腰突症的中医分型辨治用药经验 手法经验

刘海起治疗腰椎间盘突出症的临床经验

刘海起教授是辽宁中医药大学教授，国家中医药管理局首批中医学术流派之华山正骨学术流派传承工作室带头人，国家中医药管理局中医学术流派传承推广基地特邀专家，中华中医学术流派联盟骨伤分盟理事长，辽宁省孙华山骨伤研究院院长，辽宁省手法诊疗研究会会长。刘老从医40余载，有着丰富的临床经验，擅长治疗骨伤科各类疾病，尤其在腰椎间盘突出症(腰突症)有独到见解。现将刘海起教授诊疗腰突症的临床经验整理如下。

1腰突症的中医病名范畴

腰椎间盘突出症是骨伤科临床常见的疾病之一，多发生于30～50岁的青壮年，由于椎间盘变性、外力作用纤维环破裂，髓核突出压迫或刺激神经血管组织而引起一组临床综合症，主要表现为腰腿疼痛，最常见为坐骨神经痛，即中医之周痹。《灵枢·周痹篇》记载“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所”［1］209。刘老认为祖国医学提到的血脉，并非单纯指血管而言，它常泛指血管、神经、肌键、韧带一类软组织。所以上述之周痹是一种沿肢体神经走行方向的神经痛，与现代医学中的坐骨神经痛，颇相符合，而腰椎间盘突出症多数临床表现为坐骨神经痛、下肢痿痹、活动受限、麻木不仁、行走困难等表现，故刘老认为腰椎间盘突出症应归为中医“痹症”［2］。

2腰突症的病因病机

在病因病机方面，巢元方《诸病源候论·腰背痛诸候》对此病的论述较为全面:“凡腰痛病有五:一曰少阴，少阴肾也，十月万物阳气伤，是以腰痛。二曰风痹，风寒著腰，是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。四曰臂腰，坠堕伤腰，是以痛。五曰寝卧湿地，是以痛。”［3］25，描述了腰腿痛的4个病因，归纳如下:肾阳亏虚，命门火衰，不能温煦腰府，故腰痛;外感风寒湿邪，三气杂合为痹，凝聚腰府则腰痛;年事已高，肾精亏耗，髓不充骨，骨质疏松则易受损;跌扑损伤，腰部积血，经络不通，不通则痛。刘老通过对古籍的读阅，与自身临床实践相结合，提出其对腰突症的病因机认识。刘老认为，本病肝肾亏虚，气血不足为内在主因，风寒湿热癖，跌扑损伤为外在诱因，无论是内因还是外因，病机多为腰络血瘀，所以临床以补虚为主，祛瘀为辅。刘老将其归为五个临床证型，即肝肾亏虚、气血不足、气滞血瘀、风寒湿痹、风湿热痹。患者或因肝肾不足，精不生髓，髓海空虚，筋骨失养，不荣则痛，正虚易感外邪，内外相合为痹;或因痹证日久，正气不足，气血亏虚，气虚血不行，血虚气不生，气血津液生化不及又运行迟滞，形成癖血，不通则痛;或因跌打损伤，经脉受损，脉为血道，脉络损伤，气血壅滞不行，或成离经之血，而成癖血痹症;或因风寒湿热之邪侵袭，聚于腰府，三气杂合为痹，气血运行不畅，不通则痛。即使腰突症病因较多，但刘老在治病求本的同时注重抓住血瘀病机变化，活血化瘀常贯穿诊疗过程，认为血行之道若不宣散，癖积不散，肿痛难消。

3腰突症的中医分型辨治经验

刘海起教授根据本病的临床表现，将其分为五型:①肝肾亏虚;②气血不足;③气滞血瘀;④风寒湿痹;⑤风湿热痹。

肝肾亏虚:《内经·脉要精微论》云:“腰者肾之府，转摇不能，府将惫矣。”首提腰与肾的关系［4］120，《素问·阴阳应象大论》云:“年四十，而阴气自半也，起居衰也。”［1］47说明随着年龄增长，阴精亏耗，肾虚是在所难免的，而《仁斋直指方·腰痛方论》曰:“肾气一虚，凡冲风受湿，伤冷蓄热，血沥气滞，水积堕伤，与夫失志劳作，种种腰痛叠见而层出矣。”［5］464指出先有肾虚而后有受湿，伤冷伤热，积水血瘀一说，所以肾虚是临床常见的原因。症见:腰膝酸软，腰部隐痛，喜温喜按，面色白光白，耳鸣耳聋，健忘，头晕眼花，遇劳加重。舌淡苔薄白，脉沉细。治法:补益肝肾，强筋建骨。处方:八味丸加减。药用:川巴戟、高良姜、川楝子、山萸肉、葫芦巴、山药、茯苓、香附子、乳香、没药、牛膝、杜仲、砂仁。气血亏虚:《素问·逆调论》曰:“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚，则不仁而不用。”［4］235不仁即麻木不仁，不用即痿弱不用，皆因气血不足，不能充盈血脉而致。症见:腰膝酸软，腰部隐痛，喜按，双下肢麻木，痿软无力，面色无华，唇甲淡白，肌肤枯槁，头晕目眩，神疲乏力，少气懒言，舌淡，苔薄白，脉沉细弱。治法:益气养血，补肾强腰。处方:八味丸加减。药用:川巴戟、高良姜、川楝子、山萸肉、葫芦巴、山药、茯苓、香附子、党参、黄芪、当归、牛膝、杜仲、乳香、没药。气滞血瘀:《医学心悟·腰痛》云:“若因闪扭挫伤跌仆，癖邪于内，转侧若刀锥之刺，大便黑色，脉涩，癖血也……走注刺痛，或聚或散，脉弦急者，气滞也。”［6］150提出气滞血瘀多与跌扑挫伤相关，说明病史的询问对疾病的辨证诊断有重要的作用，并列举刺痛，脉涩为特殊临床表现。症见:腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻则俯仰不利，重则不能转侧，疼痛处肤色紫黯，肌肤甲错，舌紫或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。多数患者常有跌扑挫伤病史。治法:活血化瘀、舒筋活络。处方:血府逐瘀汤加减。药用:当归、川芎、牛膝、熟地、延胡索、赤芍、枳壳、甘草、杜仲、柴胡、乳香、地龙、没药。

风寒湿痹:《内经·痹论》有“风寒湿三邪杂合而为痹”［4］283之说，描述风邪盛为行痹，寒邪盛为痛痹，湿邪盛为着痹的不同痹症表现，《类证治裁·痹证论治》则更加具体描述了风寒湿邪诱发腰突症的表现，曰:“风寒湿乘虚内侵……久而成痹，或肌肉麻顽，或肢节挛急，或半体偏枯，或偏身走注疼痛。”［7］269症见:腰部冷痛重着，屈伸不能，转侧不利，肌肉挛急，疼痛可有游走性，逐渐加重，或有半身不遂，四肢不温，麻木沉重，静卧休息亦不能缓解，遇阴冷雨天则加重，舌淡，苔白腻，脉迟缓。治法:散寒行湿，温经通络。处方:甘姜苓术汤加减。药用:甘草、白术、干姜、茯苓、川乌、独活、桑寄生、威灵仙、地龙、细辛、三七、当归、川芎、乳香、没药。风湿热痹:《症因脉治·热痹》:“热痹之因，阴血不足，阳气偏旺……脉满而痛。此热痹之所由生也。”［8］102阳盛则热，热痛是其重要临床表现之一。症见:腰部疼痛，重着而热，痛处红肿，肤温上升，拒按，俯仰转侧不利，遇暑湿阴雨天气加重，活动后减轻，伴有咽干口渴，胸闷心烦，身体重着，小便短赤，大便黏腻不爽，舌红，苔黄腻，脉濡数。治法:清热利湿，舒筋活络。处方:四妙丸加减。药用:防己、秦艽、苍术、牛膝、黄柏、薏苡仁、桑枝、赤芍、丹皮、川芎、乳香、没药、当归。

4用药经验

刘老在治疗腰突症时重视辨证选方，灵活用药。经验用药有3点:①认为肝肾亏虚，气血不足乃其根本内因，他精研内经，十分强调:“邪之所凑，其气必虚;正气存内，邪不可干”“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”的机理。因此临床以扶正为主，并且认为肝肾亏虚与气血不足经常会同时出现，肝肾同源，肾藏精，精生血，血储肝，肝调血，肝肾亏虚，精血的先天生化无源，血为气母，血虚则气虚，所以肝肾亏虚常伴有气血不足，而气血不足，不能濡养五脏，同样会加重肝肾虚损。善用八味丸加减，补益肝肾及补益气血同用，山药、山萸肉、熟地、牛膝、杜仲补益肝肾，益精填髓，提高损伤组织的再生能力，抑制组织退变;砂仁、茯苓、泽泻健脾行气，利水渗湿，可使离开解剖位置的髓核脱水减张，促进髓核重新复位［2］。气血不足常用参芪大补元气，当归补血活血，滋阴润燥，气血双补。②刘老用药过程惯用乳香、没药等活血化瘀之品，无论在那种证型均可见到，其认为腰突症病因有内外之分，病情有虚实之别，但后期易产生血滞经脉的病理变化，气血运行不畅易生它变，或积水，积热，积痰，应参透病机，及时活血祛瘀，以防它变，在疾病早期即开始启用活血化瘀之品。③刘老认为腰突症病情有寒热之别，临床辨别寒热，对证选药尤为重要，同样是风湿引起腰痛，寒热性质不同，临床表现各异，这时应根据临床表现，对症选药，临证加减，风寒湿痹多用干姜、白术、独活、川乌等温热散寒，通经活络之品，而风湿热痹则多用防己、黄柏、秦艽、桑枝、络石藤等祛风通络，凉血消肿之品。

5手法经验

刘老乃辽宁华山正骨流派传承人，师从孙华山先生，一直沿袭流派手法诊疗技术，遵从《医宗金鉴·正骨心法要旨》正骨八法“摸、接、端、提、推、拿、按、摩”［9］802，然其认为正骨八法虽有必要发挥和衍化，更要注重提炼归纳。刘老首重摸法［10］，认为摸法是贯穿诊疗全程，摸法不仅有诊断作用，还有治疗及疗效判断作用。先用摸法了解疾病情况，包括疼痛性质、部位、程度，腰椎侧突的部位及程度，及周围软组织的损伤情况，肿胀范围及程度等，做到知其病情，心中有数。疾病若在急性期则强调绝对卧床休息，止动止痛，待病情缓解，疼痛减轻，适时牵引，牵引时注重持续缓慢，力度不宜过大，为腰椎纤维环的修复和愈合提供时间保证，阻断牵引期间腰椎回缩的不良循环［11］。《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰:“有筋急而动摇不利或骨节微有错落不合缝者，惟宜推拿以通经络气血也。”［9］803所以缓解期气滞血瘀，多用手法治疗，活血通络，如理顺经脉，拔伸按压，推腰扳腿，斜扳法等传统手法，结合病情把握时间及力度，疏解腰、臀、腿部等的肌肉，肌腱，神经，血管等组织，缓解肌肉张力，解除肌肉痉挛，恢复血液畅通，《素问·举痛论》指出“按之则气血散，故按之痛止。”［4］262通过推拿手法活血化瘀，促进血流畅通，修复腰椎周围软组织，有利于腰椎间盘突出的恢复，缓解疼痛。恢复期强调功能锻炼，并强调自主运动，鼓励患者多下地活动或借助仪器运动，适当腰部后伸、转侧，抬腿压腿等，积极行腰背肌功能锻炼。临床病愈期仍用摸法判断疗效，随时调整治疗方案。全程中药口服外用，充分体现刘老“辨证施治”“动静结合”“内外兼治”的诊疗特点。且刘老提倡腰突症能用非手术传统保守治疗时绝对不选择手术，原因有几点:①能减轻病患的费用负担;②能减少病患的手术恐惧感，减少不必要的痛苦;③减少手术并发症;④对传统中医疗法的自信。

6病案举例

林某，男，43岁，已婚，建筑工人，2015年10月14日初诊。半年前因弯腰扛货物，体位不当，遂出现剧烈腰痛，腰部活动受限。在当地诊所诊疗，效果不佳，拖延半年之久，经人介绍，遂来就诊。

主诉:反复左腰部疼痛半年，伴左下肢麻木，加重1周。患者精神尚可，反复腰痛部刺痛，痛有定处，痛处拒按，左腰痛处肤色紫黯，日轻夜重，转侧不利，左下肢麻木，纳可，二便调。舌紫或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。X线示:L4/L5椎间盘突出(左侧型)。摸法:腰部左侧稍肿胀，脊柱左侧弯，腰椎生理弧度消失。查体:脊柱左侧旁压痛腰，腰部活动受限，左直腿抬高试验及加强试验(+)。中医诊断:腰痛(气滞血瘀)，西医诊断:腰椎间盘突出症。

处方:血府逐瘀汤加减。药用:桃仁10g，当归10g，红花10g，川芎10g，柴胡10g，桔梗10g，赤芍10g，枳壳10g，牛膝15g，熟地15g，杜仲15g，乳香6g，没药6g，甘草6g。每日1剂，分两次口服。因患者病情不属急性期，不需制动，遂行腰部牵引，后用推、拿、扳、压等手法缓解局部疼痛，嘱患者稍作休息。同时与鹿角10g，桑白皮10g，土鳖虫10g，地龙10g，乳香10g，没药10g用荞面及陈醋制成膏药外敷，每日1次。1周后患者腰部疼痛症状明显好转，嘱继续以上治疗方案，中药口服外用，腰部理疗，2周后患者诉无明显腰部疼痛，下肢麻木感减轻，嘱自主活动腰部，加强腰部功能锻炼及下肢运动，中药口服，3周后患者诉腰部疼痛，下肢麻木等症状基本消失。

按患者因扛货不慎扭伤腰部而致腰腿疼痛，腰络损伤，血益脉外，成离经之血，日久血滞经脉，不通则痛，故见腰痛如刺，痛处拒按，肤色紫按;血行不畅，不能濡养周身四肢筋脉关节，故见肢体麻木，关节活动受限，转侧不利;血为阴，入夜阴行于外，阳敛于内，阴主静，阳主动，入夜则加重血液滞留，故见日轻夜重。故以活血化瘀为首选治法，桃仁、红花、川芎活血祛瘀;枳壳行气，乳香、没药破血消癥;瘀久易化热，赤芍凉血，柴胡清热;痹证日久暗耗阴血，当归补血;腰痛内因为肝肾不足，牛膝、熟地、杜仲补益肝肾，再配合中药外敷及手法疏通经络，以达活血祛瘀，通络止痛之效。

7结语

腰突症临床表现多为腰腿痛，中医证型繁多，刘老将之归纳为5型:肝肾亏虚、气血不足、气滞血瘀、风寒湿痹、风湿热痹，临床善于辨证选方，用药灵活，适时抓住病机变化，及时活血祛瘀，配合手法，加强疗效。上述一案患者疼痛症状1周后明显改善，可见刘老临证经验丰富，效果显著。刘老不仅医术精湛，医德更是高尚，他崇尚中医传统疗法，不仅是对中医疗法的自信，更是从患者角度考虑，处处为患者着想，笔者有幸聆听教诲，甚感钦佩。岐黄之术贵在实践，岐黄之德贵在传承，岐黄之学贵在坚持，我们需要更多像刘老一样医德高尚、医风端正、医术精湛的岐黄学者。

来源：辽宁中医杂志作者：黄哲真刘海起曾密湛志婧刁远明贺振泉