治痹用药配伍特色探析

气味作为中药属性的根基，决定了其功用。随着中药愈来愈广泛地应用，中药气味配伍的研究亦不断深入[1]，辛开苦降、辛甘化阳、寒温并用等作为气味配伍常见形式，临床广泛用于治疗各种病证。加强气味配伍的研究，更有利于从新高度、深层次把握治病规律。

痹证的病因病机，多为风、湿、寒、热等邪气相夹杂，痹阻经络关节，气血运行不畅所致，是以肌肉、筋骨和关节等出现酸痛、重着、灼热，或关节肿大、僵直、变形为主要表现；治法多以扶正祛风散寒除湿、调理阴阳为主。古今医家在治痹用药中精于配伍，本文试从中药配伍角度，探讨其用药规律，以冀对临床遣方用药有所裨益。

寒热并用

痹证的发生，往往与风、湿、寒、热等邪气相关，临床表现或为寒、或为热、或寒热错杂，而“寒热配伍”则是治痹一大特色。针对风寒湿痹，以辛温散寒，伍以苦寒之品，可防温燥伤阴，亦寓“辛开苦降”之意。如《素问·病机气宜保命集》麻黄续命汤中，用温热之麻黄、附子配伍苦寒之黄芩；《备急千金要方》之防己汤，以性温之桂枝、生姜等祛风散寒除湿，配伍性寒防己利水兼以坚阴，可防温燥伤阴之虞等，皆属寒温配伍。而对风湿热痹，以寒凉药清热利湿，配伍辛散温通之品，以防寒凉阻遏气机，如《圣济总录》之防风丸，则伍性温之防风、羌活；吴鞠通《温病条辨》载宣痹汤治疗湿热痹，以性味苦寒之防己为君药，配伍以性温之蚕沙、半夏以除湿化浊，温经通络等，皆属寒温并行。

寒热错杂在痹症的发病过程中实属多见，病机多为感受风寒湿热，四邪杂至，或气机痹阻、日久化热，或感受寒湿，过用热药等，治疗多寒热并用，调和阴阳，相反相成。如《温病条辨》中之杏仁薏苡汤治疗风暑寒湿杂感之证，以辛温之桂枝行气通阳，去经络寒湿；性寒之防己清热利湿，走经络中之湿邪。著名医家朱良春在治疗风湿顽痹，寒热错杂之证时，自拟处方川乌、乌梢蛇、桂枝、当归、生地黄、白芍、知母等，方中寒热并用，即是针对寒热错杂之顽痹[2]。现代医家胡建华常用性温之麻黄、生姜、防风配伍性寒知母，认为是治疗痹症的绝妙良方，其妙就妙在“寒热并用”[2]。可见，“寒热并用”是调和机体和药物寒热偏颇最为广泛的配伍形式，也是治疗痹证配伍用药的主要特色。

健脾化湿

痹证病位在肌肉、筋骨、关节。脾主肌肉，司运化，喜燥恶湿，若脾虚失于健运，则聚湿生痰，流注关节，致其肿胀；脾气虚弱，四肢肌肉失于濡养，易感风湿之邪。故在大队辛温香燥祛风湿药中，配味甘健脾之品，可使脾健运则湿浊化，正气足则卫表得以固，此外，亦有“辛甘化阳”之妙。如《金匮要略》防己黄芪汤配伍黄芪、白术；《丹溪心法》中之健步丸配伍陈皮；二妙散、三妙丸、四妙散等治痹系列方配伍苍术；《兰室秘藏》苍术汤中配伍苍术等，皆属顺应脾生理特点的配伍方法。肝主筋脉，性喜调达，若肝失条达，气滞血瘀，则筋脉不舒而拘挛，伍以理气药，气行湿化，气行血行，如配伍木香、香附、降香等。肾主骨，主气化，肾阳虚衰，水湿不化，流注于关节经络，遏阻气机，出现肿胀、屈伸不利，配通阳利湿药，可助气化以通阳，给水湿以出路，如《伤寒论》之附子汤和桂枝附子汤配伍桂枝温通助阳化气、附子以补火助阳；又如叶天士治痹中，常伍以大小茴香、桂枝、川楝子等温通之品。因此，在治痹用药中顺应相关脏腑的生理特性，配伍以温中健脾化湿之品，可增强疗效。

扶助正气

正气不足是痹证发生的主要内因，或脾气不足，或肝肾亏虚，或痹证日久化热伤阴，或气血亏虚等，以致无力驱邪外出，病邪由表及里，深入经络、血分、筋骨、关节。故针对脾气不足者，配伍人参、白术、黄芪、茯苓等益气健脾药，如《伤寒论》之白术附子汤、甘草附子汤均配伍白术益气健脾，扶助正气以驱邪外出。肝在体合筋、肾主骨，若肝肾亏虚，易出现筋骨痿软无力、肢体废萎不用，配伍滋补肝肾之品，有扶正固本之意，如《备急千金要方》之独活寄生汤配伍桑寄生、杜仲、牛膝；现代名医朱良春治疗顽痹，自拟益肾蠲痹丸配伍鹿衔草、淫羊藿补肾强骨，祛风除湿[3]。如痹证日久，邪伤正气，阴虚血燥者，则应配以滋阴养血药，朱丹溪《格致余论》遣行散治疗“血虚有热”之痛风即单用黄柏为末，以四物汤送服补养阴血；胡斌根据张景岳对血虚血燥者“非养血养气不可”以及叶天士关于虚人久痹宜养肝肾之论，配滋补阴血之品以提高疗效，常以四物汤加阿胶、龟板胶、鹿角胶等血肉有情之品辨证施治[4]。故从张仲景治痹方中白术、芍药、黄芪、甘草等药的运用，到现代医家注重滋养阴血，充分体现出古今医家治痹同时，不忘顾护正气的思想。

化瘀通络

痹证大多为慢性进行性病变，久病不愈，外感和内生之风湿诸邪客于经络骨节，痹阻气血，留邪与气血相搏，津行不畅，聚湿成“痰”，血脉涩滞不通，着而成“瘀”，即“血停为瘀，湿凝为痰”；痰瘀互结于骨骱，或日久郁而化热、或久用温燥之品，蕴结成“毒”，正如顾靖远《顾氏医镜》所言：“若邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痛，又当易辙寻之，宜通络活血，疏散邪滞剂中，而能以降火清热豁痰之品”。因此，治疗中特别是针对顽痹，可分别配伍以化痰、活血化瘀、清热解毒和虫类搜剔攻毒药。如清代王清任《医林改错》治疗痹证多以活血化瘀为主，33方的87味药，活血化瘀药占1/3之多[5]，有“治风先治血，血行风自灭”之意；赵金铎对于痹证属久病血行瘀滞者，治以活血行血为主，用川芎、牛膝、当归、延胡索等[2]。杨德华等[6]认为，痹证晚期以痰瘀阻络为主，当以活血祛痰通络治之，多配伍以白芥子、天麻、皂角等化痰散结之品。针对热毒炽盛之痹，《伤寒论》白虎加桂枝汤中用石膏知母清解阳明气分热毒；孙思邈之犀角散以犀角、黄连、栀子除气分、血分之热毒。针对顽痹日久，痰湿瘀浊结聚，则须配伍虫类搜剔之品，方可攻毒散结，如朱良春教授妙用虫类药治疗顽痹，认为经络闭塞，必借虫药以搜剔窜透，方能浊去凝开，气血通和，常配伍以乌梢蛇、土鳖虫、地龙、全蝎等[2]。故在祛风湿药中，根据病机演变分别配伍以化痰、活血、解毒和虫蚁搜剔等化瘀通络之品，是中医治痹的又一特色。

去性存用

治疗寒湿痹用药大多味辛性温燥烈，在大队温性药物中配伍寒凉药，去其寒性而取其功用；相反，在治疗热痹的大队寒性药物中加辛温之品，去其温性而取其功用，是谓“去性存用”，增强辛味药通络之功。前者如《张氏医通》巴戟天汤治疗冷痹脚膝疼痛，用巴戟天、附子、肉桂等温热药，配伍以味辛性寒之防己，是去其寒凉之性，取其辛散通行之力；后者如《金匮要略》载白虎桂枝汤，以性寒之石膏、知母清热、生津，配伍性辛温之威灵仙、桂枝等疏风通络以除湿患；《医方集解》治疗湿热痹之当归拈痛汤，以知母、黄芩、茵陈等大队寒凉药，配伍以辛温之羌活、防风等，皆为去其温性，留其辛行通络之用。综上，古今文献中关于痹证病因病机、治则治法和治痹方药的记载和论述颇多。在配伍用药中，寒热并用、扶正祛邪最为多见[7-8]。笔者在临床治疗痹症中，多以健脾化湿、化瘀通络为基本治法，用药多采用白术、苍术以健脾除湿、附子、川乌等辛散通络，地龙、全蝎等虫类药搜剔，亦需根据病情，选择化痰、清热养阴等药物进行论治，多有效验。因此，只有在把握前人用药规律基础上，进行合理而精妙的配伍，方能收效，进而体现出中医药的独特优势。

来源：中华中医药杂志作者：梁晓东刘轶凡唐迎雪