崔公让辨证治疗痛风验案2例

痛风是一种常见的代谢性疾病,随着现代人们生活方式及饮食结构的改变,痛风已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。痛风易反复发作,常导致痛风并发症发生,如关节畸形甚则失用、痛风性肾病、组织器官痛风石形成等。

崔公让教授从医近60载,是首届国家级名中医,第2、4批全国名老中医学术经验继承指导老师,享受国务院政府特殊津贴专家,临床经验丰富,对痛风的治疗形成了系统的诊治体系。崔公让教授认为该病实为本虚标实,痰湿、血瘀是其标,脾气虚、肾阳虚是其本,故治疗痛风时须标本兼治[1]。基于对该病病机的认识,崔公让教授创制祛痹痛风饮,临床根据患者病情加减化裁,急性期以清热解毒、泄浊利湿为主,慢性期以温补脾肾为主。

1病案资料

(1)患者,男,39岁,2018年7月20日初诊。

主诉:双足踝关节、右手腕关节发作性疼痛1年。1年前患者饮酒后出现双足踝关节及右手腕关节红肿热痛,休息后无缓解,遂就诊于当地医院,查血尿酸510μmol/L,诊断为痛风,给予别嘌醇、苯溴马隆、秋水仙碱、碱碳酸氢钠等药物治疗后症状缓解,仍间断发作。发病以来患者自觉体质下降,表现为易感冒,平素失眠,易上火。刻下症:双下肢踝关节及右手腕关节红肿热痛,关节活动受限,轮椅送入,口干口苦,纳眠差,小便黄,大便溏。舌质红,苔黄腻,脉滑数。诊断:痛风(湿热型)。治则:清热化湿。予祛痹痛风饮加减。处方:北柴胡、盐知母、天花粉、甘草片各10g,葛根、薏苡仁、麦冬各15g,两头尖12g,山慈菇9g,木贼3g,大黄5g,黄芩片6g。15剂,每日1剂,水煎服,分早晚服用。

2018年8月8日二诊:双足踝关节及右手腕关节疼痛基本消失,体质量较前减轻,口干口苦缓解,活动无明显障碍,自行步入病房,诉眠差,纳差食少,小便正常,大便每日1～2次。舌质红,苔薄黄,脉滑数。治则:健脾化湿,滋阴安神。予祛痹痛风饮加减。处方:北柴胡、甘草片、盐知母、天花粉各10g,葛根、薏苡仁各30g,木贼、麸炒白术、茯神各20g,黄芩片、两头尖各12g,麦冬15g,山慈菇9g。14剂,每日1剂,水煎服,分早晚服用。

2018年8月22日三诊:关节疼痛未再发作,纳食较前增多明显,仍眠差。舌质红,苔薄白,脉细。予祛痹痛风饮加减。处方:北柴胡、甘草各10g,葛根、薏苡仁、煅龙骨(先煎)、石决明各30g,龟板(先煎)、鳖甲(先煎)、木贼、茯神各20g,两头尖、黄芩片各12g,山慈菇9g,大黄5g。15剂,每日1剂,水煎服,分早晚服用。

2018年9月26日四诊:未再出现关节红肿疼痛,纳可,睡眠质量明显提高,诉双下肢畏寒怕冷。舌质红,苔薄白,脉细。处方:三诊方去大黄、黄芩片,加肉桂10g,车前草10g。15剂,每日1剂,水煎服,分早晚服用。

2018年12月20日随访:患者关节肿痛未再发作。

按语:患者体形肥胖,身体壮实丰满,平素喜饮酒食肉,湿热内生,故见肢体倦怠乏力、少气懒言。湿热之邪困阻脾胃,使脾胃升清降浊功能失调,脾不升清则大便溏薄;脾喜燥而恶湿,湿邪困脾则脾胃运化失常,脾不运化则见纳呆;胃有热邪故见口苦;湿邪内阻,胃中津液不能上承于口,故见口干;胃不和则卧不安,故见眠差,眠浅易醒;舌质红、苔黄腻、脉滑数皆为湿热之象。故治疗当以清热化湿为原则,方选祛痹痛风饮加减。方中北柴胡、葛根升举脾胃清阳;山慈菇、两头尖、木贼、薏苡仁、黄芩清热燥湿健脾;盐知母、天花粉、麦冬清热滋阴,防止燥湿伤阴。二诊时,患者关节疼痛诸症消失,体质量减轻,仍诉眠差,纳差,故加白术健脾化湿,加茯神健脾安神宁心。三诊时,患者关节疼痛未再发作,纳食较前增多,仍有眠差,予龟板、鳖甲、煅龙骨、石决明滋阴潜阳,镇惊安神。四诊时,患者未再出现关节红肿疼痛,纳可,睡眠质量明显提高,诉双下肢畏寒怕冷。崔公让教授认为,痛风病机为本虚标实,其本为脾肾两虚,其标为痰湿、血瘀、热毒,故急性期以清热祛湿为主;病程迁延不愈,损及脾肾,治疗当温补脾肾,故四诊时加肉桂温补脾肾,车前草利湿通淋,使湿邪从下焦而出。

(2)患者,男,41岁,2018年7月20日初诊。

主诉:双下肢多关节红肿热痛5d。现病史:5d前患者饮酒后出现双下肢第1跖趾关节、左侧膝关节及双下肢踝关节红肿热痛,左侧膝关节为甚,未予以重视及相关治疗。刻下症:双下肢第1跖趾关节、左侧膝关节及双下肢踝关节红肿热痛,左侧膝关节充血肿胀、疼痛,活动下蹲困难,口干喜冷饮,得凉痛减,纳眠可,二便可。舌质红,苔黄腻,脉滑数。诊断:痛风(湿热型)。治则:清热化湿。处方:北柴胡、甘草片各10g,葛根、石膏(先煎)各30g,薏苡仁、大黄各15g,两头尖12g,木贼20g,黄芩片6g,山慈菇9g。7剂,每日1剂,水煎服,分早晚服用。

2018年7月30日二诊:关节肿痛减轻,触之皮温未见异常,皮色暗,患者可借拐杖行走。舌质红,苔白腻,脉滑数。处方:北柴胡、大黄、甘草片各10g,葛根30g,山慈菇9g,两头尖12g,木贼20g,薏苡仁15g,黄芩片6g。15剂,每日1剂,水煎服,分早晚服用。

2018年8月15日三诊:左足疼痛明显缓解,自诉吹空调受凉后疼痛再次发作,纳差。舌苔白腻,舌质红,脉弦数。处方1:北柴胡、甘草片各10g,葛根、薏苡仁各30g,木贼、藿香(后下)各20g,大黄5g,山慈菇9g,两头尖12g,佩兰15g,肉桂6g。15剂,每日1剂,水煎服,分早晚服用。处方2(痛风茶):菊苣、车前草、栀子、玉米须各5g。15剂,每日1剂,代茶饮。

2018年8月31日四诊:关节无明显疼痛,活动不受限,患者可步行进入诊室。舌苔白腻,舌质红,脉弦数。继续守上方治疗,15剂,每日1剂,水煎服,分早晚服用。痛风茶15剂,代茶饮。

2018年11月10日随访:体质量减轻约8kg,体倦乏力明显好转,关节肿痛未再发作。

按语:患者平素饮食肥甘、饮酒,症见口干烦渴、喜饮冷饮、关节热痛、得凉痛减、舌质红、苔黄腻、脉滑数,皆为湿热之象,故初诊时以祛痹痛风饮加生石膏30g以增强清热之功,生石膏性凉而能散,善清肺胃实火,又能清脏腑实热,还可解肌透表。二诊时,患者热象明显减轻,关节肿痛减轻,触之皮温不高,皮色暗,故上方去石膏。三诊时,患者关节疼痛明显缓解,自诉吹空调受凉后疼痛再次发作,纳差,舌苔白腻,舌质红,脉弦数。结合患者舌脉,患者热象已不甚,湿邪为重,结合季节气候,患者本属痰湿体质,北方长夏又多湿,两湿相得,故纳差、倦怠,加芳香化湿之藿香、佩兰醒脾开胃,大黄由10g减为5g,意在芳香化湿醒脾,以防大黄伤及脾胃,加用少量肉桂温补脾肾。崔公让教授认为该病为本虚标实,急则治其标,缓则治其本,故急性期以清热、利湿、泄浊为主,重用大黄以泄浊利湿,清热导滞,使湿热之邪从大便而解;如病情迁延则以治本为主,可予肉桂温补脾肾。痛风茶主要由菊苣、车前草、栀子、玉米须组成,适合痛风急性期患者,车前草、玉米须使湿邪从小便而解,菊苣、栀子又助清热之力,急性期患者建议代茶饮以协助药力。四诊时,患者关节无明显疼痛,效不更方,继续服用三诊方。随访时患者体倦乏力明显好转,关节肿痛未再发作。

2小结

崔公让教授在治疗痛风过程中首辨虚实,治疗上急者治其标,缓者治其本,遵循清湿热不可过度,以免寒凉伤及阳气;温肾阳不可过燥,以免耗气伤津。同时,崔公让教授尤其重视痛风教育,以期患者能正确认识病情,达到减少复发的目的。无论是急性期还是缓解期,崔公让教授根据患者病情给予痛风茶代茶饮,以达到调理体质、增强药效、减少复发的目的。故临证治疗时不能拘泥于一方,应根据患者病情选择适当的治疗方案,才能达到最佳的治疗效果。

参考文献

[1]吴建萍,张榜,魏柯,等.崔公让祛痹痛风饮加减治疗急性痛风性关节炎[J].河南中医,2019,39(8):1170-1173.

来源：中国民间疗法作者：王坤崔炎董建徐潇王莹王志远

河南中医药大学河南中医药大学第一附属医院