祛瘀生新法在下肢静脉性溃疡治疗中的应用

祛瘀生新即通过祛除瘀积，疏通经络，促使脉道通利，气血运行流畅，脏腑功能协调，化生精气，以精气随气血运行全身，滋润濡养皮肉筋骨脏腑等组织，促进新物化生，从而达到瘀去新生目的的治疗原则。祛瘀生新在临床各科均有应用，在外科中尤为重要，今就祛瘀生新在下肢静脉性溃疡中的应用作如下探讨。

1祛瘀生新的渊源与发展

《黄帝内经素问·离合真邪论》提出:“此攻邪也，疾出以去盛血，而复其真气。”强调通过祛除恶血来恢复正气。《神农本草经》谓大黄“主下瘀血，血闭寒热……推陈致新”，柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，提出了祛瘀生新的概念。《金匮要略》所载大黄虫丸治疗虚劳干血证，即是祛瘀生新治疗思想的体现。《金匮要略心典》云:“干血不去，则足以留新血而渗灌不周。”《金匮要略直解》云:“干血去，则邪除正旺。”李东垣《用药宜禁论》曰:“秋宜下，象万物之收成，推陈致新，而使阳气宜收也。”其创制复元活血汤，使“去者去，生者生，痛自舒而元自复”，全方祛瘀生新，治疗跌打损伤疗效显著。明清时期，祛瘀生新理论得到了进一步完善和构建。《傅青主女科》提出“大补气血，使生血以送胞衣”，提出化旧生新，“新血不生，旧血不散，补血以生新血，正活血以逐旧血也”，生新之法重视补气，“气乃无形之物，易于迅发，补气以生血，有易于补血而生血耳”，重视祛瘀，善用当归、川芎，禁用苏木、三棱、莪术，创制生化汤治疗产后诸症。《血证论》从月经每月一至现象，提出除旧生新，“瘀血不去，则新血且无生理”，指出了祛瘀对生新的重要性;“即疮科治溃，亦必先化腐而后生肌，腐肉不化，则新血亦断无生理”，指出祛瘀生新治法不仅适用于妇科调经，对诸血症及疡科脓管的治疗都有重要意义。

现代许多学者提出了祛瘀生新的新观点，促进了祛瘀生新学术理论体系发展，如王海燕等［1］提出祛瘀生新包括祛瘀血和生新血、生新络、生新物;张金生等［2-3］提出祛瘀生新理论中祛瘀包含活血、行血、祛瘀、通络4个方面，生新包含生新血、生新物、生新脉、化旧生新4个方面，干细胞循环理论可能是其物质基础。2祛瘀生新的内涵祛瘀生新是基于瘀血不去，新血不生理论而发展形成的治则［4］，目前对祛瘀生新内涵的理解多局限在祛瘀血、生新血上，促进血管新生是其物质基础［5］。通过文献整理及传承顾氏外科流派临证经验及学术思想，祛瘀生新有祛瘀与生新2个层面，祛瘀包括祛瘀血及祛瘀积，生新包括生新血、生新脉、生新物。

瘀不仅指血液运行不畅、停滞、留着、瘀积于局部的病理变化，还包含着各种致病因素形成的病理产物凝积于局部的病理变化。祛瘀是祛除瘀血及祛除瘀积，即祛除各种因素导致的陈旧性的变性、坏死、失去生机的病理产物，阻碍性质的产物，活性降低的组织或异物，如死皮、腐肉、烂筋、蚀脉、死骨、脓液、痂垢、窦道等，从而调整局部微环境，恢复失常的病理状态。“新”指一切新生事物，如新生的组织，或更新的机能。生新即产生新血、新脉、新物，包括皮肤、肌肉、肌腱、骨骼、经脉、神经等组织再生修复及功能的更新和恢复。祛瘀是生新的前提及基础，生新是祛瘀的目的和结果。祛瘀可以生新，生新亦可以祛瘀。《血证论》云:“然又非去瘀是一事，生新另是一事也。盖瘀血去新血已生，新血生瘀血自去……则知以去瘀为生新之法，并知以生新为去瘀之法。”祛瘀生新是两个同时进行的过程，相辅相成和相互联系，共同构成一个协调的整体，并非有先后和独立的关系。

临证当祛瘀生新兼顾，不可偏废，才能取得最佳效果。祛腐生肌强调腐去肌生，认为凡有腐肉组织的溃疡疮面，在腐肉组织脱尽之前，不可能出现肉芽组织的生长。即使在同一个溃疡中，某一范围的腐肉组织脱尽，则肉芽组织从脱尽的疮面上迅速生长出来;而另一范围的腐肉组织未脱尽，就看不到肉芽组织生长。故腐肉未尽，不可早用生肌之品，否则易敛邪毒，反增溃烂，致使疮面难愈或愈后复溃，甚至引发毒邪内攻之变;腐肉脱尽，不能过用去腐之品，否则腐蚀好肉，影响生新，会导致疮面愈合迟缓。可见祛腐生肌是个先后进行的连续序贯过程。临床必须正确把握祛腐生肌的适宜时机，避免去腐伤正，生肌敛邪之弊。

3祛瘀生新在下肢静脉性溃疡中的应用

3.1瘀血阻络是关键病机

下肢静脉曲张性溃疡，为下肢静脉曲张(筋瘤)的并发症，属中医学“臁疮”范畴。中医学认为，筋瘤的形成主要是由于中气下陷，气虚无力推动血行，则气血运行迟缓，瘀血内生，致使瘀血阻于脉络，血壅于下，脉络扩张充盈，日久筋脉聚结交错盘曲而成。久病必虚，久病必瘀，久瘀入络，虚多致瘀，瘀久必虚。臁疮，多因素患筋瘤，瘀血阻络，阻碍气血运行，影响气血生化之机，以致新血不生，正气无以恢复，气血精气津液不能濡养滋润，肌肤失养而成;或瘀久化火，或瘀血化水，变生湿浊之邪，湿性下趋，湿久化热，复因局部破损染毒，湿热毒邪瘀阻，致使热盛肉腐，血肉腐败，局部溃破，腐肉不尽，新肌不生，疮面经久不敛。脓液淋漓不尽，势必耗伤气血阴津，使正气耗损益剧，形成恶性病理循环而疮面难愈［6］。顾氏外科学术思想与临证经验认为，下肢静脉曲张性溃疡的病机特点是因虚感邪，邪气(风、湿、热、毒)致瘀，瘀阻伤正，化腐致损。虚、邪、瘀、腐相互作用，互为因果，从而出现各种病证，其中虚、瘀为本，邪、腐为标，瘀是虚、邪的病理产物及生腐之源，为关键病机，贯穿疾病始终。

3.2活血化瘀、祛瘀生新

下肢静脉曲张性溃疡的发生发展转化过程中，瘀为关键病机，为疮面难愈合的关键。《黄帝内经素问·至真要大论》曰:“疏其血气，令其调达，而致和平。”活血化瘀，祛瘀生新为主要治则，贯穿治疗始终。《理瀹骈文》曰:“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳，医理药性无二。”内治、外治均需注重瘀的治疗，整体与局部兼顾，内治与外治结合，通过多个途径有效祛瘀，改善机体和肢体的血供，主动创造满足在不同阶段局部创面愈合的实际需求和条件的微环境，促使腐肉组织逐渐化脱，新物渐长，加速疮面修复重建。

下肢静脉曲张性溃疡虽发于局部，但与脏腑功能失调密切相关，治病求本，应把局部变化与整体反应统一起来，既要重视局部变化，更要着眼于整体，注重内治，以活血化瘀，祛瘀生新为治疗主要法则。首先，当正确选用活血化瘀、祛瘀生新的药物。常用中药主要有:(1)养血活血药，有养血与活血双重作用，祛瘀不伤正，如当归、丹参、鸡血藤等;(2)活血化瘀药，有活血、行血、祛瘀之功，但作用较和缓，如桃仁、红花、川芎、益母草等;(3)破血逐瘀药，破瘀攻坚见长，但作用较峻猛，如三棱、莪术、石见穿;(4)虫类药，搜剔通络，如水蛭、虻虫、地鳖虫、地龙、穿山甲等;(5)藤络类药，通络，如忍冬藤、丝瓜络、路路通、鸡血藤;(6)化瘀止痛药，有化瘀与止痛双重作用，如乳香、没药、玄胡、五灵脂等［7］。一般血瘀轻症，瘀血不畅或新病、病位浅者，应用作用和缓的活血化瘀之品;血瘀重症，形成结块或久病、病位深者，宜用破血逐瘀、虫类搜剔药物以及藤络类通络之品。其次，当审因论治，根据致瘀邪之不同，配合应用温阳、散寒、益气、养血、滋阴、理气、化痰、散结、除湿、利水诸法，及时祛除瘀的成因，促使经脉运行气血畅通，功能恢复。同时应用时当注意调和气血、辨明虚实、分清寒热等［8］。

临证当分清虚、邪、瘀的性质、轻重和主次等，在疾病不同阶段治疗应有侧重。急性进展期，疮面腐肉未尽，脓水淋漓，疮周皮肤红肿，此时邪毒炽盛为主，正邪相争剧烈，急则治其标，治标以顾本，治宜从祛邪入手，治疗除使用大剂清热解毒之品外，重视和营活血祛瘀生新之品的应用，二者相伍，促使热毒清解，经络疏通，气血调和通畅，则毒疏邪散，以截断瘀久化热的病机演变，扭转病势的转化;缓解期，腐肉渐尽，正虚邪退为主，治当清解之品递减并渐停，和营活血祛瘀生新之品渐增;恢复期，腐肉已尽，新物难生或不生，正虚血瘀为主，当据虚和瘀的性质和程度，或补虚为主兼以祛瘀生新，或祛瘀生新为主兼以补虚，使脉道气血充盈，宿邪陈瘀清除，正胜邪退而收功。

外科之法，最重外治。下肢静脉曲张性溃疡位置表浅，局部用药可使药力直达病所，故局部用药与局部疮面愈合直接相关，是主要治疗方法，也是提高临床疗效的关键。下肢静脉曲张性溃疡，局部疮面由浅入深一般可分为脓腐层、瘀滞层、正常层。脓腐在浅表，瘀滞在深里，腐乃瘀所化，腐易祛而瘀难除。若腐肉持久不脱，脓液淋漓不尽，新物不生，提示邪毒不尽，耗损正气，气血瘀滞，瘀滞层可腐坏，促使溃疡扩大加深;若腐肉脱尽，新物易生，提示邪毒清除，则邪去正复，气血畅通，疮面易于修复愈合;若腐肉脱尽，新物不生或难生，提示正气不足，气血瘀滞。可见瘀滞层局部组织的发展变化是治疗关键。指出邪毒与气血相互搏结，瘀阻络脉是瘀滞层的病机关键。气血瘀阻经络，则可妨碍气血运行，阻碍气血生化之机，脏腑功能失常，以致新血不生，血气不足则脉道空虚，脉失濡养，终必脉络受损，久则易致气血亏损，血行推动无力，加重瘀血，或正气无由恢复，不能化生充足的精气，精气不能随气血运行全身，滋润濡养皮肉筋脉骨脏腑等组织，以致不能生新;瘀久化火，致使热盛肉腐，血肉腐败，则液化成脓。如此，脓腐不尽，新物不生，疮面久不愈合。

只有局部溃疡疮面气血运行正常，经络疏通，才能恢复正气，托毒外出，化腐排脓，生新敛疮收口。祛瘀化腐、活血生肌应贯穿治疗始终。在腐肉未尽时，能祛除局部瘀积，流通气血，疏通经络，恢复正气正常运行，促使局部化腐排脓，毒随脓泄，邪去而正复，从而清除阻碍疮面修复的腐，并截断生腐之源，为生新创造条件;在腐肉已尽，新肌不生或难生之际，能使络脉畅通，血能载气，血流则气行，气血运行通畅，精气津液随气血运行致患部，滋润濡养皮肉筋骨，化生新血、新脉、新物，修复组织缺损。如此，调整局部功能状态，恢复局部气血正常运行整体环境，促使腐肉组织逐渐化脱，新物化生，激活失活的受损组织，从而促进组织的再生修复。可见活血化瘀，祛瘀生新能促使瘀去新生，既能断生腐之源，祛瘀不致化腐，促使腐肉化脱，又能促使新物化生，祛瘀有利生新，加速疮面愈合，从而避免祛腐生肌的去腐伤正，生肌敛邪之弊。

外治法中，药物外用难以速效，对腐肉组织多者，应适时采用外科蚕食清创的处理方法，清除腐肉，达到直接去除局部瘀的作用，促使局部气血运行通畅，精气津液等精微物质及药物有效成分运到病所，新物得生而瘀自去。一般而言，对已明确无活性的黑色坏死组织宜及早适时彻底的清除，对有碍肉芽、上皮生长的组织逐步修除即可，对难以确定是否完全坏死的组织、有部分活性或恢复活性可能的组织可暂时保留，可能通过祛瘀生新药物的内外合治，确保瘀去新生，活性再复，组织再生修复并达到愈合。同时应尽量避免过度手术清创，因可进一步损伤瘀滞层组织，又因创伤、出血，进而启动凝血机制，促使微血管内血栓形成，加重络脉瘀滞，即微循环障碍，促使脓腐化生，引发新的组织坏死，导致溃疡扩大加深，产生较大范围的难愈合的疮面。对腐肉难脱，新物难生者，可配合中药熏蒸疗法，通过熏蒸使祛瘀生新药物从皮肤腠理而入，直达病所，有助于促进新物化生，加速疮面愈合。

来源：北京中医药作者：阙华发