慢性肝病的调治“既病防变”思想的渊源

河南中医药大学张磊教授，业医近七十载，为第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他治学严谨，医理纯熟，汲取《内经》《难经》之精华，深领《伤寒论》《金匮要略》之奥旨，医德高尚，医术精湛。笔者有幸跟从张磊学习，深感他对经典运用之纯熟、机变、灵动。下面谈谈他是如何运用“既病防变”思想来指导慢性肝病的治疗。

“既病防变”思想的渊源

“既病防变”是中医学“治未病”思想中的一个重要方面，其理论渊源于《难经·七十七难》，文曰：“所谓治未病者,见肝之病，知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。”这一理论的基础是五行学说，因肝属木，脾属土，木能克土，其本意为肝病最易传脾，在治肝的同时，先调补脾气，使脾气充实，不受邪侵。此文指的是既病防变，就是疾病发生以后，及早诊断、治疗，还要根据疾病传变规律，预测可能传变的脏腑，提前干预，防止疾病进一步传变。《素问·刺热论》云：“肝热病者左颊先赤……病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。”以上条文从人体内部脏腑相关的整体观念出发，阐明了脏腑疾病相传规律，强调“治未病”，论述了未病先防、已病防传及整体调治的治疗大法，充分体现了既病防变的指导思想。正是由于慢性肝病前期症状不显著，人们容易麻痹大意，最终导致无法挽回的结局，所以慢性肝病的治疗是一场漫长而持久的战役，预防肝硬化、肝癌的发生也就成了这场战役的重要目的。

对慢性肝病的认识

中医学虽无慢性肝病病名，但根据其临床表现及特点，当属中医“胁痛”“黄疸”“臌胀”及“积聚”等范畴。《素问·藏气法时论》：“肝病者，两胁下痛。”《金匮要略》：“额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏。”这些条文的论述可能是对肝硬化失代偿期所产生的食管胃底静脉曲张破裂出血的描写。《诸病源候论·水蛊候》：“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声…名水蛊也。”水蛊可能是对肝硬化腹水的描述。肝在五行中属木，自然界中应春，应风，风性善行数变，风为百病之长，故肝病发病急而且变化多端。人身血液之贮藏与调节，筋骨关节之屈伸，脾胃之气的升降出入，精神情志之调畅，目之视物明暗等，无不与肝之生理功能密切相关。而缠绵不休、久治难愈者则属于慢性肝病。这里所说的肝，不仅是一个解剖概念，更重要的是一个功能活动系统。

对慢性肝病的调治

现代医学所称的慢性病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝病、脂肪肝、原发性肝癌及代谢性肝病等肝病都归属于慢性肝病。张磊赋予“既病传变”思想贯穿临床，以具体措施，有预见性地进行调理，防止其病情进展。具体表现在以下几个方面。

生活饮食调养

在张磊的门诊上，常见到大量的乙型肝炎病毒携带者、脂肪肝、酒精肝及轻度的肝纤维化患者，这些患者是以他病而就诊，只是在询问病史中无意提及，平时未出现不适症状。张磊常在治疗主病的同时兼顾之。主要是纠正不良生活习惯，如戒烟酒，少熬夜，畅情志，适当运动。例如脂肪肝是一种波及面较广、危害性较大的疾病，其晚期的治疗一直是医学的难题，患病的早期甚至中期阶段通过饮食和运动是可以预防或完全治愈的。张磊常告诫患者对待疾病要从战略上藐视，战术上重视，这样让患者认识到虽然是患了这种迁延缠绵的疾病，但仍有战胜疾病的信心，仍然可以不住院甚至不吃药就能把病控制在理想状态。因此大多数患者能够心情愉快地接受干预治疗，依从性较好。

精神情志调养

人的精神情志活动过度，可伤及相关的脏腑而发病。肝主疏泄，有调畅气机的功能，而气机通畅、气血畅达关系到人的精神状态的舒畅开朗，故肝与情志活动关系尤为密切。故情志抑郁致肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运，气血不畅，瘀阻肝络，日久成疾。因此情志过度均可伤及肝之疏泄功能。《灵枢·本神》提出养生要调摄情志活动，“和喜怒”“调刚柔”是“形神并养”的养生原则。《素问·上古天真论》提出：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来……是以志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦。”将调摄精神列为养生的主要内容。

四时季节调摄

《素问·四气调神大论》曰：“夫四时阴阳者，万物之根本也……逆其根，则伐其本，坏其真矣。”张磊对慢性肝病的治疗还非常重视季节性，因人与大自然是一个整体，肝应春，春天万物生发之际对肝病患者影响极大，所以要知常达变。

药物治疗调理

张磊在治疗慢性肝病过程中，博采众家之长，循古而不泥古，不拘泥于一方一药。明于辨证，非常重视患病的“人”，也即个体差异。他常说治病求本，要求病因之本、病性之本、病机之本、病位之本、病体之本。

一般来说患脂肪肝的人体质偏胖，中医认为脂肪肝常因饮食不节，过食膏粱厚味、酗酒油腻，生湿酿痰，或饥饱失常，损伤脾胃，消化无力。因为过食肥甘厚味易积滞化热，生湿生痰。湿热困于脾胃，熏蒸肝胆，影响肝之疏泄，导致脂肪肝等顽疾。因此，张磊治疗及干预方法主要围绕脾失健运，浊邪中阻这个中心病机。方药选用苇根30克，冬瓜子30克，生薏仁30克，桃仁10克，制半夏10克，陈皮10克，茯苓12克，猪苓12克，泽泻10克，炒苍术15克，炒神曲10克，栀子10克，生甘草6克，日1剂，水煎服。并再三告诫患者慎饮食，勤锻炼，在疾病无明显症状之前，就采取措施，将疾病阻止和控制在萌芽或初期阶段，防止其由浅入深、由表及里，或发生脏腑之间的传变，以最大限度地减轻对身体造成的损害。

张磊注重辨证与辨病，中医与西医相结合。对于慢性乙肝患者，他结合西医诊断及各种生化指标，用中医基础理论做指导，取长补短，兼收并蓄，灵活运用自创的轻清法、涤浊法、疏利法、达郁法、运通法、灵动法、燮理法、固元法等方法。例如，证属肝热脾湿，浊邪积滞，则用涤浊法，常用药物有苇根、冬瓜仁、生薏苡仁、桃仁、郁金、醋元胡、败酱草、夏枯草、茵陈、大黄、桑叶、竹茹、丝瓜络等，可随证变换运用，效果较好。

慢性肝病的病因病机复杂，总的来说，张磊认为不外乎浊邪的瘀滞，以邪实为标、肝虚为本。正虚是发病的基础，浊邪是致病的外因，两者相搏，病乃滋生。“正气存内，邪不可干”，说明了正气盛衰与发病的密切关系。治疗应立足于扶正祛邪，以扶正为主，而以祛邪为辅，做到清热应务尽，理气不伤阴，利湿不过剂，破瘀需顾正。守方缓图，常可取得较好的临床疗效。

总之，“既病防变”在慢性肝病治疗中是最为关键的阶段，在此阶段疾病已经发生，虽为萌芽或早期阶段，但由于已经患病，机体的防御已经被突破，疾病已导致机体阴阳失衡、气机失调，面临进一步由浅入深、由表及里或发生脏腑之间的传变可能，如不及时阻止，可造成邪入脏腑，继而失去最佳治疗时间，给进一步治疗带来较大困难，甚至造成不可逆性改变。因此。“防变”是重中之重。而在这个阶段，病邪毕竟较浅较轻，只要预防治疗得当，病邪也最易被祛除，使其被扼杀在萌芽状态，从而保护机体不被进一步损害。《素问·四气调神大论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也，夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”此文生动形象地说明病未形成之前做好预防工作，防患于未然的重要性，更进一步说明对于提前预防疾病和能在早期治愈疾病，更能体现医生的水平和价值。张磊在临床上善于运用“既病防变”的理论指导治疗是非常可贵的。(马林)