中医认识骨质疏松症“少阳主骨”与“肾主骨”

发布时间：2019-07-19 来源：健康小知识 - 中医药健康网

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从“少阳主骨”论骨质疏松症

骨质疏松症(osteoporosis,OP)是骨组织显微结构受损,骨矿成分和骨基质等比例不断地减少,骨质变薄,骨小梁数量减少,骨脆性增加和易发生骨折的一种全身性骨病[1,2,3]。2001年美国国立卫生研究院(NationalInstitutesofHealth,NIH)将OP定义为:以骨强度下降,骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病[4]。《黄帝内经》早有“骨痿”“骨繇”等记载,笔者认为可将OP归为此类。历代医家多从“肾主骨生髓”理论对OP展开阐释,但《黄帝内经》中亦有“少阳主骨”的论述,其与OP关系密切,笔者试论述之,以期更好的指导临床实践。

OP的中医认识

OP临床表现为疼痛、变形、易于骨折等,中医学根据其症状将其归为“骨痿”“骨繇”等范畴。《素问·痿论》曰:“骨枯而髓减,发为骨痿”。现代医学认为OP是骨密度和骨质量的下降,这与骨痿的“骨枯髓减”相似度很高。《难经》中提到:“四损损于筋,筋缓不能收持;五损损于骨,骨痿不能起于床”指出OP的主要症状,如腰背四肢疼痛、骨痛、驼背等,《金匮要略》言:“味酸则伤筋,筋伤则缓……咸则伤骨,骨伤则痿,名曰枯……便为历节也”,认为骨痿是OP的初起阶段[5]。《黄帝内经灵枢注证发微》云:“所谓骨繇者,正以其骨缓而不能收,即骨之动摇者也”。“骨缓不收”“骨动摇”和OP出现骨强度下降、不能承力、易于骨折状态相似。

“少阳主骨”源流

《黄帝内经》最早对“少阳主骨”做出了明确记载,《灵枢·经脉》曰:“胆足少阳之脉……是主骨所生病者,头痛、颔痛……胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛”。张隐庵[6]注解这段经文:“主骨所生病者,为头痛、颔痛,缺盆、腋下、胸、胁、髀、膝外、胫、踝皆痛,乃足少阳经脉所循之部分而为痛也”,从少阳经脉循行部位的疼痛做出解释,但OP的疼痛为全身骨节的疼痛,这又怎么解释呢?杨上善[7]注:“足少阳脉主骨,络于诸节,故病诸节痛”。即强调了多部位的疼痛。《新校正》云:“按全元起本,胆作骨……《甲乙经》《太素》等并作骨”。遗憾的是全元起本在两宋靖康年间散佚,故明清注家难辨真伪,20世纪80年代,全元起本在日本出现,段逸山校辑出版,文中记载“少阳主骨”[8]。《素问·厥论》曰:“少阳厥逆,机关不利,机关不利者,腰不可以行,项不可以顾”,指出了少阳之脉出现异常时会产生骨病。《素问·诊要经终论》曰:“少阳终者,耳聋,百节皆纵”,《灵枢·终始》也有相关记载,王冰[9]注:“少阳主骨,故气终则百节纵缓”。《灵枢·根结》提到:“少阳根于窍阴,结于窗笼,窗笼者耳中也……少阳为枢……枢折则骨繇而不安于地,故骨繇者取之少阳”。马莳认为:“所谓骨繇者,正以其骨缓而不能收,即骨之动摇者也”。明代张介宾提到:“胆味苦,苦走骨,故胆主骨所生病,又骨为干,其质刚,胆为中正之官,其气亦刚,胆病则失其刚,故病及于骨,凡惊伤胆者,骨必软,即是明证”,论述了骨病的发病机制。

“少阳主骨”与“肾主骨”

“少阳主骨”为主骨之用。少阳经是三阳之枢,也是阴阳之枢,称为枢机[10],全身绝大部分骨与关节都是足少阳胆经经脉循行之处[11]。胆为腑属阳,足少阳胆经亦属阳,主枢机旋转开阖,人体各关节以运动为主,类似于人体骨骼中的枢机,所以可以认为足少阳胆经主骨之用。“肾主骨”为主骨之体。骨之体指骨骼及骨髓的实质,骨髓由肾精所化,髓藏骨中,以充养骨骼。《素问·阴阳应象大论》提出“肾生骨髓”“其充在骨”,《素问·上古天真论》曰:“丈夫八岁肾气实,发长齿更……三八肾气平均,筋骨劲强,故真牙生而长极……五八肾气衰,发堕齿槁……八八则齿发去”,表明骨骼随着肾气的充实而生长发育。“少阳主骨”和“肾主骨”之间通过“肝主筋”的功能密切相关。肝藏血,肾藏精,精血同源,肝胆互为表里,胆外应于筋,《黄帝内经太素》曰:“少阳者肝之表,肝候筋,筋会于骨,是少阳之气所营”。关节的活动需依靠关节处的骨及附着于骨关节的筋协调配合完成[12],筋和骨的相互结合并协调运动需要足少阳胆经枢机的畅通无阻。同时肝主筋的功能约束骨骼及关节的屈伸,《杂病源流犀烛》提到:“筋也者,所以束节络骨,绊肉绷皮,为一身之关纽,利全体之运动者也”。

“少阳主骨”与OP

1.少阳与OP的症状联系周身大部分的骨与关节都是足少阳胆经经脉循行之处,《灵枢·经脉》认为少阳胆脉主骨的发病部位为“诸节皆痛”。“少阳主骨”所主之骨,不仅包含寻常意义上的骨骼,如“硬骨、软骨”,还应包括骨节之“节”类,如“关节”,骨节之“筋”类,如“肌腱、关节囊”,骨内之精华“髓”类,骨之“膜”类,如“骨膜、关节之膜”,似骨似筋亦似膜的某些特殊形质类,如“椎间盘、半月板”以及经脉之“支”类[13]。OP的骨痛是周身性的,其骨痛形成的原因,一是骨形成和骨吸收之间的转换过快,尤其骨吸收加快造成的,二是骨强度的下降导致椎体变形出现的疼痛,三是骨骼变形导致附着的肌肉张力变化,产生的肌膜性疼痛[8]。“少阳主骨,故气终则百节纵缓”中“纵缓”即指骨病出现的骨及关节强度降低的表现,骨骼极易变形,产生疼痛;“所谓骨繇者,正以其骨缓而不能收,即骨之动摇者也”。“少阳为枢……枢折则骨繇而不安于地”,其中,“骨缓不收”“骨动摇”“不安于地”“均道出了骨骼强度降低,承重能力下降,易于折断的状态,继而变形疼痛。骨痿的“骨枯髓减”意味着骨形成的减少及骨吸收的加快,其出现“诸节皆痛”是必然的。马莳在同篇注:“阖折则气无所止息而痿疾起矣,故痿疾者取之阳明”,因而“骨繇而不安于地”“百节纵缓”不应该指向筋肉的痿弛,而是指骨质的疏松改变,骨的强度降低,稳定性变差,不能承力,易于骨折的倾向,这与OP由于骨强度下降出现椎体变形疼痛,晚期在轻微外力下即发生骨折相吻合。

2.少阳与OP的病机联系《类经》提到:“骨为干,其质刚,胆为中正之官,其气亦刚”,指出骨质与胆气之间具有相通性,足少阳胆经以其刚气影响全身骨骼,对骨强度的调节具有关键作用[14]。换言之,少阳胆经的功能与骨质的强度之间存在某种内在生理联系[8],推知亦存在病理联系。“胆病则失其刚,故病及于骨,凡惊伤胆者,骨必软,即是明证”,指出足少阳胆经失常“骨必软”,即骨强度的改变。肝血对骨骼的强韧和重建起到重要作用,肝胆互为表里,若少阳枢机不利,则气机升降失常,人体骨骼周围的经络和血脉的气血运行失常,骨失所养,骨髓空虚,骨骼强度降低,出现“骨繇而不安于地”的症状,日久必会变形导致“诸节皆痛”,这其实是骨密度和骨强度出现了改变。有研究证实胆道闭锁患者常伴有骨密度的降低[15],原发性硬化性胆管炎可合并骨形成减少伴骨吸收增加[16]。

从“少阳主骨”论治OP

《灵枢·经脉》曰:“胆足少阳之脉……是主骨所生病者……为此诸病,盛则泻之,虚则补之,热则疾之,寒则留之,陷下则灸之,不盛不虚,以经取之”。指出少阳脉经气异常出现骨病,须辨证施治。少阳病宜用和解之法,证有兼挟时,可用和解之剂随证加减,《伤寒论·少阳病兼变证》云:“支节烦疼……柴胡桂枝汤主之”,“支节烦疼”即跟OP患者的周身关节疼痛的临床表现相似。扶世杰等[17]采用和解少阳的柴胡桂枝汤加减治疗膝骨性关节炎合并原发性OP,方中柴胡清解少阳之邪、舒畅气机之郁滞,桂枝解表、助卫阳、通经络、利关节,佐以补气血、强筋骨之中药,全方和解少阳、调和营卫、利枢机、调节阴阳平衡,取得了较好的临床疗效。王鸿度教授应用和解少阳经典方剂“小柴胡汤”与电针足少阳经穴方法干预OP大鼠,发现小柴胡汤和电针足少阳经均能提高OP大鼠骨量,认为“和解少阳”是治疗OP的一种新策略[8]。刘渡舟医案用柴胡桂枝汤治疗四肢疼痛和肩背痛取得一定的疗效[18]。萧瑞坤[19]搜集验案总结柴胡桂枝汤治疗的痛证有胸痛、肩痛、胁肋痛、腰腿痛、关节痛。OP的治疗也可采用针灸的疗法,少阳胆经与骨节相关的穴位可作为主穴或主要配穴来使用,有研究表明热敏灸在治疗OP的领域已经有了一定的研究进展[20],针灸作为OP的辅助治疗可以缓解疼痛、强筋骨,远期疗效可期。