顾庆华从肺胃论治胆汁反流相关性疾病经验

胆汁反流相关性疾病临床以胃脘灼热感，胸骨后不适，胸闷胸痛，嗳气反酸，恶心呕吐，咳嗽等为主要表现。中医本无“胆汁反流性胃炎”“胃食管反流病”等病名，但参照其相关症状，当属祖国医学之“胃痛”“胸痹”“吞酸”“咳嗽”“嘈杂”等范畴。一般认为其病在脾胃与肝胆关系密切，病机多为肝胃不和、肝胃气滞，治疗常以疏肝利胆、降逆和胃为主。此法针对大部分患者均有效果，但临床常有患者伴有胸闷胸痛，咳嗽等胃外症状，单纯使用此法效果不佳。导师顾庆华教授，师从全国名老中医、孟河传人邵荣世先生，长期从事脾胃病临床及科研工作，临床经验丰富，尤善运用中医药理论治疗胃肠道疾病。其在临床研究中对于兼有胸闷胸痛，咳嗽等胃外症状的胆汁反流相关性疾病从肺胃论治，采用开肺、肃肺等方法治疗可获得较好的疗效。笔者有幸随师临证，深感其用药独到，兹将侍诊所得之经验加以概括，总结如下，以飨同道。

1理论基础

《素问·禁刺论》:“肝生于左，肺藏于右”［1］，指出肝的升发之气从左升，肺的肃降之气从右降，故《临证指南医案》中指出:“肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。”《素问·五运行大论》云:“上者右行，下者左行，左右周天，余而复会也。”［2］由此可见，肝肺在调畅气机方面相互为用，息息相关。其中肝的升发还包括胆在机体气机升降活动中的调节作用。因为“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升则余脏从之。”肝为乙木属阴，胆为甲木属阳，肝与胆有经脉相联，胆附于肝，互为表里。胆之所以与全身脏腑的气机升降有着特殊的关系，主要是通过它与肝的密切配合，促进了人体各部气机的疏通调畅。肺胃解剖位置一膈相邻，肺位膈上，胃居膈下，且经络相连。《灵枢·经脉》云:“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”［3］，《素问·平人气象论篇》云:“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺”［4］，《灵枢·营卫生会》云:“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其津微，上注于肺脉……”［5］，此说明手太阴肺经起于中焦，而胃络于肺，水谷饮食入胃之后，其精微之气通过中焦散发上注于肺。肺胃相循气血以生。又手太阴肺经为十二经脉之始，足阳明胃经为十二经脉之长，阳明的盛衰直接影响肺经乃至十二经气血的盛衰。由此可见，肺胃不仅在解剖位置上密切相关，而且通过经络相互关联。这种经络上的直接相通为两脏在生理上的配合、病理上的相互影响奠定了基础。

2病因病机

2.1肝胆失疏、胃失和降为发病之本胆汁反流性胃炎系由于幽门功能不全，胃窦、十二指肠协调运动障碍，胃排空延迟或胆囊收缩功能失调导致含过量胆汁的十二指肠液反流入胃［6］;可按器质性、功能性、精神性病因进行分类;如胃内基础疾病、胆道疾病;也有部分患者情绪易波动，或长期处于紧张状态进行高强度的脑力劳动，内镜下仅表现幽门口开合欠佳，但肠道逆蠕动明显，引起胆汁的反流。现代中医认为胆汁反流性胃炎在脾胃与肝胆气机的失调关系密切，肝疏泄失常，侮脾乘胃，胆附于肝，司相火，肝气逆动，引动相火，胆挟肝势，胆汁藏泄失度，泄溢于胃腑。所以《血证论》指出:“且胆中相火，如不亢烈，则为清阳之木气，上升于胃，胃土得其疏达，故水谷化;亢烈则清阳遏郁，脾胃不和［7］”。而饮食的不慎，过饱过饥，过寒过热，或恣食肥甘厚味，常导致脾胃运化失常。如《素问·痹论》指出:“饮食自倍，肠胃乃伤”。胃为五脏六腑之海，水谷皆入于胃，受水谷寒热侵扰，易导致胃气上逆。胃以通降为顺，胃气降则六腑乃能降，胃气和则能食而化，气血以生，五脏六腑皆禀气于胃，胆归属六腑之一，与胃毗邻，体类相通，胃不通降则胆气上溢。因而肝胆失疏、胃失和降为发病之本。

2.2肺失宣肃、阳郁气滞为病机之重根据肝升肺降的理论，肝胆失疏进一步影响肺之肃降，胃之和降。肺主气，其肃降为胃之通降的基础，若肺气失于宣降，则可影响胃气和降，升降失司、清浊相干而出现肺胃气逆之候，如胃气不降、浊阴不降而致反酸嗳气、呕恶痞满，肺气不宣、清阳不升而致气窒胸闷、咳嗽气促。胃属土，肺属金，胃为生化之源，肺主宣发肃降，肺所主之气有赖于胃所腐熟水谷，若胃能和降不上逆，则肺气可通调肃降水津，若胃失和降上逆犯肺，则肺输布无权，水湿停滞中焦而为痰饮，又可上逆壅肺而为咳变。故《素问·咳论》云:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”［8］。《灵枢·本脏》言:“……肺大则多饮，善病胸痹喉痹逆气”。肺为相傅之官，主气，宗气积于胸中，贯心脉，行呼吸若肺主气功能失司，胸中宗气被郁，宣降失职，气机闭塞，脉络瘀阻，则喘息不得平卧，心慌气短，胸部憋闷疼痛，甚则彻及背部，另一方面，肺失肃降，津液不布，可凝而为痰，痰浊中阻，肺病及心，肺主志为忧，情怀悒郁，五志热蒸，导致痰聚阻气，脘中窄隘不舒，胀及背部，上焦清阳欲结，则胸闷不舒。胆汁反流性胃炎是指各种原因所致过多含有胆汁的十二指肠内容物反流入胃，引起胃黏膜炎症，而反流物如:胃酸、胃蛋白酶及胆汁酸等直接攻击食管黏膜，则可引起胸骨后的疼痛不适［9］，其引起的胸痛常位于胸骨后、剑突下，严重者可放射到背、颈、肩等，类似冠心病心绞痛而容易造成误诊［10－12］。有研究显示，胃酸刺激迷走神经，经内脏－迷走神经反射性引起冠状动脉痉挛，使心肌缺氧缺血，心电图上可出现一过性ST－T改变或心律失常，同时心肌细胞的无氧代谢产物使食管下段括约肌松弛，造成反流加重［13－14］。所以肺失宣肃、阳郁气滞为病机之重。

2.3寒饮、痰热、瘀血为主要病理因素《素问·经脉别论篇》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”［15］，脾胃与肺共同参与水液代谢。脾主运化水液之作用，有赖于肺气宣发和肃降功能的协调;肺之通调之职，亦尤需脾气运化之力，才能正常。《医宗必读·痰饮》提出:“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，若肝胆失疏、胃失和降，脾胃功能失常不能运化水湿，水湿聚而生痰。痰又有寒热之分，痰饮蕴结，影响肺之宣肃导致阳郁气滞，气机久郁，血循不畅，脉络瘀阻。因而寒饮、痰热、瘀血为主要病理因素。

3治法方药

3.1脏腑论治，重视肝胆脾胃肝胆失疏、胃失和降，以疏肝利胆和胃为常法。《临证指南医案·肝风》指出:“肝体阴而用阳。”肝阴、肝血制约肝气横逆，所以肝失所养，为肝疏泄失常之根本，肝失疏泄则侮脾乘胃，胃因肝逆而通降失司，胆汁藏泄失度，泄溢于胃腑，所以疏肝利胆时还应注重涵养肝气，疏肝利胆和胃，方选大柴胡汤化裁，常用性甘而微温当归，性苦微寒丹参，调营和血法以恢复肝胃之体用，制约肝横逆之性。

3.2肺胃同治，降胃还当肃肺临床伴有咳嗽症状者，顾师注重肺胃同治，提出降胃还当肃肺，《素问·咳论篇》曰:“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺。”［16］说明咳嗽与肺与胃密切相关。陈修园在《医学三经》指出:“《内经》虽分五脏诸咳，而所尤重者，在‘聚于胃，关于肺’六字。”更强调了咳嗽不离肺胃的观点，在疏肝利胆的基础上重视气机升降，尤其肺胃之间的平衡，所以《素问·六微旨大论》亦曰:“非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”人身精气的升降运动，赖脾胃居于其中以为枢纽。降肺肃肺常配伍代赭石、旋覆花、紫菀、桑白皮等。

3.3胸阳不展，宽胸开肺和络临床伴有胸骨后痹阻，疼痛，有时牵及后背，顾师参合《金匮要略》:“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。提出宽胸开肺和络法，常使用薤白、瓜蒌开肺。《灵枢·五味》提出:心病宜食薤;《本草衍义补遗》认为瓜蒌:“胸有痰者，以肺受逼，失降下之令。今得甘缓润下之助，则痰自降”。因肺主气，辅助心脉以行血，以桂枝、赤芍燮理阴阳、调气和血。

3.4散寒、化瘀、活血贯穿始终胃病的特点是易为寒、湿、热、痰、瘀等浊邪阻滞，宏观辨证基础上结合微观辨证，若舌有瘀紫，内镜下胃黏膜表现为出血点或陈旧性出血、糜烂等特点，当散瘀通络，可加煅花蕊石、仙鹤草、莪术三味;若以恶呕清晰痰涎，寒象较甚者宜温中散寒常以灶心土、干姜配伍桂心;偏于湿者以砂仁、白豆蔻、佩兰、薏苡仁等清灵流动之品，使中焦气机流畅，则湿邪自去;偏于热者可用左金丸、牡丹皮、竹茹、蒲公英，清热而不伤中;祛痰则用半夏、陈皮、藤梨根、浙贝母。

4病案举例

案1胡某，男，40岁。呃逆伴咳嗽反复发作两年。严重时发作三天三夜，进食后及夜间咳嗽加重，伴反酸，胃脘痞闷，食后胃脘不适，口干口苦，胃镜检查诊为:胆汁反流性胃炎。服用“奥美拉唑、莫沙必利”等药物症状有所改善，但仍反复出现，舌质淡，苔薄白腻，脉弦滑。肝胆失疏，肺胃失和。治拟疏和肝胃，肃肺降逆。药用:柴胡10g，芍药10g，炒枳壳6g，制香附10g，代赭石(先煎)30g，旋覆花(先煎)10g，紫菀10g，桑白皮10g，姜半夏10g，陈皮5g，苏梗10g，厚朴6g，白芍10g，佛手6g，煨木香10g，甘草3g，水煎服，7剂。二诊:服药后呃逆咳嗽停止近两周，近日饮食不规律，咳嗽、烧心又作，便秘，舌质淡，苔薄白腻，脉弦滑。原方加制军10g，7剂。三诊:呃逆、咳嗽、烧心等症基本缓解，舌质淡红，苔薄白，脉小弦。效不更方，继用前方15剂后诸症悉平，复查胃镜示:浅表性胃炎。

按本案患者呃逆、咳嗽，胃镜诊断为胆汁反流性胃炎，四诊合参，当属肝胆失疏，肺胃失和之证。治拟疏和肝胃，和肃肺降逆。疏肝利胆以大柴胡汤化裁，以旋覆花配伍代赭石、紫菀配伍桑白皮肃肺降逆，其中旋覆花具有降气化痰，降逆止呕之功，其善于下气消痰行水，既降肺气又降胃气。代赭石质重性降，为重镇降逆要药，尤善降上逆之胃气而具止呕、止呃、止噫之效。

正如《医学衷中参西录》谓:“治吐衄之证，当以降胃为主，而降胃之药，实以赭石力最效。”全方以疏和肝胆为主治疗主症，肃肺降逆兼顾兼症，治疗过程中。主次分明，故终至病愈。

案2陆某，男，62岁。胃痛反复发作16年，烟龄约40年，近1年来，胸闷胸痛，牵及后背，伴烧心反酸，胃脘嘈杂，不能安卧，大便数日一解。1个月前冠脉CT、胸部CT均未见明显异常，经胃镜诊断为:胆汁反流性胃炎、食道炎。诊其舌脉:舌质淡红，苔黄腻，脉弦数。此属肝失疏泄，胸中之气壅塞不通，肺胃相灌输，胃为浊阻，肺气不降，拟疏达肝气，宽胸开肺和络。药用:炒柴胡10g，芍药10g，炒枳实10g，制香附10g，全瓜蒌15g，薤白15g，法半夏10g，川桂枝10g，桔梗6g，陈皮5g，生白芍15g，厚朴10g，炒白术10g紫菀10g，仙鹤草30g，郁金10g，蒲公英20g，甘草3g，水煎服，7剂。二诊:服药后胸闷胸痛有明显改善，间有胃脘嘈杂，时有胃脘疼痛牵及右侧，舌质淡，苔薄腻，脉弦数。原方加乌药10g，7剂。三诊:药后诸症悉平，上方续进14剂，3个月后门诊复查胃镜提示:浅表性胃炎。

按以胸痛为主要表现的内科疾病病因以心源性胸痛为主(占62.7%)，其中以心绞痛和心肌梗死常见;非心源性胸痛(占37.2%)［17］。在非心源性胸痛中50%的直接病因与食管疾病有关，称为食管源性胸痛［18］。本案患者以胃痛反复发作为表现，继而胸闷、胸痛，相关检查均未见明显异常，属于非心源性胸痛，属于胸痹范畴，以疏达肝气，拟大柴胡汤为先，佐以宽胸开肺和络。方中瓜蒌味甘微苦寒，有利气开郁，导痰浊下行而奏宽胸散结之效;薤白辛温，通阳散结、化痰散寒，能散胸中凝滞之阴寒、化上焦结聚之痰浊、宣胸中阳气以宽胸;两药相配通胸阳化痰浊以安其君。诸药相合，使肝气疏达，肺得清肃，胃能和降，故病愈。

5结语

胆汁反流相关性疾病为消化内科常见病症，临床发病率较高，有些患者常迁延难愈，尤其有胸闷胸痛，咳嗽等病症的患者，常规疏肝利胆和胃的方法，不能达到预期效果，导师顾庆华教授对于这种表现的患者，在常规疏肝利胆的基础上从肺胃论治，采用开肺、肃肺等方法治疗，对于现代临床上辨治胆汁反流相关性疾病具有重要启示。

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【作者】庄瑞斐；顾庆华；