从肝论治强直性脊柱炎应用探讨

发布时间:2018-01-16   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种以骶髂关节和脊柱为主要病变部位的慢性炎症性疾病,中医学将其归属“痹病”“大偻”等范畴[1],通常认为其发病与先天肾虚、感受外邪及外伤瘀血导致督脉病变相关[2]。近年来随着社会环境的变迁,导致AS反复发作的致病因素较以往有所变化,笔者在临床中发现,除上述因素外,肝在AS发病过程中起着不可忽视的作用。本文探讨从肝论治与AS发病及治疗的关系。

1 从肝论治与AS发病的关系

1.1 AS病因病机

现代医学认为AS发病与遗传、环境(感染)及机体免疫应答等因素相关,其中遗传因素尤为明确,即与人类白细胞表面抗原B27(humanleukocyte antigen,HLA-B27)相关,AS患者中HLA-B27阳性率高达90%以上[3]。中医学认为AS发病与先天肾虚及督脉为病密切相关,《素问·脉要精微论》云“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣”,《素问·骨空论》云“督脉者……贯脊属肾……督脉为病,脊强反折”,先天肾之不足以及督脉病变,导致腰部及脊柱失养,可致AS的发生。王为兰[4]将AS病机概括为先天肾精不足为本,督脉阻滞为标,治疗应以益肾通督为大法。朱良春认为AS病机核心为肾虚督寒,治疗以补肾壮督、蠲痹通络为法[5]。张鸣鹤也认为AS发生多在肾虚督空基础上[6]。AS与先天肾虚有密切联系,并且在临床中已经得到了验证[7]。然而临床发现AS患者的康复时间差异较大。HLA-B27阳性、肾虚的人群中仅有部分人发病。HLA-B27阴性人群中仍有少数人患病。《吕氏春秋·本生》云:“始生之者,天也;养成之者,人也”[8]。《素问·阴阳应象大论》云:“喜怒不节,寒暑过度,生乃不固。”创造生命的是天,长养生命进程的是人自身,发生疾病等身体变化的原因,离不开情志和起居失调等因素。随着社会竞争日趋激烈、生活节奏日益加快,人们生活方式发生了巨变,导致精神压力和紧张程度越来越高,七情致病、起居失度与AS发病关系较以往更为突出。在AS临床中更应“从肝论治”。焦树德教授认为该病病机为肾督两虚,感受寒邪,同时存在邪及肝肺,影响筋骨泽养[9]。房定亚教授明确提出该病属中医学“筋痹”,治疗倡导“酸以养肝体,甘以缓筋急,辛以理肝用”等以肝为核心的治疗原则[10]。

1.2 肝的生理病理特点与AS发病关系AS的病理基础是附着点炎,以足跟、骶髂关节、颈椎、腰椎、胁肋部及膝关节为常见发病部位。中医学认为肌肉、肌腱附着点应属“筋”的范畴。《素问·阴阳应象大论》和《素问·宣明五气》云“肝生筋”,《素问·经脉别论》云“食气入胃,散精于肝,淫气于筋”,可见AS除与肾主骨相关外,还与肝存在密切联系。

肝为风木之脏,性喜条达,在志为怒,其气升发,与胆相表里。功主疏泄,又主藏血,具有体阴而用阳的特性。《灵枢经·经脉》描述肝经循行路线“循股阴……抵小腹,挟胃属肝络胆,上贯膈,布胁肋……连目系……是动则病腰痛不可俯仰”。肝的生理特点在有形与无形之间均有体现,集中表现为肝主疏泄及肝藏血两方面。

1.2.1 肝主疏泄及其病理表现:《格致余论·阳有余阴不足论》云“司疏泄者,肝也”,《素问·举痛论》云“百病生于气也”。而气的升降需肝的调节。肝疏泄有度,则气机升降有序,出入有常,周流循环,气血流畅,肝胆经脉所过循行无碍,筋脉得以充养,人体动作灵活。《素问·灵兰秘典论》云:“肝者,将军之官,谋虑出焉。”《素问·阴阳应象大论》云:“在窍为目……在志为怒,怒伤肝。”此外肝主情志,若七情受损,则肝先受之。七情过度,气机升降无序,可致气血紊乱,肝胆经循行之处气机不畅,血行受阻,甚至瘀滞,导致筋脉失养,出现巡行所过之处的多种症状,如胸胁及腰部疼痛、俯仰不利,膝、髋关节拘紧不舒、夜间痛醒等典型AS临床表现[11]。

此外,肝属木,脾胃属土,土得木而达,肝气条达,可助脾胃运化,使清阳升发、浊阴下降。若肝失疏泄,犯脾克胃,脾胃升降失常,则清阳不升、浊阴不降,出现腹泻便溏,脊柱、筋脉失于荣养,而发生疼痛,与部分AS发病表现十分近似。

1.2.2 肝主藏血及其病理表现:肝藏血是指肝能够储藏血液和调节血量。血液源于水谷精微,生化于脾而藏之于肝,《素问·灵兰秘典论》云:“肝者……其充在筋,以生血气……”肝血充足时,肝主司之处得到濡养,筋脉舒缓强健,双目视物清晰有神,背部挺拔,月事正常。近年来电视、手机、电脑的使用,以及生活节奏的变化等对人体生理上带来的影响,导致肝藏血不足的表现日益显著。《素问·宣明五气》有“久视伤血”,肝藏血不足会导致筋脉挛缩、拘紧不舒,出现肝经循行所过之处作痛,眼炎反复发作,甚至出现驼背、膝髋部等筋脉汇集处拘挛作痛、活动受限,女子月经不调,流产后腰背疼痛发作或加重等症状。进一步发展,还会导致肾阴亏损,出现肝肾不足的一系列表现。

2 从肝论治与AS治疗的关系

肝在AS发病过程中既可导致肝气郁滞、肝火上炎等实证,也可导致肝血亏虚、肝阴不足等虚证,具体治疗方法分述如下。

2.1 辨证论治

2.1.1 肝气郁滞:AS患者多反复发病,病程较长。临床常见胸胁、大腿根部、髂前上棘、足踝等肝胆经脉循行之处疼痛,甚至肿痛,筋脉拘紧不舒。患者多为20岁左右的年轻人,常伴性格内向、抑郁不畅、闷闷不乐、脉沉弦紧等。治疗予柴胡疏肝散或四逆散加减。

2.1.2 肝火上炎:患者多急性加重,常伴眼炎发作,并有明确情绪诱发因素。《素问·痿论》云“肝主身之筋膜……肝气热,则胆泄口苦筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿”,日久可出现项背拘紧、甚至驼背。患者多为30~40岁的在职工作人员,常伴性格急躁易怒、口苦咽干、小便黄、舌质红苔黄等症状。治疗予龙胆泻肝汤加减。

2.1.3 肝血亏虚:患者常有腰骶部疼痛隐隐、遇劳加重,多为青年女性,或有反复流产史。《素问·血气形志》云“厥阴常多血少气……此天之常数”,如果不遵循人体自然生理规律,反复耗伤阴血,则会导致疾病加重或反复不愈。患者常伴月经量少、眠差多梦、健忘脱发、视物模糊等。治疗予四物汤加减。

2.1.4 肝阴不足:患者多见双胁隐痛、腰部疼痛长期发作,缠绵不愈,午后及睡前时有加重,周身筋脉酸痛,拘挛不舒,屈伸不利。患者多为30岁以上,平素起居失度,作息无规律,或有长期熬夜习惯,常同时伴有腰膝酸软、耳鸣乏力等肾阴不足的表现。治疗予杞菊地黄丸加减。

此外,肝生于东方风木,受五行生克影响,肝病还可累及脾、肾、肺等他脏,因此又称“肝为五脏之贼”。如肝火累及心神,可致心肝火旺、阴血耗伤,患者易出现失眠、疼痛午后及夜间加重;木火刑金时,可出现胸闷、咳嗽长期不愈;肝木乘脾、土壅木郁时,可见大便次数增多,动辄腹泻;由于肝肾同源,当水不涵木日久,可见腰膝酸痛无力、眩晕耳鸣、月经失调、不孕不育等肾阴耗伤表现。

2.2 注意事项

肝与AS的发病关系密切,在治疗过程中既要重视从肝论治,又不可执着偏废,厚此薄彼。因此治疗时还需注意以下几点。

2.2.1 肝肾同治:此处肝肾同治并非仅为“肝肾同源”之狭义所指,而是主张治疗AS时既不能仅局限在从肝论治,又不能局限于从肾论治,而忽略肝对本病的影响,而是应在传统益肾通督基础上,同时注意辨别是否存在肝失疏泄、肝之藏血不足等因素,酌情予从肝论治。

2.2.2 气血兼顾:由于肝具有以血为体、以气为用的特点,一朝有恙,气血均可累及,因此治疗时需注意以调气为主,但不能将气血截然分开,正如《温病条辨·治血论》云“人之血,即天地之水也……善治血者不求之有形之血,而求之无形之气。盖阳能统阴,阴不能统阳;气能生血,血不能生气”。因此选用柴胡、香附等理气舒肝同时,常选白芍、当归等养血补血、疏肝等气血兼顾之品。

2.2.3 重视调护:《素问·五脏生成》云“故人卧血归于肝,肝受血而能视,足受血而能步……”,所以建议在子时与丑时,即胆经与肝经流注旺盛之时按时入睡,以充养肝胆之气血[12]。

来源:北京中医药作者简介:王北,女,49岁,大学本科,主任医师。研究方向:中西医结合治疗风湿病。

图说天下

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