集脏腑风湿病临证之精粹

临床有一类疾病，缠绵难愈，每遇外感而加重，比如慢性阻塞性肺疾病、风湿性心脏病、慢性肾小球肾炎等。然而，由于十几年，甚至几十年的漫长病程，许多医生完全忘记了外感和此类疾病的原始关联。患者得了感冒就治感冒，合并感染就抗感染，完全没有意识到此时的外感是疾病加重的诱因，发作期乃是透邪的最佳时期，更谈不上能够辨识此类疾病就是“脏腑风湿病”。其他如硬皮病、皮肌炎/多发性肌炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、ANCA相关性小血管炎、过敏性紫癜、白塞氏病、银屑病、格林巴利综合征、脱髓鞘病、萎缩性脊髓侧索硬化症、胶质瘤、哮喘、自身免疫性肝炎以及溃疡性结肠炎、子宫内膜异位症等疑难复杂性疾病，也都有类似的状况：只顾当前，忘记出发。有趣的是，上述许多疑难病，西医将其归类为风湿病，中医叫作“痹证”，异曲同工。

中医治疗这类疾病，其优势在于改善环境，抓住这些疾病的共同源头——风寒湿。今天，我们重温《素问·痹论》，仍然会感受其伟大与震撼。这篇文章指出以下几个关键点：一是痹证的病因是风寒湿邪。“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，“不与风寒湿气合，故不为痹”。二是脏腑痹的病因是反复感受风寒湿之邪气。“内舍五脏六腑，何气使然……所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”。三是各脏腑痹，有其独特的证候特征。“凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满、喘而呕。心痹者，脉不通，烦而心下鼓，暴上气而喘……肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”四是饮食伤及肠胃，内生寒湿，是为腑痹形成之本。“饮食自倍，肠胃乃伤……其客于六腑者，何也……此亦其饮食居处，为其病本也。六腑亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其腑也。”五是指出调和荣卫是防治痹证的重要法则。“荣卫之气，亦令人痹乎……逆其气则病，从其气则愈。”六是脏腑痹的表现形式多样，除寒痹、湿痹外，也可表现为热痹、燥痹。“痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿……其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”这里的“阳气少，阴气多”是指寒性体质，而“阳气多，阴气少”是指热性体质。换言之，热痹之因与寒痹之因相同，都是感受风寒湿邪，但是发为热痹还是发为寒痹则取决于体质。热性体质（阳），感受风寒湿邪（阴），“阳遭阴”，则发为热痹。由是观之，《素问·痹论》，堪称痹证的奠基之作，也是对伏邪理论的经典论述。

脏腑风湿是指风寒湿邪直中脏腑或五体，留而不去，邪伏于脏腑而成的痼疾，每遇外感引动伏邪，则病情加重的一类疾病。外感六淫皆可为伏邪。诚如刘恒瑞《伏邪新书》所云：“伏邪有伏燥，有伏寒，有伏风，有伏湿，有伏暑，有伏热。”但自《内经》以降，特别是明清，暑燥火之类的伏邪理论（伏气温病学说）得到了长足发展，而风寒湿之类的伏邪理论反隐而不现，此《脏腑风湿论》之所由来也。

脏腑风湿病的治法有以下特点：第一，外邪伏留，盘踞脏腑，反复发作，发作一次，病加一层，越久越虚。复感为透邪之机，可运用疏风、散热、透表、启玄、清络、散瘀、温阳、散寒、通经、润燥、补中、升阳、除湿、化痰、宣肺、布津等方法，适时透邪为要。第二，伏邪常与痰浊瘀毒交错混杂，而成顽疾。久病入络，可成积、成瘤、成癌，故需积极治络。第三，风寒湿三邪，寒最紧要，湿最缠绵。内湿与外湿狼狈为奸，则病益坚固。内湿源于脾，故调理脾胃，散寒除湿，实为治疗脏腑风湿病之第一大法，无湿则风不驻、寒易散矣。第四，发作期坚壁清野，缓解期扶正培本，以待战机。第五，始终要顾护阳气。脏腑风湿与伏气温病“伤阴贯穿始终”的主线恰好相反，其以伤阳为主线。发作一次，伤阳一次，最终走向阳气的衰败。

余早年读硕，1982年跟师于李济仁先生。先生擅治疑难杂症，尤擅痹证，其在风湿免疫性疾病诊治中的“痹痿通看，体脏互观”思想，是对《黄帝内经》理论的继承和重大发展，对复杂疑难的痹病、痿病治疗提供了新的思路，产生了深远影响。于是我的硕士论文，就选择了痹证方向，经过3年多的研究，我发表了“《内经》五体痹证探讨”的硕士论文（该文作为痹证研究的重要文献被《百年中医史》引用），并结合李老的临证经验，出版了和李老合著的《痹证通论》。36年匆匆而过，随着临床积累，我对脏腑风湿病体会尤深。此书出版，或可填补脏腑风湿理论和实践的不足。在此，我要感谢我的硕士、博士导师，两位首届国医大师李济仁、周仲瑛先生对我的精心培养，感谢杨映映、黄飞剑、沈仕伟、宋珏娴、顾勤、宋庆桥、王蕾、李深、张寅、刘新敏、吴皓、周毅德、宋坪、焦娟、刘文科、何丽莎等大夫为书稿编写所付出的艰苦努力，感谢我的学生张海宇、魏秀秀、吴浩然、刘彦汶、林轶群、丁齐又、王新苗、郑冬雪、张莉莉、刘晟、王若伊、苟筱雯等团队成员所做出的卓越工作，感谢上海科学技术出版社编辑施蓉在书籍出版过程中给予的精心指导。

最后，仅以此书献给我的母亲：一位抗美援朝的老兵，一位对我影响至深、心中充满大爱、对患者关怀备至的医生，一位八九岁患风湿性心脏病、最终因此病而仙逝的患者。（仝小林）