从肝论治强直性脊柱炎应用探讨

强直性脊柱炎（ａｎｋｙｌｏｓｉｎｇ　ｓｐｏｎｄｙｌｉｔｉｓ，ＡＳ）是一种以骶髂关节和脊柱为主要病变部位的慢性炎症性疾病，中医学将其归属“痹病”“大偻”等范畴［１］，通常认为其发病与先天肾虚、感受外邪及外伤瘀血导致督脉病变相关［２］。近年来随着社会环境的变迁，导致ＡＳ反复发作的致病因素较以往有所变化，笔者在临床中发现，除上述因素外，肝在ＡＳ发病过程中起着不可忽视的作用。本文探讨从肝论治与ＡＳ发病及治疗的关系。

１　从肝论治与ＡＳ发病的关系

１．１　ＡＳ病因病机

现代医学认为ＡＳ发病与遗传、环境（感染）及机体免疫应答等因素相关，其中遗传因素尤为明确，即与人类白细胞表面抗原Ｂ２７（ｈｕｍａｎｌｅｕｋｏｃｙｔｅ　ａｎｔｉｇｅｎ，ＨＬＡ－Ｂ２７）相关，ＡＳ患者中ＨＬＡ－Ｂ２７阳性率高达９０％以上［３］。中医学认为ＡＳ发病与先天肾虚及督脉为病密切相关，《素问·脉要精微论》云“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，《素问·骨空论》云“督脉者……贯脊属肾……督脉为病，脊强反折”，先天肾之不足以及督脉病变，导致腰部及脊柱失养，可致ＡＳ的发生。王为兰［４］将ＡＳ病机概括为先天肾精不足为本，督脉阻滞为标，治疗应以益肾通督为大法。朱良春认为ＡＳ病机核心为肾虚督寒，治疗以补肾壮督、蠲痹通络为法［５］。张鸣鹤也认为ＡＳ发生多在肾虚督空基础上［６］。ＡＳ与先天肾虚有密切联系，并且在临床中已经得到了验证［７］。然而临床发现ＡＳ患者的康复时间差异较大。ＨＬＡ－Ｂ２７阳性、肾虚的人群中仅有部分人发病。ＨＬＡ－Ｂ２７阴性人群中仍有少数人患病。《吕氏春秋·本生》云：“始生之者，天也；养成之者，人也”［８］。《素问·阴阳应象大论》云：“喜怒不节，寒暑过度，生乃不固。”创造生命的是天，长养生命进程的是人自身，发生疾病等身体变化的原因，离不开情志和起居失调等因素。随着社会竞争日趋激烈、生活节奏日益加快，人们生活方式发生了巨变，导致精神压力和紧张程度越来越高，七情致病、起居失度与ＡＳ发病关系较以往更为突出。在ＡＳ临床中更应“从肝论治”。焦树德教授认为该病病机为肾督两虚，感受寒邪，同时存在邪及肝肺，影响筋骨泽养［９］。房定亚教授明确提出该病属中医学“筋痹”，治疗倡导“酸以养肝体，甘以缓筋急，辛以理肝用”等以肝为核心的治疗原则［１０］。

１．２　肝的生理病理特点与ＡＳ发病关系ＡＳ的病理基础是附着点炎，以足跟、骶髂关节、颈椎、腰椎、胁肋部及膝关节为常见发病部位。中医学认为肌肉、肌腱附着点应属“筋”的范畴。《素问·阴阳应象大论》和《素问·宣明五气》云“肝生筋”，《素问·经脉别论》云“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，可见ＡＳ除与肾主骨相关外，还与肝存在密切联系。

肝为风木之脏，性喜条达，在志为怒，其气升发，与胆相表里。功主疏泄，又主藏血，具有体阴而用阳的特性。《灵枢经·经脉》描述肝经循行路线“循股阴……抵小腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋……连目系……是动则病腰痛不可俯仰”。肝的生理特点在有形与无形之间均有体现，集中表现为肝主疏泄及肝藏血两方面。

１．２．１　肝主疏泄及其病理表现：《格致余论·阳有余阴不足论》云“司疏泄者，肝也”，《素问·举痛论》云“百病生于气也”。而气的升降需肝的调节。肝疏泄有度，则气机升降有序，出入有常，周流循环，气血流畅，肝胆经脉所过循行无碍，筋脉得以充养，人体动作灵活。《素问·灵兰秘典论》云：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”《素问·阴阳应象大论》云：“在窍为目……在志为怒，怒伤肝。”此外肝主情志，若七情受损，则肝先受之。七情过度，气机升降无序，可致气血紊乱，肝胆经循行之处气机不畅，血行受阻，甚至瘀滞，导致筋脉失养，出现巡行所过之处的多种症状，如胸胁及腰部疼痛、俯仰不利，膝、髋关节拘紧不舒、夜间痛醒等典型ＡＳ临床表现［１１］。

此外，肝属木，脾胃属土，土得木而达，肝气条达，可助脾胃运化，使清阳升发、浊阴下降。若肝失疏泄，犯脾克胃，脾胃升降失常，则清阳不升、浊阴不降，出现腹泻便溏，脊柱、筋脉失于荣养，而发生疼痛，与部分ＡＳ发病表现十分近似。

１．２．２　肝主藏血及其病理表现：肝藏血是指肝能够储藏血液和调节血量。血液源于水谷精微，生化于脾而藏之于肝，《素问·灵兰秘典论》云：“肝者……其充在筋，以生血气……”肝血充足时，肝主司之处得到濡养，筋脉舒缓强健，双目视物清晰有神，背部挺拔，月事正常。近年来电视、手机、电脑的使用，以及生活节奏的变化等对人体生理上带来的影响，导致肝藏血不足的表现日益显著。《素问·宣明五气》有“久视伤血”，肝藏血不足会导致筋脉挛缩、拘紧不舒，出现肝经循行所过之处作痛，眼炎反复发作，甚至出现驼背、膝髋部等筋脉汇集处拘挛作痛、活动受限，女子月经不调，流产后腰背疼痛发作或加重等症状。进一步发展，还会导致肾阴亏损，出现肝肾不足的一系列表现。

２　从肝论治与ＡＳ治疗的关系

肝在ＡＳ发病过程中既可导致肝气郁滞、肝火上炎等实证，也可导致肝血亏虚、肝阴不足等虚证，具体治疗方法分述如下。

２．１　辨证论治

２．１．１　肝气郁滞：ＡＳ患者多反复发病，病程较长。临床常见胸胁、大腿根部、髂前上棘、足踝等肝胆经脉循行之处疼痛，甚至肿痛，筋脉拘紧不舒。患者多为２０岁左右的年轻人，常伴性格内向、抑郁不畅、闷闷不乐、脉沉弦紧等。治疗予柴胡疏肝散或四逆散加减。

２．１．２　肝火上炎：患者多急性加重，常伴眼炎发作，并有明确情绪诱发因素。《素问·痿论》云“肝主身之筋膜……肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”，日久可出现项背拘紧、甚至驼背。患者多为３０～４０岁的在职工作人员，常伴性格急躁易怒、口苦咽干、小便黄、舌质红苔黄等症状。治疗予龙胆泻肝汤加减。

２．１．３　肝血亏虚：患者常有腰骶部疼痛隐隐、遇劳加重，多为青年女性，或有反复流产史。《素问·血气形志》云“厥阴常多血少气……此天之常数”，如果不遵循人体自然生理规律，反复耗伤阴血，则会导致疾病加重或反复不愈。患者常伴月经量少、眠差多梦、健忘脱发、视物模糊等。治疗予四物汤加减。

２．１．４　肝阴不足：患者多见双胁隐痛、腰部疼痛长期发作，缠绵不愈，午后及睡前时有加重，周身筋脉酸痛，拘挛不舒，屈伸不利。患者多为３０岁以上，平素起居失度，作息无规律，或有长期熬夜习惯，常同时伴有腰膝酸软、耳鸣乏力等肾阴不足的表现。治疗予杞菊地黄丸加减。

此外，肝生于东方风木，受五行生克影响，肝病还可累及脾、肾、肺等他脏，因此又称“肝为五脏之贼”。如肝火累及心神，可致心肝火旺、阴血耗伤，患者易出现失眠、疼痛午后及夜间加重；木火刑金时，可出现胸闷、咳嗽长期不愈；肝木乘脾、土壅木郁时，可见大便次数增多，动辄腹泻；由于肝肾同源，当水不涵木日久，可见腰膝酸痛无力、眩晕耳鸣、月经失调、不孕不育等肾阴耗伤表现。

２．２　注意事项

肝与ＡＳ的发病关系密切，在治疗过程中既要重视从肝论治，又不可执着偏废，厚此薄彼。因此治疗时还需注意以下几点。

２．２．１　肝肾同治：此处肝肾同治并非仅为“肝肾同源”之狭义所指，而是主张治疗ＡＳ时既不能仅局限在从肝论治，又不能局限于从肾论治，而忽略肝对本病的影响，而是应在传统益肾通督基础上，同时注意辨别是否存在肝失疏泄、肝之藏血不足等因素，酌情予从肝论治。

２．２．２　气血兼顾：由于肝具有以血为体、以气为用的特点，一朝有恙，气血均可累及，因此治疗时需注意以调气为主，但不能将气血截然分开，正如《温病条辨·治血论》云“人之血，即天地之水也……善治血者不求之有形之血，而求之无形之气。盖阳能统阴，阴不能统阳；气能生血，血不能生气”。因此选用柴胡、香附等理气舒肝同时，常选白芍、当归等养血补血、疏肝等气血兼顾之品。

２．２．３　重视调护：《素问·五脏生成》云“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步……”，所以建议在子时与丑时，即胆经与肝经流注旺盛之时按时入睡，以充养肝胆之气血［１２］。

来源：北京中医药作者简介：王北，女，４９岁，大学本科，主任医师。研究方向：中西医结合治疗风湿病。