名老傣医康朗香诊治骨性关节炎的经验探析

傣医药学是祖国传统医学中的一朵奇葩，在西南边疆民族地区以及周边东南亚国家中有较高的声誉和广泛的应用。傣医药学以其系统完备的理论体系、独特有效的诊疗方法，备受国内外传统医学界的广泛关注与重视。傣医康朗香老师是西双版纳地区知名傣医药专家，今年已有77岁高龄。在几十年的行医生涯中积累了丰富的诊疗经验，对多种疾病都有较好的治疗效果，名闻西双版纳州内外。2008年，为加强对云南全省老中医药（包括民族医）专家学术经验继承工作的管理，培养高层次中医、中药技术人才，推进中医药学术的研究、继承和发展，提高人民群众对中医药（民族医药）疗效的信任度，根据《云南省中医药师带徒管理办法》要求，批准康朗香为云南省第二批师带徒指导老师，配带两名傣医主治医师为徒弟，使傣医傣药的传承、发展和研究发扬光大[1]。2012年12月，国家中医药管理局批准开展“全国名老傣医建设”项目，其中亦包括了康朗香学术经验传承工作室。康朗香老师对多种病症都有丰富的诊疗经验，对骨性关节炎的治疗有较好的治疗效果，笔者通过对所收集的老傣医诊治骨性关节炎病案进行认真分析，并结合跟师所学到的老傣医临床诊疗心得，通过思考、分析与总结，逐渐对康朗香老师诊治骨性关节炎的理论与方法有了一定的体会与认识，为将名老傣医的诊疗经验与学术思想发扬光大，特撰写此文以述之，现将其报告如下。

康朗香诊治骨性关节炎的傣医理论基础

现代医学认为，骨性关节炎是以关节软骨退行性改变为主要特征的一类疾病[2]，以关节边缘和软骨下骨质的反应性变化为病理特点，临床上主要表现为膝、髋、手关节或脊柱疼痛，还可在关节活动时出现关节摩擦音。康朗香老师认为，傣医诊治骨性关节炎必须以傣医学传统理论为基础，从傣医学理论的角度来看待研究骨性关节炎这一疾病。康朗香老师认为，傣医诊治一切疾病的理论基础是傣医学四塔五蕴学说、风病学说、三盘学说、雅解学说等，尤其是以四塔五蕴学说为理论核心。四塔一词来自佛经，“四”指土、火、水、风4种物质，“塔”则有聚集之意。四塔即是土塔、火塔、水塔、风塔的概称。四塔原指世界的本原，是由土、水、火、风4种物质聚集所形成的，傣医学将其借用过来，指出人体与宇宙间其他事物一样，也是由土、水、火、风4种物质聚集所形成的。佛经认为，万物的生长都离不开这四大物质，风可使万物长，火可使万物熟，水可使万物润，土可使万物生。傣医学者们通过长期、大量的临床观察，发现人的生命也离不开这四大物质，在机体内也存在着类似的4种物质。这四大类物质在人体内相互作用、相互影响，维持着一种相对平衡协调的状态，从而使机体维持着健康的状态[3]。具体来讲，风塔（塔拢，傣语音译，下同）在傣医学中主要指3个方面：①促使人体生长的自然界之风；②各脏器功能活动的概称；③指能够引起机体发病的风邪（帕雅拢）。风邪又可划分为外来的风邪（帕雅拢摆诺）和内生的风邪（帕雅拢摆乃）。火塔在傣医学中也有3个方面的含义：①指人体秉受于父母，受后天之水谷所补充的，通过不断燃烧而维持着人体生命活动的火，即傣语所称的塔菲细占波；②指由于体内四塔功能失调，水塔不足以致火塔失去制衡，从而出现相对过剩的火，傣语音译为乃段菲想；③指自然界正常气候异常变动，气候过热所产生的热邪，即外在的热邪（帕雅拢皇）。水塔在傣医学中泛指人体内的一切水液，广义的水塔包括血液以及血管外一切具有流动性的液体，狭义的水塔则专指血管外一切具有流动性的液体。土塔（塔拎）则主要指构成人体形质的一切固态器官、组织以及脾胃消化吸收的功能[4]。五蕴一词来源于佛经，乃色蕴、受蕴、想蕴、行蕴、识蕴的总称。五蕴秉受于父母，在母体内不断发育，在四塔的滋养下逐渐成熟。除色蕴专指人的形体、体态等外形外貌外，其余四蕴主要是指人的感觉、运动功能，情感、意识、思维等精神活动。由于五蕴的功能能够正常发挥，便逐渐使得人能够知道饿、饱、冷、热、痛、痒等感觉，也逐渐产生了思维、认知、学习及情感活动等能力。

傣医学中的风病学说认为，一切疾病的发生大多与“风邪”有关。风邪有内外之别，内外之风邪侵袭人体，足可以导致机体内的四塔五蕴遭到严重的干扰与破坏，从而导致众多疾病的产生。所以，傣医学中又有“无风不起病，无风病不传，无风病不变”的说法[5]。傣医学认为，风在自然界中是一种促进万物生长的力量，一切与跳跃、活动、变化等性质有关联的事物都属于风塔的范畴。风邪内侵或体内风塔有余都可能会导致疾病的发生。因为风塔具有主动、主变等特点，所以，一旦风邪进入人体之后，往往不会局限于一处，而是裹挟其他邪气过关走节，影响其他部位四塔五蕴功能的平衡、协调，从而逐渐导致疾病的发生。

康朗香老师认为，四塔与五蕴相互影响、相互配合，使得人的各项生理活动得以顺利完成，而一旦人的四塔五蕴失调、失衡，则必然会导致各种疾病的发生。康朗香老师认为，骨性关节炎属傣医学中拢梅范畴，是一种由于体内四塔五蕴长期失调，失衡所导致的疾病。根据傣医学理论，关节软骨、骨等均属于土塔，骨性关节炎的主要成因是由于患者长期感受风寒湿热（帕雅拢嘎皇喃）诸邪侵袭，以致体内四塔功能水平受到干扰、影响，以致逐渐使得体内四塔失和，特别是在外来风邪的裹挟下，风寒湿热等邪气过关走节，影响关节局部的四塔功能，阻滞局部气血的流通运行，从而引起关节处出现疼痛等表现，尤其是那些病程较长的患者，由于外邪逐渐内舍于关节局部，使得关节局部的四塔功能长期处于失衡状态，使得局部的气血瘀积时间较长，水谷便逐渐转化成增生的骨质，从而使得关节边缘和软骨下骨质出现反应性增生，从而逐渐形成骨性关节炎的典型病理特点。而增生的骨质又可反过来加重局部气血阻滞的情况，使得疼痛等症状更加明显、严重。康朗香老师认为，由于骨性关节炎患者的系列表现主要是由风寒湿热等外邪内侵，使得关节局部四塔功能发生障碍、气血阻滞不通所引起，故在傣医临床诊断此病时应特别注意对患者的系列症状及辅助检查结果等进行认真分析，从而确定引起该病的主要病因，判断体内所存在的外邪情况，以及外邪影响局部四塔功能、阻遏气血流通的病理过程，通过对上述骨性关节炎主要病因病机理论的发挥、运用，结合相关现代医学知识，从而确定骨性关节炎的疾病诊断与证型诊断。之后再采取对应的治疗方法，祛除外来的风寒湿热等邪气，调整关节局部的四塔功能水平，消除局部的瘀阻气血，使得气血得以流通，四塔功能得以恢复正常，逐渐的使骨性关节炎患者的临床症状与其他表现得以减轻乃至逐步消除。

总之，康朗香老师诊治骨性关节炎的有关理论是建立在他对傣医四塔五蕴学说、风病学说等的深刻理解与熟练运用基础之上的。他从风邪（帕雅拢）致病特点与广泛性出发，经过长期的临床观察与思索，逐渐对风邪与其他邪气相合，影响关节局部四塔功能的正常水平发挥，从而对导致一系列该病的相关临床表现的病机有了深刻认识，逐渐总结出骨性关节炎的主要病因病机，并据此作为对该病进行辨病、辨证论治的主要理论基础与依据，对该病进行有效的防治，而这也是康朗香老傣医之所以能在治疗骨性关节炎的过程中取得较好疗效的重要原因。

康朗香对骨性关节炎进行辨病辨证的特色

傣医诊断学认为，主症是辨病的关键，只要抓住主症，病情即可基本明了[6]。康朗香老师在诊断疾病时，特别注意对患者的主要症状进行认真、仔细地观察与分析，以助对疾病进行诊断以及对患者的主要傣医证型进行判断。由于骨性关节炎患者的临床表现主要为关节局部的症状，故康老在辨病、辨证论治此病时，特别注意对患者关节局部出现的各种临床表现进行分析，对导致关节局部一系列临床表现的病因病机进行推理、分析并加以判断，从而最终确定患者所患的疾病及其主要证型，为后一步的治疗奠定良好的基础。骨性关节炎患者的临床表现主要是全身某处或多处关节慢性疼痛，并可在关节活动时表现出关节摩擦音，X线检查还可发现关节边缘和软骨下骨质破坏、疏松及反应性增生等变化，康朗香老师认为，该病患者所以会出现上述表现主要与关节局部的四塔功能失常，气血运行不通，不通则痛有关。而导致关节局部气血运行阻滞的原因，则主要与风寒湿热诸外邪影响关节局部的四塔尤其是风、水二塔的功能水平，以致阻滞关节局部气血运行有关，如病程较长则外邪还会入客于关节局部的内四塔，导致局部四塔功能紊乱，气血失和，逐渐引起病灶处关节边缘及软骨下骨质反应性改变，从而导致骨性关节炎的产生。康朗香老师认为，凡中老年患者出现全身某处或多处关节的慢性疼痛，在关节活动时表现出关节摩擦音，X线检查发现骨关节边缘以及软骨下骨质破坏、疏松及反应性增生等临床特点，即认为可以考虑诊断为骨性关节炎。

在辨证方面，康老认为由于患者体内气血运行不畅故表现出关节病灶处慢性疼痛的症状，由于关节气血长期运行不畅，关节内四塔功能长期处于异常状态，气血化为土塔，从而使得关节边缘及软骨下骨质出现反应性增生等情况出现。而关节内四塔长期功能异常使得骨质不能正常化生，又使得关节边缘及软骨下骨质破坏、疏松等表现得以出现。故骨性关节炎的傣医主要证型应是风湿痹阻，骨节气血郁滞，四塔不和证。

康朗香老师治疗骨性关节炎的特色

康朗香老师治疗骨性关节炎强调内外合治，多管齐下，共同取效。他在治疗此病时，常常在使用傣药汤剂对患者进行内服治疗的同时，配合使用傣医特色外治疗法，如封包药疗法、睡药疗法等进行辅助治疗。不论康老对患者采用内治法或外治法对骨性关节炎进行治疗，都是建立在对此病的正确诊断尤其是对患者傣医证型进行正确诊断的基础之上，唯有切中此病的病因病机，根据患者的证型进行对证治疗，才可能收到良好的效果。下面即对康朗香老师治疗骨性关节炎的内治与外治方法分别加以论述。

1.康朗香老师治疗骨性关节炎的内治特色康老在对骨性关节炎患者进行治疗时，根据其主要病因病机——外感风湿诸邪日久，内舍关节，影响关节局部四塔失和，气血阻滞不通的特点，采用具有祛风除湿、调整四塔、通气活血的傣药加以治疗。在临床中常使用下列傣药进行组方治疗：粗叶木（扁少火）、三叶蔓荆根（摆管底）、黑心树（埋习列）、黑皮跌打（光冒呆）、人字树（么滚）、竹叶兰（文尚海）、山乌龟（贺波波罕）、鱼子兰（妹滇）、定心藤（邓嘿罕）、葫芦茶（丹火马）、大叶钩藤（怀免王）、腊肠树（锅拢良）、草决明根（哈芽拉勐囡）、通血香（嘿罕盖）。上述诸药大多能入风、土、水塔，性温性寒者兼而有之，且多数具有祛风湿、调四塔、活气血的作用，故将上述诸药合用内服之，可在患者体内起到祛风除湿、蠲除外邪、调平四塔、通气活血止痛的功效，可以促进骨性关节炎患者病灶局部的风湿寒热诸邪得以逐步蠲除，使病灶局部的四塔功能得以逐渐恢复平衡，使关节处的气血得以流通，而疼痛症状也将随之而减除。由于关节的内四塔功能得到逐步恢复平衡，关节边缘及软骨下骨质增生、破坏等现象也将逐步得以好转，骨性关节炎这一病症也便逐渐趋向好转。

2.康朗香老师治疗骨性关节炎的外治特色康朗香老师认为，傣医学的精华与特色在外治法，对疾病尤其是风湿类疾病采用外治法或内治外治合用治疗，能由外至内地调整病灶局部的四塔功能，具有治疗作用直接、运用方便快捷、药力宏专、对体内脏器功能干扰小、不良反应少等特点。鉴于此，康老在临床上较喜使用外治法来治疗包括骨性关节炎在内的风湿性疾病。傣医学外治法常用的有10种，即熏蒸药疗法（烘雅）、睡药疗法（暖雅）、洗药疗法（阿雅）、坐药疗法（喃雅）、刺药疗法（沙雅）、封包药疗法（果雅）、拔罐疗法（过雅）、拖搽药疗法（咱雅）、搽药疗法（达雅）、推拿按摩疗法（闭雅）[4]。康朗香老师在治疗骨性关节炎时常常使用封包药疗法。封包药疗法可分为冷包与热包两种[4]。冷包是指傣医根据患者病情所需，配备相应的傣药（鲜品或干品），将药物舂细、粉碎加酒或淘米水、猪油、醋、柠檬汁、芝麻油、生菜油等拌匀，不炒热直接包于患处的治疗方法，主要适用于治疗风湿热，肢体、关节、肌肉、筋骨红肿热痛，跌打损伤，刀枪伤，水火烫伤，疔疮肿痛等疾病。热包是指傣医根据患者病情所需，配备相应的傣药，将傣药舂细、粉碎加酒或水炒热，包于患处的一种治疗方法。热包法主要治疗冷风湿病，肢体、关节、肌肉、筋骨酸胀麻痛，跌打损伤老伤，闭合性骨折等症。康朗香老师在使用封包药疗法治疗骨性关节炎患者时，常选用火焰花（皇杖）、旱莲草（皇旧）、马蓝（皇曼）、鸭嘴花（莫哈蒿）、大驳骨丹（莫哈郎）、小驳骨丹（莫哈爹）、火桐树叶（摆短哼）、车前草（芽英热）、白花丹（摆比比蒿）、落地生根（晚菲）等傣药鲜品各适量，切碎舂细，炒热，再加入祛风止痛药酒适量为辅料，包裹敷于患处进行治疗，治疗温度以患者能耐受为度，每次6-8h，每日1次，10d为1个疗程。上述傣药多能入风、土、水塔，性温性寒者兼而有之，且具有祛风湿、调四塔、活气血的作用，故将这些傣药合用并冷/热包于患处，可收到祛风寒湿诸邪、调平四塔的作用，由于此种治法直接作用于病灶关节局部，可较迅速地祛除病灶关节处的风寒湿热诸邪，调平关节局部四塔，使病灶处的气血运行通畅，从而使得关节慢性疼痛、关节边缘及软骨下骨质的反应性改变得以逐渐消除，从而使得患者的骨性关节炎得以逐渐好转，向愈。

典型病案

患者某，男，54岁，傣族，2013年4月1日11∶30入院。主诉：双膝关节肿痛2月。病史：患者近2月以来无明显诱因感双膝关节肿痛，以左膝关节为甚，活动受限，曾在勐海县医院住院治疗10d，行关节腔抽液4次（具体不详），症状稍好转出院，病情反复今为求傣医系统治疗来诊收住。入院症见：双膝关节肿痛，以左膝关节为甚，活动受限，神倦气力肢软，时头痛，食少眠差。既往否认“高血压病、糖尿病、心脏病”病史，否认传染病史。无外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，曾有吸烟及饮酒史，现已戒，余无特殊嗜好。检查：T：36.7℃，P：98次/min，R：20次/min，BP：100/70mmHg，一般情况：精神差、神清、表情淡漠、缓慢步行入院，头颅五官端正，双瞳等大等圆，对光反射存，唇无发绀，咽充血，双肺呼吸音粗，心率98次/分，律齐，心音低钝，腹软，无触痛，四肢发育正常，活动稍不便，小便黄，无频急，大便不爽。双膝关节肿胀压痛明显，活动受限，局部皮温高，舌质红、苔白腻、脉细弱。西医诊断：骨关节炎（双膝）。傣医诊断：拢梅兰申。治法：清热祛风，祛湿通风（塔），通扶水血（塔）。处方：荷包山桂花30g，蔓荆根15g，腊肠树15g，朱槿根15g，竹叶兰10g，定心藤15g，小叶信桐子15g，黑心树15g，人字树15g，鱼子兰10g，7剂，水煎服，每日1剂。百解胶囊（西双版纳州版纳药业有限责任公司，规格：0.3g/片）每次4片，3次/d。傣药外包治疗，1次/d，每次6-8h。同时，避风寒暑湿、饮食温软清淡，保持心情舒畅。

复诊：2013年4月20日8∶30，患者诉双膝关节肿痛较前明显好转，无心慌胸闷等症，纳眼欠佳、二便尚可。查体：生命体征平稳，心肺腹无明显异常，双下肢无浮肿，诊断同前、治疗有效，治疗19d好转出院，嘱出院后避风寒暑湿、饮食温软清淡，加强活动煅炼。保持心情舒畅，不适随访。

预后：2013年5月24日追访，双膝关节已无疼痛，余无特殊不适，能行走尚自如，预后良好。按：康老认为，该患者因患病日久，风、水、土塔受损，难以滋生万物，水血同源而血亏，加之感受外界风寒湿病，阻滞气血运行不通畅，不通则痛所导致。本方中所用傣药主要入风、水、土塔，具有祛风清热祛湿，通畅风、水血诸塔的功效。内服傣药配合具有相同功效的傣药外包治疗，能够起到清热祛风、祛湿通风（塔）、通扶水血的作用，逐渐使得患者关节患处的风塔与水血通畅，水血得补，从而使得患者骨关节炎的症状得以逐步消除。

小结

骨性关节炎是中老年人常见病症，国内有调查显示，骨性关节炎的总患病率约为15%，40岁人群的患病率为10%-17%，60岁以上人群中发病率可达50%[7]。骨性关节炎系退行性骨关节病变，是一种由于多种因素共同作用而引起的以关节软骨退化损伤，关节边缘及软骨下骨质反应性变化为主要病理改变的疾病。其主要的临床症状为慢性关节疼痛、关节压痛、肿胀等。傣医学早在20世纪80年代初即已被确定为祖国四大民族医学之一，是备受党和国家重视的民族医学。傣医学有着数千年的悠久传承历史，有着完备、系统的理论体系，丰富多样，极具特色的诊治方法。傣医学在诊治风湿类疾病方面有着丰富而卓越的经验，临床疗效十分显著，颇受当地群众和邻近东南亚国家人民的欢迎。傣医学对属于风湿性疾病的骨性关节炎的疗效也十分明显，对一些名老傣医诊治该病的经验特色值得学术界系统整理，加以研究，以期为临床提高治疗骨性关节炎的疗效服务。名老傣医康朗香在诊治风湿性疾病方面有着丰富的经验和卓越的疗效。康老师认为，在傣医学中骨性关节炎可归属于“拢梅”“拢梅兰申”等范畴，主要是由患者长期感受风寒湿热诸邪，在风邪的裹挟之下诸外邪过关走节，走注关节局部，引起关节局部四塔功能失常，气血运行不畅，不通则痛引起关节处疼痛。随着病程延长，风寒湿热诸邪内客于病灶关节局部的内四塔，水谷不能化为气血，反引起关节土塔增生，导致关节边缘及软骨下骨质反应性增生等异常改变，从而导致骨性关节炎病症的出现。在辨病、辨证方面，康老师认为，骨性关节炎主要依靠患者的病史、典型临床表现，并辅以典型的X线检查结果加以诊断。如患者存在某处关节或全身多处关节慢性疼痛的症状，或伴有关节肿胀、压痛、僵硬等情况，X线检查还发现关节边缘或软骨下骨质破坏、疏松或反应性增生等，即可将其诊断为骨性关节炎。在辨证方面，康老认为从骨性关节炎患者的病因病机来看，该病患者每多因风湿诸邪客于病灶关节局部，以致局部四塔不和，气血运行不畅，从而导致慢性疼痛等症，故此病的主证当为骨节风湿痹阻，四塔不和证。在治疗方面，康老认为此病病位在关节局部，在内服用药驱散风湿诸邪，促进气血运行，恢复体内四塔平衡的基础上，应辅以傣医学特色外治疗法，内外合治加以治疗。具体来讲就是康老在其常用以治疗骨性关节炎的基本方基础之上，辅以傣医特色治疗封包药疗法，内外合治促进康复。

康老师诊治骨性关节炎，注重对病因病机进行详细研究，从傣医病因病机入手，通过对患者临床表现特点的仔细检查与分析，抓住疾病的本质，充分运用傣医学四塔五蕴学说、风病学说、傣药性味入塔、功能主治等理论，对患者进行正确的辨病与辨证，采用对症、适合、有针对性的傣药内外合治，故取得明显疗效，这亦是康朗香名老傣医诊治骨性关节炎的特色与经验所在。

来源：中华中医药杂志作者：潘立文段利生李光富李海艳