《素问·痹论》有“风、寒、湿三气杂至,合而为痹”之论。痹证为风、寒、湿等邪气侵袭人体,流注
寒热虚实痹
所谓痹者,闭而不通之谓痹。吴鞠通《温病条辨》(以下简称为《条辨》)认为:“痹之因于寒者固多,痹之兼乎热者亦复不少”,并认为痹证“大抵不越寒热两条,虚实异治,寒痹势重而治反易,热痹势缓而治反难。实者单病躯壳易治,虚者兼病脏腑夹痰饮腹满等证则难治矣,犹之伤寒两感也”。吴鞠通认为痹证的寒、热、虚、实证预后和治疗难易程度不同。结合临床来看,寒痹肢体疼痛虽剧,但多系筋骨间病,较少损伤内脏;而热痹则疼痛虽较寒痹为缓,但易影啊内脏,且湿与热胶着,不易骤化。故寒痹虽势重而治反易,热痹则虽势缓而治反难。吴鞠通将痹证分虚实论述,即“单病躯壳”,病以实证表现居多,故易治,此说深合《素问·痹论》痹证初起传于皮、肉、筋、脉、骨之大旨。若病程日久,病邪久恋而正气受伤,则必兼病脏腑,由实证转变为虚证或虚实夹杂证,即《素问》所说“病久而不去者,则内舍于其合也”,形成肺、脾、肝、心、肾等脏腑痹证者,治疗颇多棘手,故吴氏喻为“伤寒两感”。
对痹证的治疗,《吴鞠通医案》(以下简称为《医案》)常用宣痹汤、加减木防己汤等治热痹,又以
清代汪廷珍谓:“(痹证)寒湿固有,热湿尤多”,如治热痹而“误用辛温,其害立见”,并指出“(痹证)外感初伤气分,惟贵宣通,误认虚证,投柔腻补药其祸尤酷”。这对吴鞠通的治痹思想有一定阐发。凡此有关热痹之论,对目前痹证的临床诊治仍颇有指导意义。而上述痰饮夹痹之论,应联系《医案》的痰饮、痹、寒湿门较典型的病案内容进行分析。
痰饮夹痹需宣通
《医案》中记录了痰饮夹痹之证的症状表现和临床治疗情况。对此,前贤亦有所议。
张仲景《
陈无择《三因极一病证方论》在“叙痹论”中指出痹证“有支饮作痹”的类型。在“痰饮证论”中指出痰饮病“其间或随气上厥,伏留阳经……或一臂不遂,有类风状。”并在“痰饮治法”控涎丹条下罗列了相关症状。
笔者结合相关内容和临床实际,将痰饮夹痹之证的表现、病机、治疗方药等,详述于下。
临床表现:患病日久,肢节腰背痛,
病因病机:“痰饮踞于中焦,痹痛结于太阳”“内而脏腑,外而肌肉,无不痹者”“兼病脏腑夹痰饮腹满”(《条辨》),属本虚标实者。
治疗方药:吴鞠通以加减木防己汤(《条辨·中焦篇》第68条)为主。此方为“暑湿痹者”而设,吴氏自注云:“此治痹之祖方也。”木防己祛风化湿止痛,
方药分析:本方实源于《临证指南·痹》诸案用方。适于“初受风寒,已从热化”,“风湿化热,蒸于
加减木防己汤乃张仲景木防己汤加滑石、
加减木防己汤临床活用:大、小青龙汤去
痰饮久踞、肢节痹痛,宿邪未予根除者可以攻下逐饮。吴氏引《
控涎丹在以下三种情况下可代替十枣汤。一则以久病不任十枣汤峻下,二则顾病家“胆怯未敢骤用”,三则控涎丹为陈无择治“支饮作痹”之方,更加贴切。
痰饮久踞之宿邪病证,非纯用汤剂一时荡涤可速效,而宜用丸剂“缓攻其饮”,亦叶天士“新邪宜急散,宿邪宜缓攻”之义。吴氏用控涎丹缓攻痰饮,拔除病根,取张仲景意、陈无择方、叶天士法,益见其独具慧眼处。
需要注意的是反复叮嘱患者用此方时,“得下痰水即止,停数日水不尽,再服,以尽为度。”服时以
临床意义:痰饮夹痹一般多见于慢性
痰饮病三焦分证
吴鞠通所创三焦辨证,不仅用于温病,且适用于杂病辨治。如痰饮病,吴氏即以三焦分证,主张用辛味药重投温化。吴氏谓:“饮属阴邪,非温不化。”着重提出:“大抵饮家当恶水,不渴者其病犹轻,渴者其病必重。”若“饮家反渴,必重用辛,上焦加
分析《医案》所载,吴氏治痰饮经验:上焦饮病见咳喘、吐涎沫,重用
吴氏用辛药重剂温化治疗痰饮之偏于寒者,如偏于热者,则主清肃,《条辨》指出:“饮病当温者十有八九,然当清者亦有一二。”以喘咳息促,吐稀涎、音哑、脉洪数,右大于左,为上焦热饮,病在肺,予麻杏石汤治之。《医案》失音门以此方加
吴氏在《条辨·杂说》中指出:“上焦之血,责之肺气或心气;中焦之血,责之胃气或脾气;下焦之血,责之肝气、肾气、八脉之气。”这对血证辨治也有指导作用。可见吴氏三焦辨证,并非仅用于温病,亦多用于杂病辨证施治。(陆寿康)
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