胡荫奇虚实兼顾治疗产后风湿经验

产后风湿是指妇人产后(产褥期和产后百日内)出现肢体、关节、肌肉麻木、疼痛、肿胀等病症，又称为“产后痹”。中医古籍多称为“产后身痛”“产后关节痛”“产后痛风”“产后中风”等［1］。胡荫奇教授，国家级名老中医，第三、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，世界中医药联合会风湿病专业委员会、中华中医药学会风湿病分会副主任委员，从事临床、科研、教学工作近50年，在风湿病辨证论治方面造诣颇丰。

1辨治思路

1.1虚则补之，辨证加减

产后风湿临床表现与发病特点的最早记载见于隋代《诸病源候论·产后中风候》:“产则伤动血气，劳损腑脏，其后未平复，起早劳动，气虚而风寒外邪乘虚伤之，致发病者，故曰中风。”并将本病命名为“产后中风”［2］。胡荫奇老师指出，产后风湿是因产后百节开张，气血大亏，百脉空虚，关节、肌肉、筋脉失于濡养或腠理疏松、营卫不和，外邪乘虚而入，日久入里，与体内瘀血痰湿互结，痹阻经脉关节，内外合而为痹。多以气血亏虚为主，当以虚补之。《妇科玉天》曰:“产后真元大损，气血空虚”，此时常用四物汤、当归补血汤等益气补血，并用玉屏风散等固护正气。临床上亦有脾肾阳虚、肝肾阴虚为主者，故应辨证加减给药，常用温补脾肾之品如附子、细辛、桂枝、鹿角胶、淫羊藿、巴戟天等。胡老师指出，此时大热劫阴之品如肉桂、吴茱萸、干姜应少用，宜在温补之品中加少量清补敛阴之品，如白芍、黄精、玄参等以防温热耗伤阴血。补益肝肾之品常用桑寄生、杜仲、牛膝、狗脊、熟地黄等，并配以砂仁、陈皮等防其过于滋腻。

1.2虚实兼顾，用药平和

产后痹病机以虚为本，因实邪(内邪、外邪)引动，虚实夹杂，胡荫奇老师治疗产后风湿善于虚实兼顾、标本同治，寒热平调。胡老师根据多年临床经验，认为产后风湿虚者有气血亏虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚，以气血亏虚为主;实者有外邪侵袭、寒湿内蕴、湿热阻络、瘀血痹阻、肝气郁滞之分。《妇人大全良方》曰:“产后中风，筋脉挛急，乃血气不足，脏腑俱虚或风邪客于皮肤则令人顽痹不仁，羸乏少气，风气入于筋脉，挟寒则挛急。”胡老师指出气血亏虚、外邪内侵是本病发病的根本，因此在固护正气的同时，应调和营卫、祛除外邪———风寒、寒湿、湿热。以风寒为主者常用药性相对平和之防风、荆芥、桂枝、羌活、紫苏梗等，而不用峻烈发汗之麻黄，恐其进一步耗伤津血;以寒湿为主加独活、木瓜、海风藤、老鹳草等;以湿热为主者加秦艽、络石藤、防己、忍冬藤等。

产后风湿发病特点是多虚、多瘀，胡老师临证时紧扣产后风湿的病机特点灵活加减辨证。根据具体表现并结合舌脉，将产后风湿分为气血亏虚、风寒外袭;脾肾阳虚、寒湿阻络;肝肾阴虚、湿热痹阻3类［3］，但不可拘泥于此，应审查病机，以实际表现辨证论治。治疗时以虚实同治、扶正祛邪为基本大法，注意寒热平调，忌过于寒凉过于辛热，不可大吐大汗大泻，用药时应遵循补益勿过壅滞、风药勿过辛散、祛湿勿过干燥、清热勿过寒凉等原则。胡老师用药讲究寒热平调，因产后痹以气血亏虚为本，正如《医宗金鉴》所言“产后中风唯风药大补”，产妇体质多虚，用药宜平和，过寒则可寒凝血瘀，过热则会伤津耗血。每于温阳散寒药中加白芍、黄精、知母等制其温燥;于清热利湿剂中加桂枝、细辛、鸡血藤等防其凉遏血液。

1.3活血化瘀，兼以疏肝行气

瘀血既是产后风湿的病理产物又是致病因素，《三因极一病证方论》云:“产后百节开张，血脉流走，遇气弱则经络分肉之间血多留滞，累月不散，则骨节不利，筋脉引急，故腰背转侧不得。”胡老师临证常用补血活血之品如当归、丹参、鸡血藤等。随着现代社会的发展，情志因素在产后风湿的发病中日趋重要［4］，因此胡荫奇老师重视调畅情志。因产后妇女身份特殊，又机体变化大、体内激素紊乱，加之某些社会、家庭因素的影响，情绪波动大，容易肝气郁结，而肝郁气滞进而气滞血瘀可诱发本病又能加重本病，因此治疗时常加入疏肝柔肝之品如佛手、香橼、玫瑰花、白芍、郁金、赤芍等，其中玫瑰花芳香解气郁，又活血散瘀止痛，而祛风痹。

因疾病的发展是变化的、复杂的，胡老师遵循“勿拘于产后，勿忘于产后”的原则，审其虚实及标本轻重，根据具体临床表现与舌脉辨证而斟酌加减用药。

2病案举例

例1.患者，女，30岁，2016年4月19日初诊。患者手足痛6月余，加重1周。患者自产后(顺产一女婴)1个月开始出现手足疼痛，呈游走性，屈伸不利，恶风怕冷，得温痛减，并伴有心悸气短，曾在当地医院做肌电图、心电图及风湿病相关检查，均未见明显异常，间断服中药及拔罐治疗效果不佳。就诊1周前受寒后上述症状加重。刻下症见:手足及腰背部游走性疼痛，恶风恶寒，微汗出，头痛，心悸气短，乏力，饥饿感明显，各关节无红肿、无皮疹瘙痒、无胸痛腹痛等，胃纳可，夜寐可，二便调，现处哺乳期，舌淡苔薄白，脉濡。中医诊断:产后中风;辨证:气血亏虚、风寒外袭证;立法:益气养血固表，疏风散邪，兼活血通脉，忌寒凉、收敛之品。方药组成:黄精30g，太子参30g，生黄芪30g，葛根30g，当归15g，白芍30g，防风10g，白术10g，桂枝10g，白芷10g，鸡血藤30g，威灵仙15g，川芎10g，穿山龙15g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱其注意保暖，忌食辛辣之品。2016年5月10日二诊:患者手足疼痛及腰痛症状明显减轻，恶风恶寒现象好转，头痛减轻，偶有头晕，口干，乳汁少，舌淡红苔薄白，脉细。于上方减威灵仙、白芷，改生黄芪为炙黄芪30g，鸡血藤增加为45g，加漏芦10g、王不留行10g、天麻10g。14剂，水煎服。2016年5月25日三诊:诉关节疼痛症状已消失，心悸气短明显好转，头晕减轻，乳汁分泌正常，口干减轻，胃稍有不适，余无异常。遂于上方减川芎，加白及15g。1个月后，诸症均消失，随访至今，患者情况一直稳定，病情未见复发。

按:本案患者产后气血亏虚，全身筋脉、关节失于濡养，卫气不固，风寒湿之邪乘虚入侵，营卫失和，气血痹阻，而发为产后痹。此时虽应补益气血，但因外邪未散，不可过于滋补，以防“闭门留寇”，因此选用性平清补之黄精、太子参等益气养精;当归、白芍养血柔筋;生黄芪配防风、白术同用以益卫固表，驱邪外出，为虚人外感常用之药，而配伍当归又有补气生血之意，若气血亏虚重症，黄芪用量常在60g以上，此即“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之意。“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”，葛根甘辛平，本方用之目的有三:一是升阳发表，助桂枝以解肌祛风;二是宣通筋脉，解除气血郁滞;三则生津液，起阴气，合白芍以解除筋脉拘急。另外，将活血祛瘀通络法贯穿于整个治疗过程。需注意:威灵仙、川芎相对辛燥，对于阴虚明显、肠胃不适患者不宜长期使用，而现代药理学实验表明白及有保护胃黏膜作用［5］，常用10～15g，适当配伍使用。对于产后乳汁少者，首选王不留行、漏芦、穿山甲等，既能通经下乳又可活血化瘀。

例2.患者，女，32岁，2014年12月3日初诊。全身关节麻木、酸痛2个月。患者3月前经剖宫产一名男婴，2月前开始出现全身各关节麻木、酸痛，遇冷则双手发胀，膝以上肌肉窜痛，夜间双手僵硬感明显，晨起活动后减轻，期间未系统诊治。刻下症见:全身各关节麻木、酸痛，遇冷则双手发胀，得温症轻，夜间双手僵硬，晨起活动后减轻，关节无红肿，胃纳一般，夜寐可，小便清长，次数较多，大便正常，现处哺乳期，舌淡胖苔白腻，脉弦细。中医诊断:产后中风;辨证:脾肾阳虚，寒湿内蕴;立法:温补脾肾，散寒祛湿，兼疏肝活血，忌大苦大寒、过于滋腻之品。方药组成:鹿角胶10g(烊化)、巴戟天10g，豨莶草30g，淡附片6g，桂枝10g，细辛3g，鸡血藤30g，当归15g，白芍30g，生地黄10g，茯苓30g，生黄芪15g，防风10g，白术15g，威灵仙15g，玫瑰花15g，佛手10g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱其调畅情志，注意保暖，忌食寒凉之品。

2014年12月17日二诊:关节疼痛已不明显，麻木感已减轻，但遇冷后关节仍感不适，小便次数减少，嗜睡，于上方基础上减豨莶草、威灵仙，加淫羊藿10g、何首乌15g、天麻15g，巴戟天改15g，生黄芪改30g。14剂，水煎服。2015年1月7日三诊:关节麻木、疼痛症状已消失，嗜睡改善，畏寒怕风明显好转，稍有口干，舌淡红苔薄黄，脉弦细。将上方鹿角胶改鹿角霜10g，减淡附片、巴戟天、淫羊藿、桑枝，加葛根30g、知母10g、木瓜15g、炙甘草10g、石斛15g。14剂。服药后上述症状已无，至今未再复发。

按:本例患者素体阳虚，而产后气血耗伤，则进一步加重阳虚症状，阳虚则津液运化无能，湿阻寒凝，气血运行受阻，故出现周身关节疼痛。首先应温阳散寒祛湿，予大队温补脾肾之品如鹿角胶、淡附片、细辛、巴戟天等，阳气得复，津液运化正常，寒散湿祛，气顺血调，则痹证自除，但温阳之品不可久服，以免阳胜化火、劫伤阴液，故应中病即止，其中鹿角胶可用鹿角霜代替，补益之力虽减，但不过于滋腻，适合长期服用。方中当归、白芍、生地黄既补血养阴，又可制约大队温阳之品过于辛燥;豨莶草祛风湿止痹痛效果好，可迅速控制急性期关节疼痛症状，现代药理学研究［6］表明，豨莶草作用广泛，其中所含成分奇任醇具有抗炎镇痛作用，但因其苦寒，有小毒，故不宜久服;鸡血藤、威灵仙配当归、玫瑰花可活血通络止痛，而玫瑰花配佛手又可疏肝解郁。“诸湿肿满，皆属于脾”，茯苓、白术、黄芪相配以健脾利水祛湿，黄芪、白术配防风以卫固表，以防外邪侵袭，有“治未病”之意。后患者出现口干、苔黄之症，此乃阳气恢复后，温阳之品伤及阴液的表现，故及时祛大量温补之药，予葛根、知母、石斛等清热养阴，以期寒热平调。

来源：北京中医药作者：夏淑洁王义军胡荫奇