SAPHO综合征中医证治探讨

ＳＡＰＨＯ综合征是１９８７年由Ｃｈａｍｏｔ等［１］首次提出的一组特殊的症候群：滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨髓炎（ｓｙｎｏｖｉｔｉｓ　ａｃｎｅ　ｐｕｓｔｕｌｏｓｉｓｈｙｐｅｒｏｓｔｏｓｉｓ　ｏｓｔｅｉｔｉｓ，ＳＡＰＨＯ），表现为骨关节损害，伴有或不伴有皮肤损害。因其血清类风湿因子阴性、相对高发的中轴关节和骶髂关节受累，多数学者［２］认为可以归纳在血清类风湿因子阴性脊柱关节病中。本病属于罕见病，至２０１２年全球文献报道约１　０００余例［３］。笔者将近年来应用中医药或中西医结合方法治疗ＳＡＰＨＯ综合征中医证治体会探讨如下。

１　中医病名

ＳＡＰＨＯ综合征主要为骨关节病变和皮肤病变，中医尚无对应的病名。骨关节病变表现为受累骨关节处肿痛、压痛及活动受限。最常见的是对称性前上胸壁肿痛，病情严重者可因局部骨肥厚压迫邻近神经血管结构，引起上胸壁及上肢疼痛和水肿。其次为脊柱受累，表现为相邻两椎体融合，以胸椎最多见，腰椎、颈椎亦可累及。根据上述特点，当归属于中医学痹证中的“骨痹”范畴。因病变主要在骨关节和皮肤，很少有内脏受累，故又属“五体痹”范畴。《素问·长刺节论》云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”骨痹常见骨节疼痛，四肢沉重难举，有麻冷感，致其证见痛苦切心，四肢挛急，关节浮肿等。

皮肤病变以对称性掌跖脓疱病和痤疮最为多见。掌跖脓疱病类似于中医“瘑疮”，《诸病源候论·瘑疮候》记载“瘑疮者……多著手足间，递相对，如新生茱萸子。痛痒抓搔成疮，黄汁出，浸淫生长，坼裂时瘥时剧，变化生虫，故名瘑疮”。《医宗金鉴·外科心法要诀》亦载瘑疮“生于指掌之中，形如茱萸，两手相对而生。亦有成攒者，起黄色白脓疱，痒痛无时，破津黄汁水，时好时发，极其疲顽，由风湿客于肌腠而成”。痤疮中医学称为肺风粉刺，《医宗金鉴·外科心法要诀》认为由肺经血热而成。其“每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑”。

２　病因病机

近年中医药或中西医结合治疗本病个案报道逐渐增多。有关其病因病机，汪元等［４］认为其主要是湿、热、毒三邪合犯的湿热蕴结证。因禀赋不足，脾气亏虚，过食膏粱厚味，损伤脾胃，湿热内生，复感暑热火毒，外客肌肤，与内湿相会，湿热相搏，化为毒火，化腐成脓。湿热毒邪阻痹筋脉、肌肉、骨节，而致营卫行涩，气血凝滞。周彩云等［５］认为是气血失和，导致湿热毒邪内生，浸淫肌肤，发为脓疱疮；流注关节，导致关节肿。治疗以调和气血、清热利湿解毒为法。李炜等［６］认为本病属于肝肾不足、痰瘀互阻证。ＳＡＰＨＯ综合征的诊断标准目前采用２０１２年Ｎｇｕｙｅｎ　ＭＴ［７］提出的４点诊断标准：①骨关节表现＋严重痤疮（包括聚合性痤疮、暴发性痤疮、化脓性汗腺炎）；②骨关节表现＋掌趾脓疱病；③骨肥厚（上胸壁、肢端骨、脊柱）伴或不伴皮肤损害；④慢性多灶性复发性骨髓炎（ＣＭＲＯ）包含中轴或外周骨，伴或不伴皮肤损害。满足以上４个条件之一即可诊断为ＳＡＰＨＯ综合征。依据上述标准，笔者曾对３８例ＳＡＰＨＯ综合征患者的临床表现、中医证候的特点进行分析（男１０例，女２８例；病程１个月～２５年）。结果：起病诱因与季节变换、情志、劳倦、饮食均有一定关系。２５例（６５．７９％）冬春季节发病，２６例（６８．４２％）因情志不畅发病，２５例（６５．７９％）因精神紧张发病，２１例（５５．２６％）因过度劳累发病，１８例（４７．３７％）因饮食不节发病。骨关节病变中３７例（９７．３７％）前上胸壁受累，２７例（７１．０５％）中轴骨、关节受累，３１例（８１．５８％）外周骨、关节受累。皮肤病变中３３例（８６．８４％）为掌跖脓疱病，其中单纯掌跖脓疱病３０例；８例（２１．０５％）为痤疮，其中单纯痤疮３例，掌跖脓疱病合并痤疮４例，严重痤疮合并毛囊闭锁三联症１例；无皮损１例。有１５例（３９．４７％）表现出反复口腔溃疡，男性阴囊潮湿或女性白带过多者２０例（５２．６３％）。证候类型多为虚实夹杂的复合证候：实证以湿热痹阻（３２例）、肝胆气郁（２０例）、瘀血阻络（４例）为主；虚证以肝肾不足（８例）、血虚风燥（３例）为主。

由此可见，ＳＡＰＨＯ综合征的病因是在情志、劳倦、饮食不节基础上感受风寒湿热毒邪。ＳＡＰＨＯ综合征骨关节病变所累及的前上胸壁、颈背、脊柱和骶髂关节等部位均为太阳经和少阳经循行之处，风寒湿热毒邪乘虚侵袭人体，痹阻于经络，导致营卫气血功能失调，太阳、少阳经气不利，运行不畅，不通则痛，故循行之处疼痛反复发作，缠绵不愈。长期少阳枢机不利、营卫不和、气血失调，三焦气化失常，津液敷布障碍而致湿热蕴结，内不得通利，则脾失健运而便溏；湿热下注，则男性阴囊潮湿或妇女白带量多；外不得宣泄，蕴郁成毒，阻于肌表而生掌跖脓疱病或痤疮，即《灵枢经·玉版》所云“阴阳不通，两热相搏，乃化为脓”。故本病以太少两感、营卫气血失调、湿热蕴结成毒、瘀血阻络为主要病机。

３　辨证论治

３．１　肝胆气郁，湿热蕴毒症见前上胸壁或胸锁关节、上部胸肋关节肿痛，或兼有胁肋部疼痛，按之痛剧，口干口苦，胸胁闷胀，关节酸痛，手足掌脓疱疹反复发作。舌淡暗，脉弦细。治以疏肝理气通络，清利湿热解毒。方用柴胡桂枝汤合验方三两三加味，方药组成：柴胡１５ｇ，黄芩１０ｇ，法半夏１０ｇ，党参１０ｇ，桂枝１０ｇ，白芍１０ｇ，黄芪３０ｇ，当归３０ｇ，金银花３０ｇ，甘草１０ｇ，土茯苓３０ｇ，延胡索１０ｇ，片姜黄１０ｇ。

柴胡桂枝汤出自《伤寒论》第１４６条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。陈建［８］认为其中“支节烦疼”一症，《说文解字》曰“烦，犹剧也”。所谓烦疼，是言疼痛之剧烈，患者四肢关节疼痛难忍以致烦躁，绝非一般太阳病身疼痛所能比拟，实因邪气已由少阳“气分”进入少阳“血分”，气血痹阻致“支节烦疼”。ＳＡＰＨＯ综合征骨关节病变最常见的部位是前上胸壁肿痛，特别是胸锁关节、上部胸肋关节、肋骨肋软骨联合、胸骨体柄联合。上胸壁和胸锁关节的部位相当于中医的缺盆穴（缺盆穴位于人体的锁骨上窝中央，距前正中线４寸），属于少阳经循行部位。骨关节病变其次是脊柱受累，胸椎、腰椎、颈椎均可累及，又属于足太阳膀胱经和督脉循行之处。柴胡桂枝汤所治太少并病，其中小柴胡汤和解枢机、疏散邪热、清利肝胆，是少阳病主方；桂枝汤调和营卫、通利气血、通络止痛，是太阳病主方。二方合用，从经络循行而言，可以直达病所。

验方三两三加味治疗ＳＡＰＨＯ综合征的皮肤病变，系笔者学习房定亚教授所得经验［５］。本方由生黄芪１两（３０ｇ）、当归１两（３０ｇ）、金银花１两（３０ｇ）、生甘草３钱（９ｇ）、蜈蚣１条组成。以生黄芪、金银花补气托毒，是疮家圣药，既能生肌敛疮，又有通络开痹之功。当归为血中气药，既可补血，又可活血。甘草功擅解毒，主治疮疡肿毒，愈溃疡。四药合用，调和气血，托里解毒，治疗ＳＡＰＨＯ综合征所致掌跖脓疱病疗效显著。本课题组［９］曾用柴胡桂枝汤合验方三两三加味治疗ＳＡＰＨＯ综合征２０例，同时与口服西药阿伦磷酸钠作对照，结果显示中药组视觉模拟（ＶＡＳ）评分、强直性脊柱炎活动指数（ＢＡＳＤＡＩ）评分、强直性脊柱炎功能指数（ＢＡＳＦＩ）评分均较治疗前改善，中药组治疗后ＶＡＳ评分和ＢＡＳＤＡＩ评分均优于对照组，且无明显不良反应。

３．２　肝肾不足，湿热阻络

症见腰骶部或髋部关节疼痛，屈伸活动困难，腰部僵硬，夜间加重，翻身及俯仰受限，时有腰部畏冷。手足掌脓疱疹，反复发作，大便不成形，妇女带下量多。舌淡红，苔白腻，脉沉细。治以补益肝肾，清利湿热。方用独活寄生汤合三妙丸加减（独活、桑寄生、当归、熟地黄、白芍、川芎、桂枝、牛膝、炒杜仲、防风、秦艽、白术、茯苓、党参、苍术、黄柏、骨碎补、狗脊、丹参、鸡血藤、白芥子、土茯苓、炙甘草）。

３．３　血虚风燥，湿热蕴毒

症见胸锁关节、胁肋部疼痛，手足掌脓疱疹。皮肤干燥灼热，或泛发片状红斑，表面白屑脱落，或颜面、胸背皮肤痤疮粉刺，油脂分泌多，手足心热，口干舌燥。舌红少津，苔黄厚腻。治以养血润燥，凉血清热，祛湿解毒。血虚风燥为重者用滋燥养营汤合犀角地黄汤加减（当归、熟地黄、生地黄、白芍、黄芩、秦艽、防风、牡丹皮、水牛角、金银花、大青叶、白茅根、紫草、生甘草）；湿热蕴毒为重者用当归拈痛汤合五味消毒饮加减（当归、苦参、知母、葛根、茵陈、羌活、防风、苍术、黄芩、升麻、猪苓、泽泻、土茯苓、赤小豆、石见穿、车前子、生甘草）。

４　病案举例

患者，男，４５岁，２０１４年４月４日初诊。主诉：双侧胸锁关节肿痛伴掌、跖部脓疱，双下肢及背部痤疮反复４个月。患者４个月前左侧胸锁关节红肿热痛，呈刀割样疼痛，同时掌、跖部出现密集脓疱疹；胸骨疼痛时则脓疱加重；双小腿可见银屑病样皮疹、表面干燥脱屑。２月中旬下肢及后背又出现大面积痤疮，当地诊为皮肤毛囊炎、银屑病，给予口服雷公藤多苷片和中药泡洗无效而停用。刻下症：左胸锁关节红肿疼痛、局部隆起高于皮肤，ＶＡＳ评分８分。双掌、足底脓疱、脱皮；背部和腿部出现明显银屑病样皮疹和痤疮。

汗出黏腻，大便每日２或３次，时不成形。舌淡暗，苔黄厚腻，脉沉细。实验室检查：ＣＲＰ　１３．４６ｍｇ／Ｌ（０～１０ｍｇ／Ｌ）、ＥＳＲ　１５ｍｍ／ｈ（０～１５ｍｍ／ｈ）。４月１１日北京协和医院骨扫描提示“双侧胸锁关节、Ｔ１２椎体偏左侧可见异常放射性浓聚区”。诊断：ＳＡＰＨＯ综合征，辨证：肝胆气郁、营卫不和、湿热蕴毒、瘀血阻络，治以疏肝理气、清热祛湿、解毒通络。方用柴胡桂枝汤合验方三两三加片姜黄１０ｇ、皂角刺１０ｇ。３０剂，水煎，早晚分服。

２０１４年５月２３日二诊：药后胸锁关节肿痛明显减轻，腰背部疼痛也有减轻，胸锁关节红肿压痛。ＶＡＳ评分２分。皮肤痤疮减少；但双掌及足底仍多发脓疱，脱皮。舌红苔黄腻，脉沉细。辨证湿热蕴毒、血热血瘀，治以清利湿热，凉血解毒。方用温清饮合验方三两三加减，方药组成：黄芪３０ｇ，金银花３０ｇ，当归１０ｇ，甘草１０ｇ，黄芩１０ｇ，黄连６ｇ，黄柏１０ｇ，炒栀子１０ｇ，地黄１０ｇ，白芍１０ｇ，牡丹皮１０ｇ，苦参１０ｇ，赤小豆３０ｇ，连翘１０ｇ，凤尾草１５ｇ。６０剂，水煎，早晚分服。

２０１４年７月２５日三诊：药后胸锁关节疼痛未加重，但手足脓疱疹仍反复发作。７月初进食较多狗肉，皮肤脓疱疹和银屑病均加重，骨节疼痛明显，手足心热，大便成形，ＶＡＳ评分６～７分。自服某保健药后，当地化验：ＡＬＴ　７５Ｕ／Ｌ、ＡＬＰ　１９０Ｕ／Ｌ、ＧＧＴ　１６８Ｕ／Ｌ、ＥＳＲ　４２ｍｍ／ｈ。舌淡红，苔黄厚腻，脉沉滑。辨证为热毒蕴肤、血瘀气滞。治以清热利湿解毒、活血行气止痛，方药组成：柴胡１０ｇ，黄芩１０ｇ，桂枝１０ｇ，黄芪３０ｇ，金银花３０ｇ，当归１０ｇ，甘草１０ｇ，茵陈３０ｇ，薏苡仁３０ｇ，苦参１０ｇ，皂角刺１０ｇ。６０剂，水煎，早晚分服。停用保键药。

２０１４年１０月３１日四诊：加减服用２月余，胸锁关节疼痛不明显，ＶＡＳ评分２分。双手掌、足底脓疱疹反复发作，此起彼伏，双下肢泛发银屑病样皮损，色暗红，局部干燥瘙痒脱屑。复查ＡＬＴ　６２Ｕ／Ｌ、ＧＧＴ　６９Ｕ／Ｌ、ＥＳＲ　４ｍｍ／ｈ、ＣＲＰ４．８３ｍｇ／Ｌ。舌红体胖大，苔黄厚腻，脉弦。重新辨证为湿热蕴毒，血虚风燥。方用验方三两三合滋燥养营汤、犀角地黄汤加减，方药组成：黄芪３０ｇ，金银花３０ｇ，当归１０ｇ，甘草１０ｇ，熟地黄１０ｇ，地黄１５ｇ，白芍１０ｇ，黄芩１０ｇ，防风１０ｇ，秦艽１０ｇ，牡丹皮１０ｇ，水牛角粉１０ｇ（包煎），大青叶１０ｇ，苦参１０ｇ，皂角刺１０ｇ，赤小豆３０ｇ，桂枝１０ｇ，白鲜皮１０ｇ。３０剂，水煎，早晚分服。２０１４年１２月１２日五诊：药后足底脓疱疹明显减少，未再反复。双下肢银屑病样皮损较前好转。胸锁关节疼痛减轻，局部无红肿，舌红苔白厚腻，脉沉弦。守方去大青叶、熟地黄、桂枝、皂角刺、赤小豆、苦参，加紫草１５ｇ、蝉蜕１０ｇ、大蜈蚣１条。服药至２０１５年１月９日，手掌足底脓疱疹告愈，双小腿银屑病样皮疹明显减轻。胸锁关节隐痛，ＶＡＳ评分２分。复查肝功能正常，ＥＳＲ　２ｍｍ／ｈ，ＣＲＰ　３．５ｍｇ／Ｌ。停止任何治疗，随诊至今，未再复发。

来源：北京中医药作者：董振华