吴鞠通辨治虚痹夹痰饮

发布时间:2020-04-24   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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《素问·痹论》有“风、寒、湿三气杂至,合而为痹”之论。痹证为风、寒、湿等邪气侵袭人体,流注经络,气血不和所致,为肢体关节等处有疼痛、酸楚、重着、麻木症状的一类疾患。

寒热虚实痹

所谓痹者,闭而不通之谓痹。吴鞠通《温病条辨》(以下简称为《条辨》)认为:“痹之因于寒者固多,痹之兼乎热者亦复不少”,并认为痹证“大抵不越寒热两条,虚实异治,寒痹势重而治反易,热痹势缓而治反难。实者单病躯壳易治,虚者兼病脏腑夹痰饮腹满等证则难治矣,犹之伤寒两感也”。吴鞠通认为痹证的寒、热、虚、实证预后和治疗难易程度不同。结合临床来看,寒痹肢体疼痛虽剧,但多系筋骨间病,较少损伤内脏;而热痹则疼痛虽较寒痹为缓,但易影啊内脏,且湿与热胶着,不易骤化。故寒痹虽势重而治反易,热痹则虽势缓而治反难。吴鞠通将痹证分虚实论述,即“单病躯壳”,病以实证表现居多,故易治,此说深合《素问·痹论》痹证初起传于皮、肉、筋、脉、骨之大旨。若病程日久,病邪久恋而正气受伤,则必兼病脏腑,由实证转变为虚证或虚实夹杂证,即《素问》所说“病久而不去者,则内舍于其合也”,形成肺、脾、肝、心、肾等脏腑痹证者,治疗颇多棘手,故吴氏喻为“伤寒两感”。

对痹证的治疗,《吴鞠通医案》(以下简称为《医案》)常用宣痹汤、加减木防己汤等治热痹,又以麻黄加术汤和桂枝、乌头、川椒等治寒痹,尤重宣气化湿,不论何痹,俱用杏仁薏苡仁通草、滑石、茯苓等,气化则湿易化,湿去则气易畅。

清代汪廷珍谓:“(痹证)寒湿固有,热湿尤多”,如治热痹而“误用辛温,其害立见”,并指出“(痹证)外感初伤气分,惟贵宣通,误认虚证,投柔腻补药其祸尤酷”。这对吴鞠通的治痹思想有一定阐发。凡此有关热痹之论,对目前痹证的临床诊治仍颇有指导意义。而上述痰饮夹痹之论,应联系《医案》的痰饮、痹、寒湿门较典型的病案内容进行分析。

痰饮夹痹需宣通

《医案》中记录了痰饮夹痹之证的症状表现和临床治疗情况。对此,前贤亦有所议。

张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》云:“胸中有痰饮,其人短气而渴,四肢历节痛,脉沉者,为留饮。”“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮,”说明痰饮留著、泛溢四肢,可引起身体、肢节疼痛和沉重的症状,与一般的风寒湿痹、热痹不尽相同。

陈无择《三因极一病证方论》在“叙痹论”中指出痹证“有支饮作痹”的类型。在“痰饮证论”中指出痰饮病“其间或随气上厥,伏留阳经……或一臂不遂,有类风状。”并在“痰饮治法”控涎丹条下罗列了相关症状。

笔者结合相关内容和临床实际,将痰饮夹痹之证的表现、病机、治疗方药等,详述于下。

临床表现:患病日久,肢节腰背痛,心悸,短气,咳喘,腹胀呕吐恶心,心下或左胁辘辘有声,胁腹痛,渴欲饮水,小便短少,下肢肿,脉洪大或弦短等。

病因病机:“痰饮踞于中焦,痹痛结于太阳”“内而脏腑,外而肌肉,无不痹者”“兼病脏腑夹痰饮腹满”(《条辨》),属本虚标实者。

治疗方药:吴鞠通以加减木防己汤(《条辨·中焦篇》第68条)为主。此方为“暑湿痹者”而设,吴氏自注云:“此治痹之祖方也。”木防己祛风化湿止痛,桂枝温经通脉,石膏清热宣散,滑石、通草薏苡仁渗湿利水,杏仁有宣通气机作用。评曰:“察证总以宣气为主,郁则痹,宣则通也。”

方药分析:本方实源于《临证指南·痹》诸案用方。适于“初受风寒,已从热化”,“风湿化热,蒸于经络”“周行之气血为邪阻蔽”的周身关节痹痛。《医案》中,吴氏亦曾用之加减治疗湿热之手足拘挛、痿痹及“中风湿口歪臂不举、腿肿、脉洪数”等证,系叶案心法的应用。然以加减木防己汤治痰饮夹痹,叶案则未见明示,确为吴氏的个人临床经验。

加减木防己汤乃张仲景木防己汤加滑石、通草薏苡仁等,利水渗湿作用更强。原木防己汤是为“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧”之痰饮重证而设的方剂,方中用木防己、石膏、桂枝人参行水饮而散结气,清郁热且扶正气。湿与饮一气所化,同为阴邪,仅有无形、有形之别,故用木防己汤加减统治,乃叶、吴二氏对仲景方的发展。加减木防己汤既能通阳化饮,又能祛风化湿、清热散郁,一举两得,故吴氏用于“痰饮夹痹”。

加减木防己汤临床活用:大、小青龙汤去麻黄细辛香附旋覆花汤,可与加减木防己汤交替应用。痰饮久踞不去时,则间用控涎丹(又名妙应丸)缓攻祛饮,所谓“缓缓下之”。

痰饮久踞、肢节痹痛,宿邪未予根除者可以攻下逐饮。吴氏引《金匮要略》“咳家之(其)脉弦尚(为)有水,十枣汤主之”。对攻下之法“当活看,乃拔去病根,使久病不再复发之义”。

控涎丹在以下三种情况下可代替十枣汤。一则以久病不任十枣汤峻下,二则顾病家“胆怯未敢骤用”,三则控涎丹为陈无择治“支饮作痹”之方,更加贴切。

痰饮久踞之宿邪病证,非纯用汤剂一时荡涤可速效,而宜用丸剂“缓攻其饮”,亦叶天士“新邪宜急散,宿邪宜缓攻”之义。吴氏用控涎丹缓攻痰饮,拔除病根,取张仲景意、陈无择方、叶天士法,益见其独具慧眼处。

需要注意的是反复叮嘱患者用此方时,“得下痰水即止,停数日水不尽,再服,以尽为度。”服时以大枣煎汤送下。

临床意义:痰饮夹痹一般多见于慢性风湿性关节炎,同时并有慢性支气管炎肺气肿等疾患。常呈咳喘、痰清稀泡沫状等痰饮证,与四肢疼痛麻木等痹证,间歇交替反复发作,有此起彼伏之象。在发病过程中或先有痹证后有痰饮,或先有痰饮后有痹证。《医案》“痰饮夹痹”诸案,大多反映了疾病发作期,所谓标实的证治情况。在疾病缓解期,以本虚为主时,可用外台茯苓饮、金匮肾气丸、苓桂术甘汤等加减培补脾肾、温阳化饮。

痰饮病三焦分证

吴鞠通所创三焦辨证,不仅用于温病,且适用于杂病辨治。如痰饮病,吴氏即以三焦分证,主张用辛味药重投温化。吴氏谓:“饮属阴邪,非温不化。”着重提出:“大抵饮家当恶水,不渴者其病犹轻,渴者其病必重。”若“饮家反渴,必重用辛,上焦加干姜桂枝,中焦加枳实、橘皮,下焦加附子生姜。”吴氏认为饮邪甚则郁遏三焦气化,津不上承而口渴者,必以辛药温化。

分析《医案》所载,吴氏治痰饮经验:上焦饮病见咳喘、吐涎沫,重用桂枝生姜,取自小青龙汤意;中焦饮病见心下痞、呕吐、吞酸,重用枳实、橘皮,取自橘枳姜汤意;下焦饮病见小便不利、肢肿、形寒等,重用附子生姜,取自真武汤意。《医案》痰饮门中诸案,俱宗此法。如金案,风寒夹痰饮,自汗恶风,喘满短气,渴不多饮,饮则呕,倚息不得卧,为饮邪踞上焦而及中焦,予小青龙汤去麻黄细辛,加橘皮、枳实各6克。方中用桂枝18克、干姜10克,以温上焦之阳。邵案,“水脏盛而土气衰”“少阴独盛”之饮癖,又见吞酸、饭后吐痰不止等,断为饮邪踞于下焦而及中焦,肾、胃两关为病,予真武汤温阳制水化饮,方以熟附子15克、生姜5片、茯苓45克、薏苡仁18克、细辛4.5克、吴茱萸10克、黄连(同吴茱萸浸炒)4.5克。该方重用附子生姜,以温下焦之阳。效后又以橘枳姜汤、二陈汤加薏苡仁、白蔻仁,温胃化饮全功。

吴氏用辛药重剂温化治疗痰饮之偏于寒者,如偏于热者,则主清肃,《条辨》指出:“饮病当温者十有八九,然当清者亦有一二。”以喘咳息促,吐稀涎、音哑、脉洪数,右大于左,为上焦热饮,病在肺,予麻杏石汤治之。《医案》失音门以此方加半夏等治金实无声、酒客失音,即属此例。

吴氏在《条辨·杂说》中指出:“上焦之血,责之肺气或心气;中焦之血,责之胃气或脾气;下焦之血,责之肝气、肾气、八脉之气。”这对血证辨治也有指导作用。可见吴氏三焦辨证,并非仅用于温病,亦多用于杂病辨证施治。(陆寿康)

图说天下

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