壮医热敏探穴针刺疗法结合壮药龙钻通痹方治疗类风湿关节炎的临床

类风湿关节炎属于壮医湿毒病范畴，是壮族地区常见的病种之一。该病导致的四肢关节畸形、疼痛等临床表现以及临床难治性，严重影响了人民群众的健康生活。本研究采用壮医热敏探穴针刺疗法结合壮药龙钻通痹方治疗类风湿关节炎患者，临床疗效满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院及广西壮医医院风湿免疫科就诊患者，观察时间为2015年1月—2016年1月。

表1两组性别、年龄、病程、关节功能比较

组别性别(例)女男平均年龄(岁)平均病程(月)关节功能(级)ⅠⅡⅢⅣ
试验组25546.87±2.1039.2±5.3422350
对照组24647.67±2.3140±5.6822260
注:Ⅰ级指关节功能正常，可作各种活动;Ⅱ级指关节活动轻度受

限制，能生活自理，并完成日常任务;Ⅲ级指关节活动中度受限制，能生活自理，不能参加工作和其他活动;Ⅳ级指关节活动明显受限，生活不能自理表1中，试验组受试者30例，其中男5例，女25例;年龄最小43岁，最大57岁，平均46.87岁;平均病程38.2月;关节功能分级:Ⅰ级2例，Ⅱ级23例，Ⅲ级5例，Ⅳ级0例。对照组受试者30例，其中男6例，女24例;年龄最小40岁，最大59岁，平均47.67岁;平均病程40月;关节功能分级:Ⅰ级2例，Ⅱ级22例，Ⅲ级6例，Ⅳ级0例。

经统计分析，两组受试者在一般资料上差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1类风湿关节炎的壮医诊断标准

参照国家重点建设专科－壮医风湿病科的诊断标准［1］。(1)主症:关节肿胀、发僵、疼痛、屈伸不利，局部灼热或不热，甚则关节变形，行走困难;(2)兼症:伴怕风，或发热，口渴，烦闷，手足沉重，全身乏力，肌肉酸痛，全身乏力，睡眠差，腹满胀;(3)血清ＲF和或A－CCP阳性;(4)X线:手及腕部有骨质侵蚀或骨质疏松;(5)目诊:“勒答”上脉络边界混浊、模糊不清。

1.2.2类风湿关节炎的西医诊断标准

ＲA的西医诊断标准参照2010年美国风湿病学学会(AmericanCollegeofＲheumatology，ACＲ)/欧洲抗风湿病联盟(EuropeanLeagueAgainstＲheumatism，EU-LAＲ)联合制定的ＲA分类标准［2］。

1.2.3类风湿关节炎的活动期评价标准

根据欧洲抗风湿病联盟所推荐的改良后28个关节疾病活动度评分(3变量)(TheDiseaseScorein28joints，DAS28)对疾病活动度进行判断［3］。

1.3纳入标准

(1)符合壮医诊断标准、西医类风湿关节炎活动期诊断标准者;(2)受试者年龄在18～65岁;(3)自愿受试，并签署知情同意书者;(4)凡符合本病诊断标准，并排除以下“排除病例标准”中各项者，均可纳入试验病例。

1.4排除标准

(1)晚期患者，关节严重畸形，关节功能Ⅳ级者(关节功能分级见表3);(2)合并其它自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、严重的膝骨关节炎等其他风湿病者;(3)合并心、脑、肝、肾、肺和造血系统等严重疾病或活动性溃疡病者;(4)有试验用药药物过敏史和晕针者;(5)妊娠或哺乳期妇女;(6)长期服用治疗本病的西药或其他中药而未停服，或停服＜1月者;(7)临床医生认为不适宜参加本项临床试验的患者。

1.5剔除和脱落标准

(1)纳入后发现不符合纳入标准者，需剔除;(2)在临床试验过程中依从性差者、自动退出者、出现严重不良反应者不宜继续受试者，应记为脱落病例。

1.6治疗方法

1.6.1对照组治疗方法

参照欧洲抗风湿病联盟2013年更新的用药指南［4］制定:甲氨蝶呤片(MTX，2.5mg)，7.5mg口服，每周1次;柳氮磺吡啶肠溶片(25mg)，100mg口服，2次/d;硫酸羟氯喹片(10mg)，20mg口服，2次/d;美洛昔康片(7.5mg)，15mg口服，1次/d。15d为1个疗程，连续2个疗程。如患者因服用美洛昔康出现消化道不良反应者，可加用奥美拉唑肠溶胶囊50mg，口服，1次/d。

1.6.2试验组治疗方法

在对照组治疗的基础上加用壮医热敏探穴针刺疗法及壮药龙钻通痹方治疗。

医者参考壮医“寒手热背肿在梅，痿肌痛沿麻络央，唯有痒疾抓长子，各疾施灸不离乡”的取穴经验［5］和《中国壮医针刺学》所提出的“以环为穴、以应为穴、以痛为穴、以灶为穴、以边为穴、以间为穴、以验为穴”的七大具体取穴原则［6］，结合患者病情，针对病变的关节进行探穴、取穴。医者初步确定探穴部位后，使用点燃的壮医药艾(成份为壮药大风艾、山苍子、姜黄、艾叶等)在3cm为半径的范围内，距离皮肤2cm左右施行温和灸，当患者出现腧穴热敏化现象［7］时，此点即为热敏点，重复上述步骤，探查出所有的热敏点，并进行壮医针刺。隔天进行针刺治疗，在第8次针刺治疗的时候对患者进行第2次热敏探穴。

壮药龙钻通痹方主要由飞龙掌血、大钻、八角枫、两面针、青风藤等药物组成［8］。煎药方法:按处方用量净选上述药物饮片，先加入适量清水浸泡20min，大火烧开，转小火煎煮30min，滤出药液200mL，加适量水复煎30min，滤出药液200mL，将两次煎出药液混合，早晚餐后温服，每次200mL。1剂/d，15天为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.7观察指标

1.7.1安全性评估指标

(1)血小板(PLT)、白细胞(WBC)、血红蛋白(HGB)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、血尿素(BUN)、血肌酐(Scr);(2)试验过程中可能出现的不良反应、不良事件，如晕针、头痛、头晕、腹痛、腹泻、女性受试者月经情况等，并记录是否采取处理措施、是否需要中止试验、是否需要停药等。

1.7.2疗效性指标

(1)类风湿因子(ＲF)、C－反应蛋白(CＲP)、血沉(ESＲ)。(2)症状、体征指标:晨僵时间、双手握力、28个关节肿胀关节个数(SJC28)、28个关节疼痛关节个数(TJC28)、患者对自身病情活动度的VAS评分(Pt-GA)、医生对患者病情活动度的VAS评分(PhGA)。①晨僵:以分钟计;②双手握力:以mmHg计。方法:将血压计打气至20mmHg，让患者用力握袖带，每手握2～3次，读数减去20mmHg，左、右手测量值相加，然后除2，求平均数;③28个关节肿胀关节个数(SJC28):包括双侧肩、肘、腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节;④28个关节压痛关节个数(TJC28):包括双侧肩、肘、腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节;⑤患者对自身病情活动度的VAS评分(PtGA):以0～10分标记，0分表示正常，10分表示严重，0～10分逐渐加重;⑥医生对患者病情活动度的VAS评分(PhGA):以0～10分标记，0分表示正常，10分表示严重，0～10分逐渐加重。

1.7.3观察时间点

在治疗前及治疗4周后记录主要症状、体征和血常规、肝肾功能、类风湿因子、血沉、C－反应蛋白等。

1.7.4疗效评价标准

(1)参照2011年ACＲ/EULAＲ联合制定的ＲA缓解标准［9］进行疗效评价:①患者的压痛关节个数、肿胀关节个数、CＲP(mg·dL－1)、患者整体评估(0～10分)均≤1;②SDAI评分≤3.3，SDAI=SJC28+TJC28+Pt-GA+PhGA+CＲP。符合以上2点中任一点就可评为缓解。

(2)参照卫生部2002年颁布的《中药新药临床研究指导原则》，采用尼莫地平法进行壮医证候疗效评价。尼莫地平法计算公式:［(治疗前症状积分－治疗后症状积分)/治疗前症状积分］×100%。①临床痊愈:临床症状，体症消失或基本消失，证候积分减少≥95%;②显效:临床症状，体症明显改善，证候积分减少≥70%;③有效:临床症状，体症有好转，证候积分减少≥30%;④无效:临床症状，体症无明显改善，证候积分减少＜30%。

1.8统计方法

采用SPSS22.0统计分析软件进行分析处理，一般资料采用描述性分析，计量资料数据以均数±标准差(珋x±s)表示，治疗前后比较采用配对t检验分析，组间比较采用独立样本t检验分析，整体疗效评价采用等级资料的秩和检验分析，率的比较采用卡方检验分析。

2研究结果

本研究共入组64例受试者，脱落4例，其中试验组1例由于惧怕针刺提前终止试验，1例由于依从性差退出试验，对照组2例由于病情加重加用其他药物，上述4例均记为脱落病例。最终60例完成临床试验，试验组30例，对照组30例。因此，本研究对60例完成试验的受试者的资料进行分析。

2.1疗效比较

2.1.1两组2011年缓解标准比较

经4周治疗后，试验组达到2011年缓解标准的26例，未达到缓解标准的4例，缓解率86.67%;对照组达到2011年缓解标准的19例，未达到缓解标准的11例，缓解率63.33%。两组缓解率比较，差异具有统计学差异(P＜0.05)，见表2。

表2两组缓解情况比较［例(%)］
组别例数缓解未缓解
试验组3026(86.67)4(13.33)
对照组3019(63.33)11(36.67)

2.1.1.1实验室指标比较见表3。

表3两组实验室指标比较(珋x±s)

组别例数时间ＲF(IU·mL－1)ESＲ(mm·h－1)CＲP(mg·dL－1)
试验组30治疗前354.20±21.89
52.53±5.112.48±0.15
治疗后229.98±30.582)，4)25.73±3.892)，4)0.75±0.182)，4)
对照组30治疗前355.96±21.64
52.24±5.022.56±0.18
治疗后265.19±26.562)33.8±4.752)1.29±0.172)
注:与本组治疗前比较，2)P＜0.01;治疗后与对照组比较，4)P＜0.01

表3中，治疗4周末时，两组ＲF、ESＲ、CＲP指标均有所降低，差异具有统计学意义(P＜0.01)。组间比较，治疗4周末时，试验组ＲF、ESＲ、CＲP指标较对照组改善明显，差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.1.1.2关节症状评分见表4。

表4两组双手握力、晨僵时间、TJC28、SJC28比较(珋x±s)

组别例数时间双手握力(mmHg)晨僵时间(min)TJC28(个)SJC28(个)
试验组30治疗前52.3±5.0186.62±2.785.02±0.483.36±0.17
治疗后123.58±4.672)，4)42.57±2.942)，4)1.1±0.562)，4)0.64±0.232)，4)
对照组30治疗前52.11±5.3487.05±2.725.19±0.523.44±0.21
治疗后107.06±5.602)60.57±4.052)2.03±0.682)1.41±0.262)
注:与本组治疗前比较，2)P＜0.01;治疗后与对照组比较，4)P＜0.01

表4中，治疗4周末时，两组双手握力、晨僵时间指标均有所改善，差异具有统计学意义(P＜0.01)。组间比较，治疗4周末时，试验组较对照组改善明显，差异具有统计学意义(P＜0.01)。

治疗4周末时，两组TJC28、SJC28指标均有所降低，差异具有统计学意义(P＜0.01)。组间比较，治疗4周末时，试验组较对照组改善明显，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.1.1.3疾病活动度评分见表5。

表5两组PtGA、PhGA、DAS28评分比较(珋x±s)

组别例数时间PtGA(分)PhGA(分)DAS28(分)

试验组30治疗前6.48±1.46

5.25±1.445.11±1.34

治疗后4.26±2.331)，5)4.34±1.561)，5)3.85±1.711)，5)
对照组30治疗前6.18±1.42
5.49±1.625.32±1.94
治疗后5.07±1.861)4.40±1.901)4.21±1.931)
注:与本组治疗前比较，1)P＜0.05;治疗后与对照组比较，5)P＞0.05

表5中，治疗4周末时，两组PtGA、PhGA、DAS28指标均有所改善，差异具有统计学意义(P＜0.05)。组间比较，治疗4周末时，试验组与对照组PtGA、Ph-GA、DAS28评分差异无统计学意义。

2.1.2壮医证候疗效比较

经治疗后，试验组临床痊愈3例，显效14例，有效11例，无效2例，总有效率93.33%;对照组临床痊愈1例，显效9例，有效11例，无效9例，总有效率70%。经秩和检验，两组总有效率差异有统计学意义(P＜0.05)，详见表6。

表6两组壮医证候疗效比较［例(%)］

组别例数临床痊愈显效有效无效总有效
试验组303(10.00)14(46.67)11(36.67)2(6.67)28(93.33)
对照组301(3.33)9(30.00)11(36.67)9(30.00)21(70.00)

2.2安全性评价

2.2.1实验室安全性指标见表7。

组内比较，试验组治疗前后安全性指标WBC、PLT、HGB、AST差异有统计学意义(P＜0.01);ALT、BUN、Scr无明显变化，差异无统计学意义(P＞0.05);对照组治疗前后安全性指标WBC、PLT、HGB差异有统计学意义(P＜0.01);AST、ALT、BUN、Scr无明显变化，差异无统计学意义(P＞0.05)。

组间比较，试验组与治疗组治疗后WBC、PLT、AST、ALT、BUN、Scr指标差异无统计学意义(P＞0.05);HGB指标差异明显，有统计学意义(P＜0.01)。

表7两组实验室安全性指标比较(n=30，珋x±s)

组别例数时间
WBC(109·L－1)PLT(1012·L－1)HGB(g·L－1)AST(U·L－1)ALT(U·L－1)BUN(mmol·L－1)Scr(μmol·L－1)
试验组30治疗前8.33±0.32266.71±16.21129.48±2.8420.61±1.818.39±1.015.17±0.1363.80±4.8
治疗后8.18±0.232)，5)266.51±16.092)，5)128.70±2.782)，4)21.41±1.842)，5)18.7±1.253)，5)5.17±0.173)，5)64.78±5.83)，5)
对照组30治疗前8.24±0.29269.48±15.48128.96±2.4220.40±1.6918.58±1.055.24±0.2363.67±4.46
治疗后8.20±0.282)268.91±15.352)122.76±2.842)20.48±2.093)18.62±1.33)5.28±0.263)63.66±5.283)
注:与本组治疗前比较，3)P＞0.05，2)P＜0.01;治疗后与对照组比较，5)P＞0.05，4)P＜0.01

2.2.2不良事件记录

本试验中，对照组5例患者出现胃脘部轻微胀满感，对症给予保护胃黏膜药物处理。试验组4例患者初次针灸时出现针口处轻度瘙痒，无皮疹，症状较轻，未作处理。所有未绝经女性患者均正常行经。

3分析与讨论

3.1结果分析

临床疗效研究的数据表明，试验组患者经过壮医热敏探穴针刺疗法结合壮药龙钻通痹方治疗4周后临床效果明显，达到2011年缓解标准的26例，未达到缓解标准的4例，缓解率86.67%;壮医证候疗效显示，临床痊愈3例，显效14例，有效11例，无效2例，总有效率93.33%。充分体现了壮医热敏探穴针刺疗法结合壮药龙钻通痹方治疗类风湿关节炎的功效。

临床症状方面，联合运用壮医热敏探穴针刺疗法与壮药龙钻通痹方治疗类风湿关节炎能迅速而明显的改善患者晨僵时间、提高双手握力，减少关节疼痛数目和肿胀数目，能明显降低患者VAS评分、DAS28评分，缓解疾病活动度，提高患者生活质量。组间对比，治疗后两组在改善患者对自身病情活动度的VAS评分(PtGA)、医生对患者病情活动度的VAS评分(PhGA)方面无明显差异(P＞0.05)，分析为PtGA、PhGA评分受主观影响较大，与评分者本人情绪、意识、专业知识水平有一定关系。

实验室指标方面，联合运用壮医热敏探穴针刺疗法与壮药龙钻通痹方治疗类风湿关节炎能明显降低ＲF、CＲP、ESＲ水平，对类风湿关节炎起到良好的消炎镇痛作用。而且该疗法治疗活动期类风湿关节炎具有良好的安全性、耐受性，不良事件发生率较低，绝大多数不良反应为轻度，对症治疗后即可缓解。治疗前后对比，两组在WBC、HGB、PLT指标上均显示一定程度下降，考虑可能与类风湿关节炎病情发展有关［10］，但血常规、肝肾功能指标均未出现明显异常。治疗后对照组与试验组HGB比较，差异具有统计学意义(P＜0.01)，分析为可能与试验组加用壮药龙钻通痹方治疗有关，方中五指毛桃、鸡血藤等具有补益气血之功效。

3.2讨论

3.2.1壮医热敏探穴针刺疗法的理论基础“三道”“两路”理论是壮医临床实践的基础［11］。其实质为，在人体内部存在着三条开放的通道和两条内封闭的通路，即“气道”“谷道”“水道”，“龙路”“火路”。“气道”“谷道”“水道”与人体脏腑相连，负责人体气体、食物、水液的正常代谢，“龙路”“火路”以网络形式遍布全身，负责人体血液循环和信息传递。正常情况下，三道两路畅通，调节有度，人体之气就能与天地之气保持同步协调平衡，处于健康状态［12］。若各种原因致使人体三道两路阻塞或调节失度，就会造成三气不能同步而致病。病理状态下，三道两路阻塞，必然导致“龙路”“火路”循行的体表部位气聚不通，形成类似于腧穴敏化态的状态。壮医热敏探穴针刺疗法即是在遵循壮医对穴位的认识和治疗选穴规律的基础上，运用壮医药艾施行温和灸探穴确定疾病的热敏点，再运用针刺施以调气治疗，直接作用于“三道两路”在体表的网结，疏通瘀滞，调整调节和畅通人体气血，增强人体抗病能力，加速邪毒化解或排出体外，使三气复归同步而达到治疗目的一种壮医特色疗法［13］。

3.2.2壮药龙钻通痹方研究

壮医治病不仅擅于运用外治方法，而且重视内治。壮药龙钻通痹方是壮医临床工作者在挖掘壮医治疗ＲA经验用药的基础上进一步整理得出的经验方，经过多年临床验证，表明该方用于治疗ＲA能够有效改善患者关节肿痛、晨僵等症状，且在降低患者血沉方面效果明显［8］。同时，急性毒性药理研究显示，该方急性毒性很小［14］。壮药龙钻通痹方由飞龙掌血、大钻、两面针、青风藤、九龙藤、鸡血藤、五指毛桃根、八角枫等组成。该方主要通过作用于龙路、火路在体表的网结，疏通龙路、火路之瘀滞，直接祛邪外出，恢复天、人、地三气的同步运行，从而达到治疗目的［8］。

壮医配伍组方有其独到的特色，配伍讲求简便廉验，一个方中所用药物一般少于10味。复方多由主药、帮(配)药、引药和解毒药配伍组成，各类药物在方中所起作用明确。此外，针对人体阴、阳两种不同病症，在配伍时设立了公、母药，以治疗相应的病症。壮医常见组方类型有以下三种:主帮合用，增加功力;主引合用，直达病所;主帮公母合用，相反相成［15］。壮药龙钻通痹方中飞龙掌血，味辛，性温，功能散瘀止血，祛风除湿，消肿解毒;大钻，味辛，性温，功能行气止痛，祛风除湿，散瘀消肿，舒筋活络，两药合用，功专祛风除湿，行气消肿止痛，是为主药。八角枫，味辛，性微温，有毒，功能祛风除湿，舒筋活络，散瘀止痛;两面针，味苦、辛，性平，有小毒，具行气止痛，活血化瘀，祛风通络之效;青风藤，味苦、辛，性平，功能祛风湿，通经络，利小便;九龙藤，味辛，性平，无毒，功能祛风，去瘀，止痛;鸡血藤，味苦、甘，性温，具补血，活血，通络之功;五指毛桃，味甘，性微温，有健脾化湿，行气化痰，舒筋活络之效。鸡血藤、五指毛桃可同时制约其它诸药发散太过之弊。诸药共为帮药。主帮配伍作用于龙路、火路在体表的网结，疏通龙路、火路之瘀滞，直接祛邪外出，恢复天、人、地三气的同步运行，从而达到治疗目的。该方味少药精，主帮合用，力专效宏，对于虚毒夹杂，病情处于活动期的ＲA，可起到补虚祛毒，双向调节，缓解病情的作用，是壮医治疗类风湿关节炎的宝贵经验方。

本次临床研究在壮医“三道”“两路”及“毒虚致百病”的理论基础指导下，针对类风湿关节炎“平素体虚为本，外邪入侵以及情致不畅是因”及“网络阻滞致痹”的病因病机特点，采用外治与内治结合的方法进行临床观察。其中，壮药龙钻通痹方由内而外通调三道两路，培护人体正气，壮医热敏探穴针刺直接作用于两路瘀滞部位，经道路传导，由外而内疏通三道两路。两法合用，加强通调三道两路之力，以调整人体气血平衡，达到恢复正气、消肿止痛、通利关节的目的。

来源：辽宁中医杂志作者：黄安汤倩倩徐晶林基勇李建颖庞宇舟