明，肠道微生态变化在NAFLD的发病中起着重要作用，但肠道菌群紊乱、肠黏膜通透性改变以及肠源性内毒素血症究竟在NAFLD的发病中起何作用，尚无定论。也就是说，肠道微生态变化只是NAFLD发生发展的影响因素之一，并不是NAFLD发病的根本机制。所以，NAFLD的西医诊疗指南明确除外了病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病，但不包括肠道微生态变化。肠道微生态变化的临床表现较多，常见腹胀、腹泻、矢气多、便秘、大便黏腻不爽等，尤其是大便黏腻不爽是临床很常见的症状。除了肠道微生态变化之外，NAFLD患者还可兼患其他慢性胃肠道疾病。从临床实践来看，湿热是所有慢性胃肠道疾患最常见的证候之一。那么，NAFLD患者的湿热是因NAFLD所致，还是兼患的慢性胃肠道疾患所致，难以确定。3NAFLD系脂浊为患约有1/4的NAFLD患者缺少明显的临床症状，基于四诊分析的思路难以正确认识NAFLD的病因。脂肪在肝脏的异常堆积，是NAFLD的特异性体征，也是可供借鉴的切入点。

人体内有各种不同的物质，其生理作用有异，病理改变也各不相同。作为人体正常物质的脂肪，其发生病变时也应与其他物质有所不同，具有其特异性。

肝脾两虚，人体内的脂肪得不到正常的输布代谢，在肝脏异常堆积，化为脂浊，导致NAFLD的发生［16］;脂浊积于肝脏，致肝气不疏，气血不畅，久则化热生瘀，致使病情进一步演进，发展为非酒精性脂肪性肝炎，最终演变为肝硬化，乃至肝癌。因为脂浊致病缠绵，其致病能力较强，又可称之为浊毒［17］。

4小结

NAFLD缺乏特异性的临床表现，辨证需要另辟他径，即借助西医学的相关认识来重新建构中医学对NAFLD的认识。肝脏对脂肪代谢能力的下降，是NAFLD发病的重要环节。因此，肝气虚在NAFLD发病的早期具有重要意义。NAFLD的发病应责之于肝脾两虚，而不应局限于脾虚。作为致病因素，认为异常堆积在肝脏的脂肪属于脂浊，NAFLD属脂浊为患。脂浊属于脂肪的病变，瘀属于血液的病变，痰属于体液的病变3种不同的致病因素，对应脂肪、血液、体液，3种不同的物质。因此，NAFLD属脂浊为患，立论优于从痰或瘀立论。

参考文献

［1］中华中医药学会脾胃病分会．非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见［J］．北京中医药，2011，30(2):83-86．
［2］中国中西医结合学会消化系统知病专业委员会．非酒精性脂肪性肝病中西医结合诊疗共识意见［J］．中国中西医结合杂志，2011，31(2):155-158．
［3］印会河．中医内科新论［M］．太原:山西人民出版社，1983:155．

作者：陈润花谢春娥裴桂芳张厂胡立明李军祥