马勇教授“血水终始,通利为治”学术思想探讨

马勇教授从事中医骨伤科临床、科研、教学工作已三十余载，在运用中医药治疗关节退行性疾病方面积累了非常丰富的经验。马师主张从“血水同病”的病机出发治疗骨伤科疾病，其临床疗效显著且无明显不良反应，笔者跟老师侍诊时，有幸观其精湛医术，浅习一二，现述如下。

1思想依据

1.1理论依据尊《素问·举痛论》:“客于脉中则气不通，故卒然而痛［1］”之旨，骨伤疾患历代医家主要以瘀血内阻为病机关键。如《玉机微义·损伤门》:“损伤一证，专从血论［2］。”但是“血”与“水”的密切联系常受忽略。《素问·脉要精微论》:“肝与肾脉并至，其色苍赤，当病毁伤不见血，已见血，湿若中水也［1］。”《灵枢·营卫生会篇》:“夺血者无汗，夺汗者无血……［3］”。《内经》的论述开辟了血水互病的理论基础，后世仲景对之进一步阐明。如《金匮要略·水气篇》:“经为血，血不利则为水［4］。”延至明清，古人对血水互病的认识得到了极大发展，趋向成熟。如《血证论·肿胀》:“血中有气即有水……是水与血，原并行不悖。失血家，其血既病，则亦累及于水［5］。”《血证论·阴阳水火气血论》:“故水病则累血……是血病而兼水”，“血虚即是水虚。一而二，二而一也［5］。”正基于水血互病的密切联系，故对骨伤疾患的论治，古人亦提出经典的治疗法则，《血证论·吐血》:“又有瘀血流注，四肢疼痛肿胀者，宜化去瘀血，消利肿胀［5］。”可见，在古籍中就已形成了“血瘀不离水，水病不离血”的思想。

1.2方药依据古人对血水互病论之甚详，古人治骨伤疾患亦遵“化去瘀血，消利肿胀”之法。如《仙授理伤续断秘方·理伤续断方》和《仙授理伤续断秘方·治伤损方论》共载方46首，其中运用活血利水法治疗伤损疾患者达32首，活血燥湿方2首，单以活血不从水治者8首，余4首。其中，活血利水法常以大剂利水药为特点，如取五加皮二斤，赤小豆一斤，牵牛子十两，木通二两等［6］。陈实功《外科正宗·跌扑》调中二陈汤，以陈皮、茯苓、大腹皮、槟榔、桔梗等宣肺调中，利水消肿，红花、川芎、当归等活血化瘀，共奏调气活血，利水消肿之功，同时全篇共载五方，四方活血利水并用［7］。《医宗金鉴》跌扑伤首方即为大成汤，而金疮伤开篇方为三黄宝蜡方，方以当归、血竭、藤黄、乳香、刘寄奴等活血止痛，红芽大戟、琥珀活血散结，利水消肿，同样突出了活血利水法的运用［8］。由此可见，古人运用方药的虽然在变革，但以活血利水为要法的思想一直延续。1.3临床依据“血水互病”在临床上尤为常见，在骨伤疾病亦甚突出。如骨折早期患者常有皮下紫斑和显著组织肿胀;腰椎间盘突出症患者，神经根常受到突出椎间盘压迫以及免疫或化学炎症刺激，常导致微循环障碍和毛细血管通透性增高，局部组织水肿［9］;急性软组织损伤患者，损伤患肢血流明显下降，微血管痉挛收缩，发生扩张、充血、血浆渗出、组织水肿［10］。凡此等等，均突出了血水互病在骨伤科疾病中的重要性和广泛性。

马勇教授研究骨伤疾病数十年，其在临床上发现骨伤患者在瘀血为患的同时，常患有明显或潜在的组织水肿的表现。对于某些处在疾病急性期的患者，速利水湿，消其肿胀常常能取到比活血化瘀法更快地缓解病情的效果，而对于慢性疾病患者，补虚培元之时，活血与利湿并重，不仅能良好地预防疾病的急性发作，而且更有利于消除患者困重、疼痛迁延不解等症状。因此马勇教授认为骨伤疾患，血水为病贯穿始终，因而提出了“血水终始，通利为治”学术思想。

2病因病机

2.1气血瘀阻，血水互病疾病早期或急期，常由于筋脉破损，气血外溢，或外感邪气，阻滞经络，气血失畅，败血壅滞，闭塞不通，导致“不通则通”。马勇教授认为，整体观是中医理论一大核心，在人体内环境上，气、血、津、液是为内在整体，一方面出现失衡，必然会扰及其他方面的紊乱。骨伤疾患，血瘀停滞是为原发病理因素，但它破坏了人体内环境的一个内在平衡性，故必然会引起继发性病理改变，最终导致气、血、津、液的平衡紊乱，其中血停为瘀，气滞郁热，津停为水，最终形成了血水为患的病理特征，同时临床上可发现，从“瘀血内停”到“血水互病”并不存在明显的时差，但瘀血内停，津液运行即滞，而停聚为水湿。在现代临床上，“气血瘀阻，血水互病”之证常可见于骨折、脱位早期、术后静脉栓塞形成、急性软组织损伤早期、慢性劳损性疾病急性加重期等。

2.2营卫不和，津停为水《正体类要·序》:“且肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不实，藏府由之不和［11］。”由此可见，骨伤疾患早期气血瘀阻，渐及营卫不实或不调，变生水液代谢不畅。如《诸病源候论·水病诸候》曰:“夫水肿病者，皆由荣卫否涩……［12］”。《研经言·原营卫》曰:“惟血随荣气而行，故荣气伤则血瘀;津随卫气而行，故卫气衰则津停［13］。”马勇教授认为，随着骨伤疾病的发展，因瘀血未尽，气血耗伤，营气内损或郁阻于脉内，卫气有伤而滞乱于脉外。营气者，与津并行于脉内，津随之也，卫气者，输津于全身，导津行也，今营卫不实或郁滞，则津随营气停于内，复被卫气乱于外，泛于筋骨，停于肌肤。在现代临床上，“营卫不和，津停为水”之证主要见于骨折、脱位中期、术后早期、急性软组织损伤中期等。

2.3气血不足，湿病及络骨伤疾患晚期或慢性期，由于久病劳伤筋骨，病人常有气血虚弱，正气不支的表现。《素问·阴阳应象大论》曰:“咸生肾，肾生骨髓［1］。”《素问·经脉别论》曰:“食气入胃，散精于肝，淫气于筋［3］。”因此久病气血不足，病位主要肝、脾、肾三脏。脾者，运化水液之主，但脾胃虚损，水液不运，则生湿聚饮;肾者，水之主，全身水液代谢之关键，若肾气不足，升清降浊失司，则清液不升，浊液不降，转而逆乱，泛于肌肤;肝者，疏泄之主，气血调和之要，津液运行之辅，但其为虚，疏泄无权，津液不行，气血乃殃。故马勇教授认为，疾病后期，由于病人肝、脾、肾亏虚，水液运行、代谢障碍，常容易导致水湿内聚。水湿内聚，则乘于正虚，干于络脉，阻滞气血运行，导致湿病及络。故此期以气血不足，湿病及络为关键。在现代临床上，“气血不足，湿病及络”之证主要见于骨折晚期、术后恢复期、急性软组织损伤晚期、慢性劳损性疾病慢性期等。

3辨证分治

3.1气血瘀阻，血水互病肢体疼痛肿胀明显，活动功能障碍，食欲不振，声高气急，甚或皮肤青紫，出现张力性水泡，恶心呕吐，小便不畅，大便不通，舌紫或有瘀斑，苔薄白或稍腻，脉弦紧。

治宜消利肿胀，活血止痛，方选自拟活血通络汤加减，药用薏苡仁、苍白术、茯苓、泽兰、泽泻、牛膝利水消肿，牡丹皮、丹参、鸡血藤、地龙、蜈蚣、骨碎补活血化瘀，通经止通。若肿胀显著，甚至出现张力性水泡等，宜以大剂利水消肿、活血止痛之药速缓病势，如茯苓30g，泽兰15g，泽泻15g，槟榔10g等;若食欲不振、恶心呕吐，予枇杷叶、半夏、大腹皮、生姜、山楂等;若二便不通，以大成汤加减，方以大黄、芒硝、厚朴、枳壳等攻下逐瘀，通利二便，红花、当归、苏木等活血止痛，槟榔、大腹皮、茯苓、泽泻等代木通以消利肿胀。3.2营卫不和，津停为水肢体疼痛减轻，肿胀未消，困重疲乏，低热，动则汗出或夜间盗汗，食欲不佳，二便常涩，舌淡红或淡紫，苔薄稍腻，脉濡。

治宜调和营卫，通利活血，方选桂枝黄芪五物汤合五苓散，以桂枝配白芍调和营卫，疏利脾滞，黄芪护卫固表，补气行水，五苓健益脾胃，通利三焦，利水消肿。若肿胀较显或不消者，重以黄芪，辅天仙藤、鸡血藤、青风藤等;若困重疲乏明显，加党参、当归、蚕沙、白扁豆、砂仁、苍术等;若低热时发;若食欲不振，二便不畅者，加木香、陈皮、枳壳、厚朴、砂仁、当归、鸡内金等。3.3气血不足，湿病及络肢体疼痛肿胀不显但困重异常，活动欠利，麻木不仁，气短懒言，神疲乏力，面色不华，嗜睡寐差，不欲饮食，便溏质软，舌淡红或黯，苔白腻，脉沉细。治宜补益气血，通络利湿，方选独活寄生汤，以当归、杜仲、川断、桑寄生、党参等补益三脏，独活、川芎、防风、茯苓、牛膝等通络利湿。若气短懒言、神疲乏力明显者，加黄芪、白术、适量附片补气温阳行水;若不欲饮食者，加薏苡仁、鸡内金、生山药、木香、炒谷麦芽等健脾消食，以促药吸收;若疼痛时复者，加少量红花、丹参、苍术、参三七、地龙等;若麻木不仁者，改当归30g，加黄芪30g，白芥子10g，薏苡仁30g，桂枝10g。

4总结

马勇教授认为，活血利水法具深刻理论基础，详载于古代方药，为现代临床所证实，因此具有科学性、可靠性。相对于活血化瘀之法，活血利水之法，站在整体观的角度，深入探索，以活血促进利水，以利水加强活血，更为全面、深入。故在骨伤疾患中，应特别重视通利之法的运用，将其立于治则的角度［14］，而不仅视为某治法。总之，骨伤疾病，早期壅滞为主，治以消利肿胀，活血止痛为要，中期气血耗伤损及营卫，治以调和营卫，通利活血，晚期以脏腑损耗为主，治以补损养虚，通络利湿。此外，通利之法不应局限于骨伤科疾患，应延生推广，开拓创新。凡有瘀处，当虑水患，凡有水处，当思瘀滞，始终站在整体观的高度，细思详虑，疾病总能迎刃而解。

来源：上海中医药杂志作者：苑文超周龙云马勇郭杨王磊潘娅岚许炜民