尹常健治疗瘀胆型肝炎经验

山东中医药大学：崔莹山东中医药大学附属医院：张永

关键词　尹常健；瘀胆型肝炎；名医经验

瘀胆型肝炎是各种原因（包括各型肝炎病毒、药物、内分泌、自身免疫性疾病等）引起的肝细胞和（或）毛细胆管胆汁分泌障碍，导致部分或完全性胆汁瘀阻为特征的综合征。尹常健教授是山东省名中医，全国名老中医药专家学术经验指导老师，尹老根据瘀胆型肝炎的临床见证，将其分为肝郁胆热、瘀血致黄、胆胃热结3个证型，分别介绍如下。

肝郁胆热

六郁皆从火化，无论痰、湿、气、食等，郁滞日久，皆易化热，湿与热合，湿热中阻。证见：身黄目黄，胁痛腹胀，食欲不振，厌恶油腻，小便黄赤，大便不畅，舌红苔薄黄，脉弦滑。予疏泄肝胆治之，尹老多用四逆散等加减化裁，药用柴胡、白芍、枳实、金钱草、郁金、鸡内金、甘草等。胁痛较重加元胡、金铃子、香附米；发热加黄连、黄芩、栀子；纳少腹胀加焦三仙、槟榔；小便黄、大便干加大黄、青黛。马某，男，56岁，2015年10月9日初诊。10年前查体发现HBsAg阳性，肝功异常，经治疗后好转，近日因发热伴乏力，厌油，身目黄染及小便发黄半月余就诊，伴口干苦，大便秘结，舌质红苔薄黄，脉滑数。化验检查，血常规：白细胞14.7×109/L，中性粒细胞80%；肝功能：ALT332U/L，AST420U/L，GGT120U/L，ALP320Ul，TBIL230umol/L，DBIL170umol/L，总胆汁酸200umol/L；B超提示：肝内回声密集，胆囊壁增厚，胆汁淤积。西医诊断为瘀胆型肝炎，中医诊断为黄疸，辨证为肝郁胆热型。入院后给予静脉用药，还原型谷胱甘肽2.4g，异甘草酸镁200mg，丹参注射液30mL，治疗1周后，复查肝功，ALT230U/L，AST220U/L，患者因经济问题要求出院，带服中药汤剂治疗，中药四逆散加减：茵陈15g，柴胡24g，炒白芍15g，炒枳实12g，金钱草60g，川郁金15g，栀子9g，鸡内金9g，大黄3g，甘草6g，水煎服，1剂/d。服药12剂后，发热解除，自感症状减轻，但仍感口干苦，舌红苔薄黄，脉弦滑。上方去栀子，加玄胡12g，再服30剂后，复查肝功：ALT、AST、TBIL正常，B超提示：胆囊大小正常，胆汁淤积解除，肝内回声均匀。嘱清淡饮食，并以原方水泛为丸，10g/次，3次/d，以图巩固。

瘀血致黄

瘀胆型肝炎肝胆湿热证属“阳黄”范畴，如果湿热长期不除，就会由气入血，影响气血的正常运行而产生血瘀改变，瘀热互结，更令疾病难以治愈，《医学心悟》中对此早有论述：“瘀血发黄，亦湿热所致。瘀血与湿热熏蒸，故见黄色也”。临床中发现，瘀胆型肝炎患者病程较长者多存在不同程度的血瘀。证见：病程较长，黄疸较深，持续不退，胁下刺痛，面色晦滞，舌绛，脉弦。予活血化瘀治之，尹老多用下瘀血汤加味，药用大黄、土元、桃仁、瓜蒌、红花、柴胡、甘草等。胁痛不减加炒水蛭、炮山甲；肝脾肿大加藕节、射干、生瓦楞；气虚加黄芪、党参、大枣；兼见伤阴加杭芍、生地、首乌。李某，女，45岁，2015年6月因皮肤瘙痒、乏力、纳差1月余就诊，服用扑尔敏治疗1周，无效，瘙痒未缓解，上述症状加重，右胁胀痛，纳少，尿呈浓茶水样，大便不爽，睡眠欠佳，舌红苔少，脉沉细涩。病前未用过损肝药物，既往无肝胆病史。查体：巩膜及皮肤黄染，颈部可见数枚蜘蛛痣，双肝掌（+）。查肝功：ALT300U/L，AST250U/L，GGT86U/L，ALP107U/L，TBIL234umol/L，尿胆红素（++），尿胆原（+）。B超：1.肝脏损伤2.脾大3.胆囊壁明显增厚。诊断：瘀胆型肝炎（未知肝炎病毒）。给予保肝、退黄、激素等对症治疗，同时予下瘀血汤合瓜蒌散加减：川大黄6g，土元9g，生桃仁9g，瓜蒌15g，红花9g，柴胡根12g，丹参15g，茵陈15g。水煎服，1剂/d。服药半月后，纳食增加，体力转佳，上方加炮山甲9g继服。再服上方1个月后，诸证均减，右胁痛消失。查肝功：大致正常。B超：1.肝脏轻度损伤2.胆囊壁欠光滑、胆总管壁未见增厚。嘱仍用上方日服之，以巩固疗效。

胆胃热结

胆为“中清之腑”，以通降下行为顺。若肝气郁结，疏泄不利，而影响于胆，胆气失于通降，胆汁郁积，“湿热”交结，熏蒸日久而发病。证见：黄疸较鲜明，低烧或高热，口苦咽干，烦渴欲饮，腹胀痞满，大便偏干或燥结，小便黄赤，舌红苔薄黄，脉滑数。化验可见肝功异常，TBIL可升高，GGT亦可升高。予清胃泻胆治之，尹老多用大柴胡汤加减治疗，外解少阳，内泻热结，药用柴胡、大黄、枳实、黄芩、青黛、青蒿等。高热不退、烦渴欲饮加生石膏、寸冬、沙参、黄连；腹胀便结加厚朴、莱菔子；黄疸消退缓慢加田基黄、车前草；ALT升高、GGT升高加茵陈、金钱草。刘某，男，30岁，2014年12月初诊。发热3天，伴口干苦，烦渴欲饮，腹胀痞满，大便秘结，舌质红苔薄黄，脉滑数。查体：巩膜及皮肤中度黄染，腹软，莫非氏症阳性，肝区有压痛，脾未触及。化验检查，血常规：白细胞16×109/L，中性粒细胞78%；肝功能：ALT128U/L，AST150U/L，GGT120U/L，ALP320Ul，TBIL368umol/L，DBIL170umol/L，总胆汁酸198umol/L；B超提示：肝内回声密集，胆囊壁增厚。西医诊断为瘀胆型肝炎，中医诊断为黄疸，辨证为胆胃热结型。给予中药大柴胡汤加减治疗：柴胡15g，川大黄12g，炒枳实9g，黄芩15g，青蒿15g，黑栀子9g，青黛（包）8g，甘草6g，水煎服，1剂/d。服药7剂后，自感症状减轻，无发热恶寒，但仍感乏力、腹部胀满。上方去黄芩，加厚朴6g，莱菔子6g，再服20剂后，复查肝功：TBIL34.1umol/L，上方去大黄、枳实，加黄芪30g，白术12g，20剂后，再次复诊，肝功能正常，B超提示：肝胆胰脾肾声像图未见明显异常。嘱清淡饮食，继以益气健脾，佐以活血化瘀之方药10剂，以图巩固。

总　　结

瘀胆型肝炎又称小胆管型肝炎或胆汁淤积型肝炎，约占病毒性肝炎的3%，与肝外梗阻性黄疸相似，以长期黄疸、瘙痒或大便灰白、其他自觉症状较轻及实验室检查显示阻塞性黄疸为主要特征。因其以黄疸为主要临床表现，故在证治时有时常按黄疸证治的原则进行[1-3]。古人对于黄疸病也有诸多认识，如《金匮要略》：“黄家所得，从湿得之”，《张氏医通》：“诸黄虽多湿热，经脉久病，不无瘀血阻滞也”，提倡治疗黄疸从清热、祛湿、活血祛瘀着手。现代医学对本病缺乏特异性治疗方法，熊去氧胆酸具有利胆作用；门冬氨酸钾镁可改善三羧酸循环，促进肝功能恢复和胆红素排泄；甘利欣具有类固醇样作用，能保护肝细胞分泌器，抑制毛细胆管通透性，促进胆汁合成和分泌，有利于肝内瘀胆的消退。尹老认为，瘀胆型肝炎的治疗应在整体辨证论治的基础上，借鉴吸收现代医学研究成果，坚持辨证与辨病相结合，整体与局部相兼顾的原则。同时应根据不同病因和病理阶段，强调环节用药，如祛除病因、抗炎保肝、抗病毒等，并适当参考现代药理研究成果，方可提高疗效。

参考文献

[1]　尹常健.尹常健文集[M].北京：中国医药科技出版社，2007：104-106.

[2]　孙建光.尹常健治疗脂肪肝经验[J].世界中医药，2011，6（5）：401-402.

[3]　朱秀娟.重用赤芍治疗瘀胆型肝炎临床观察[J].中医药临床杂志，2010，22（2）：144-145.