罗凌介分期辨治黄疸经验

罗凌介（以下尊称“罗老”）为第三批全国名老中医药专家，海南省中医院主任医师，海南省名老中医。罗老从事中医临床40余载，在治疗黄疸方面经验丰富，主张：①分期辨治，灵活用药；②内治外调，注重保养。创制了“急肝二方”作为治疗黄疸（阳黄）的基本方。恢复期以“慢迁肝方”为基础方。且在治疗黄疸过程中，罗老强调“内治外调，注重保养”，每每取得良效。现与同道分享如下。

黄疸病因病机

罗老认为，黄疸主要是由湿热之毒侵犯人体所致。该病多缘于患者受疫毒、药毒、酒毒所伤，或失治、误治，或患者素体虚弱、嗜食肥甘厚味、情志所伤等，湿热蕴遏于中焦脾胃、留滞肝经，熏蒸肝胆，肝胆失于疏泄，胆汁不循肠道，上熏头目，泛溢肌肤，下注膀胱，故临床表现为目黄、身黄、尿黄；因胁肋为肝之所布，故可伴见胁痛；黄疸早期合并表证者，多因外邪袭表，郁而不达，湿热蕴结中焦，故除黄疸外，常并见恶寒、发热等表证；湿热之毒内侵气分，留恋不化，正气渐伤，正不胜邪，邪入血分，血行不畅而成瘀，可见其黄色晦暗，舌见瘀斑或瘀点或夹青见紫，更有甚者，热毒入血，而致衄血、发斑等。脏腑功能失调，肝胃不和导致胃气上逆可见恶心呕吐；肝郁气滞，木郁土虚，脾胃运化失司故见食欲不振、肢体乏力等；久之热郁而化火，内外之热（火）结合，使肝经湿热蕴结成毒，导致肝阴耗损，终损及肾阴，可见口干、腰膝酸软等；另有感受寒湿之邪，或素体阳虚，或病久阳虚，湿从寒化，黄疸多晦暗不泽，伴有神疲乏力、肢冷等表现，此类黄疸多为阴黄[1]。所以肝经湿热之邪是形成本病的主要原因，瘀和毒也是导致本病的主要病因[2]，湿为阴邪，其性黏滞，故本病复杂多变，病程迁延。

现代医学中，黄疸多由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致。当血清总胆红素波动在17.1-34.2μmol/L之间，而肉眼看不出黄疸时，称隐性黄疸或亚临床黄疸；当血清总胆红素浓度超过34.2μmol/L时，临床上即可发现黄疸，也称为显性黄疸。该病可见于病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、药物性肝损害、胆汁淤积性肝硬化、肝癌等疾病[3]。

分期辨治，灵活用药

罗老认为，治疗黄疸，贵在给邪以出路。所谓出路，或发汗、或利小便、或通大便。而临床运用中，除有表当先解表外，利小便、通大便是治疗黄疸最为重要的方法。

1.黄疸期罗老在黄疸治疗上遵循《丹台五案》中“黄疸之证，皆湿热所成”之理，以《伤寒论》茵陈蒿汤为基础方，创制了“急肝二方”作为治疗黄疸（阳黄）的基本方。方药组成：绵茵陈，大黄，栀子，神曲，鸡内金，鸡骨草，田基黄，甘草等。方中绵茵陈为清热利湿退黄的要药，栀子清泄三焦湿热，大黄降泄胃肠瘀热，茵陈配栀子，使湿热从小便而去；茵陈配大黄，使瘀热从大便而解，三药相合，使邪有出路，湿热从二便而去。方中田基黄，即《中药大辞典》所载之“地耳草”，产于我国南方田基、沟边潮湿草丛中，性味甘淡微苦微寒，有清热解毒、渗湿行水、消肿止痛功效，清而不克，乃治肝炎理想药物，鸡骨草亦可增强清热利湿之效。加入鸡内金、神曲固护胃气，体现罗老时时不忘顾护脾胃的学术思想[4]。其中茵陈用量宜大，最大量可用至30-90g，大黄（后下）可用至15-60g[5]。

如病变早期合并表证，伴有头面或下肢浮肿者，宜宣表解毒、清利湿热，可选用麻黄连翘赤小豆汤加减；若见口干、小便量少等热重于湿者，可在急肝二方中加入蒲公英、半枝莲、半边莲等以增清热利湿解毒之力；如湿热较重，患者消化道反应明显，呕吐频繁、难以服用中药者，可将急肝二方改为灌肠剂，或选择单味大黄保留灌肠，亦可达到通腑退黄之目的[6]。若见胸脘痞胀、口苦而渴或渴不多饮、大便溏滞不爽等湿重于热者，可在急肝二方基础上酌减大黄去栀子，加入猪苓、茯苓、泽泻、薏苡仁以增淡渗利湿之力，或长夏湿热之际罹患黄疸，出现典型的三焦湿热见证，治疗宜宣畅三焦湿热，方选急肝三方加减。急肝三方组成：绵茵陈，杏仁，白豆蔻，薏苡仁，淡竹叶，茯苓，藿香，滑石，甘草等。

阴黄者，表现为身目俱黄，晦暗不泽或如烟熏，身重怕冷，四肢不温，腹胀便溏，口淡不渴，舌质淡苔白滑或白腻，脉沉无力者[1]，治法宜温阳化湿、解毒活血，方选茵陈术附汤加减。

黄疸日久入血，湿与瘀胶着难解，故黄疸极期罗老多加入活血化瘀之品，瘀血祛除，血脉流畅，气机宣通则湿浊易消；水湿得利，气机畅达，血脉调和则瘀血易散，临床上多选用赤芍、郁金、丹参等品，以达退黄祛瘀之效。因肝脏体阴而用阳，故治疗过程中罗老还强调应适当顾护阴液，如在疾病后期出现口干、渴欲饮水等湿热熏蒸伤阴者，加入沙参、麦冬、生地以滋阴生津[4]。

2.恢复期造成黄疸的原因是由胆汁不循常道，渗入血液而成，其生成与排泄与肝的疏泄功能密切相关，如果肝气疏泄功能失常，可影响胆汁的分泌和排泄；另一方面，“脾主运化水湿”，故清化湿热应注重健脾，木郁土虚，肝脏气机失调可影响脾之运化水湿的功能[4]。

故黄疸消退后，若患者仍有食欲不振者，多为热去湿存、湿邪困脾。罗老强调黄疸治疗中，应重视肝脾同治，在清利湿热的同时应注意促进脾胃功能的恢复。治疗上，罗老创制“慢迁肝方”作为黄疸恢复期的基础方。

慢迁肝方由《太平惠民和剂局方》中的逍遥散加减而成，其组成为：柴胡，当归，白芍，丹参，党参，白术，茯苓，神曲，甘草等。方中柴胡系辛散生发之物，疏肝理气，顺肝之性，使之不郁；当归、白芍养血柔肝，以涵其肝；木旺克土，肝郁乘脾，《金匮要略》云“实脾，则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”，故加入党参、茯苓、白术、甘草补土，以培其本，并以神曲增强健脾益胃之功[7-8]；加入丹参活血化瘀，现代药理研究证实丹参能抑制或减轻肝细胞变性、坏死及炎性反应，促进肝细胞再生，并有抗纤维化作用[9]。全方共奏疏肝健脾之功。

内治外调，注重保养

治疗黄疸过程中，罗老师强调“内治外调，注重保养”。内容主要包括：休息、情志和饮食[4,10]。三者对于黄疸的疗效及预后有重要影响。

首先，注意休息。因肝主藏血，“人卧则血归于肝”，良好的休息可使肝脏充分得到血液濡养，有利于黄疸的恢复。临床中，罗老建议患者晚上睡觉时间不宜超过20：00。

其次，调畅情志。人体是一个有机整体，人的精神状态、情绪表现，除由心脏藏神所主宰外，还与肝脏疏泄功能密切相关，并且对人体疾病的发生、发展都有很大影响。在治疗过程中患者情绪不宜抑郁，也不宜急躁，应尽量解除患者思想负担，令心情舒畅，肝气调达，极利于疾病的恢复。

再者，合理饮食。《景岳全书·黄疸》曰：“因饮食伤脾而得者，曰谷疸；因酒后伤湿而得者，曰酒疸”。说明饮食因素对黄疸的形成以及治疗均有影响。原则上做到既要补充营养，又要适当忌口。以易消化、清淡少油腻为主，可为患者制定合理的饮食计划、补充必要的营养。此外，应忌烟酒、辛辣及生冷食品。因辛辣食物多生热，生冷食物多生湿，故热盛者少食辛辣食物，湿偏盛者则少食生冷。

此外，治疗黄疸过程中，应注意观察病情，如舌苔颜色及黄疸程度的变化，一般来说，舌苔黄由深变浅至消失，舌由红络变淡红，苔由黄厚变薄白，脉由弦数或弦迟变为平缓，均为顺证，为病情好转的表现，反之则病情加重[10]。

验案举隅

患者某，男，26岁。2011年5月12日因“身目黄染10d”就诊。患者10d前饮酒后出现身目黄染，未经处理，症状逐渐加重，遂来诊。症见：身黄、目黄，伴右胁胀闷，口干苦，乏力，纳寐差，小便色黄，大便偏干。既往发现乙肝15年余。查体：全身皮肤巩膜重度黄染，剑突下轻压痛，肝区压痛，轻叩痛。舌暗红，苔黄腻，脉弦。肝功能：T-BIL：121μmol/l，D-BIL：72.1μmol/L，AST：578U/L，ALT：1557U/L。西医诊断：急性黄疸型肝炎；中医诊为“黄疸-阳黄”范畴，证属湿热蕴结。治以清热利湿、通腑退黄，急肝二方加减，拟方：生大黄（后下）20g，茵陈20g，栀子15g，鸡骨草15g，黄芩15g，半边莲15g，半枝莲15g，田基黄15g，神曲15g，鸡内金15g，薏苡仁20g，泽泻15g，赤芍15g，牡丹皮15g，甘草10g。4剂，水煎服。配合西药护肝解毒降酶。嘱戒酒，清淡饮食，注意休息。二诊（2011年5月17日）：患者身目黄染减退，右胁胀闷缓解，少许口干苦，乏力，纳寐差，小便色黄，大便溏烂，约3-4次/d。肝功能：T-BIL：56.7μmol/L，D-BIL：36.1μmol/L，AST：322U/L，ALT：1105U/L。HBV-DNA：6.03×103copies/mL。腹部彩超：胆囊隆起样病变，息肉？既效守方，继服7剂。三诊（2011年5月24日）：患者巩膜轻度黄染，余症较前减轻，复查肝功能：T-BIL：29.6μmol/l，D-BIL：19.4μmol/L，AST：90U/L，ALT：462U/L。中药守方去黄芩、泽泻，改茵陈为15g、生大黄10g，并加入丹参30g。7剂，水煎服。四诊（2011年5月30日）：患者皮肤及巩膜无黄染，仍少许右胁胀闷，偶口干苦，少许乏力，胃纳稍差，眠可，小便淡黄，大便溏烂，约2-3次/日。舌暗红，苔薄黄，脉弦略细。结合舌脉，辨为肝郁脾虚证，治则改予疏肝健脾为主、清热利湿为辅，方选慢迁肝方加减，用药：柴胡15g，当归10g，白芍15g，太子参15g，白术15g，茯苓15g，神曲15g，鸡内金15g，丹参30g，赤芍15g，茵陈15g，田基黄15g，白茅根20g，甘草5g。中药7剂，水煎服。五诊（2011年6月6日）：患者主要症状消失，守方去茵陈、田基黄，继服7剂。随访2月，肝功能正常，病情无反复。

按语：本病当属中医学之“黄疸-阳黄”范畴，患者长期嗜酒，酒水乃湿热之品，加上感受乙肝疫毒，湿热蕴结于中焦，交蒸于肝胆，肝失疏泄，胆汁不循常道，浸淫肌肤，下注膀胱，故见身目小便俱黄；湿邪为阴邪，阻遏气机，脾胃运化失常，故见右胁胀闷、乏力、纳差。舌暗红，苔黄腻，脉弦均为湿热蕴结之象。治疗上以清热利湿、通腑退黄为主，拟急肝二方加减。二诊症状好转，既效守方，继用7剂。三诊患者经治疗后症状及实验室指标已明显好转，湿热之象较前减退，故去前黄芩、泽泻，并减茵陈、生大黄用量，以减清热利湿之力，以防大剂量苦寒药物伤及阴液，并加入丹参以活血化瘀、又可清心凉血以退瘀黄。四诊患者进入恢复期，黄疸基本消退，仍右胁胀闷、乏力、纳差，结合症状及舌脉辨为肝郁脾虚证，治疗以疏肝健脾为主、清利湿热为辅，方选慢迁肝方加减。

回顾本病例，本案证属湿热蕴结，治疗上以清热利湿、通腑退黄为主，拟急肝二方加减；恢复期证属肝郁脾虚，治疗予疏肝健脾、兼以清利湿热。罗老认为，黄疸多以湿热为主因，与瘀、毒相关，治疗上，黄疸期以驱邪为主，根据湿、热、瘀、毒的侧重不同，审证求因，辨证论治，攻邪注意中病即止；恢复期以扶正为主，兼以驱邪，以免闭门留寇。治疗过程中，治疗与调养相结合，时时不忘顾护脾胃与阴液[4,10]。

参考文献

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【作者】蔡媛媛；程亚伟；蔡敏；