施杞论治腰椎间盘突出症的经验

腰椎间盘突出症(lumberintervertebraldischerniation，LDH)系指腰椎间盘的纤维环退变或外伤发生裂隙，在外力的作用下，髓核组织向后方或后外方突出，刺激或压迫神经根或马尾神经，引起的以腰痛及下肢坐骨神经放射痛为特征的腰腿痛疾患［1］。目前该病的发病率和致残率高、危害性大，广泛影响着人们的生活。施杞教授临证50余年，对于慢性筋骨病的诊治形成了独特的学术思想体系［2-4］，尤其对腰椎间盘突出症的治疗积累了丰富的经验，临床疗效显著，现介绍如下。

1病因病机

腰椎间盘突出症是现代医学诊断病名，在中医学中并无此病名。中医根据其主要的临床表现，将其归属于“腰背痛”“腰痛”“痹证”等范畴。中医学认为，气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有着密切的关系。腰为肾之府，故本病与肾的关系最为密切。施杞教授指出其发病机制多虚实相兼，风寒湿热及闪挫劳损为外因，肝肾亏虚为内因。内外因素综合影响，致腰部经脉气血阻滞、筋脉失养而致腰痛。

1．1气滞血瘀《素问·宣明五气》曰:“五劳所伤，久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋。”长期劳损或外伤直接损伤筋骨，血瘀气滞不通，经脉痹阻，不通则痛，形成本病。另外，气为血之帅，气行则血行，老年人年老体弱，筋骨懈惰，气血不足，无力推动血液于脉管内正常运行，气滞则血瘀，瘀血内生，痹阻经脉，亦可形成此病。

1．2外邪六淫侵袭久居湿冷之地，或冒雨涉水，或身劳汗出当风，致风寒湿邪侵入。《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至，合而为痹。”寒性凝滞，湿性重着，致经脉痹阻，气血运行不畅，使腰部肌肉、筋骨发生酸痛、麻木、重着、活动不利而引发腰痛。此外，寒湿之邪滞留于经络关节，久则郁而化热，而成湿热。

1．3跌扑闪挫及劳损、强力负重或体位不正腰部用力不当或者反复多次的腰部慢性劳损，损伤筋骨及经脉气血，致气血阻滞不通、瘀血内停于腰部而发病。

1．4肝肾亏虚肝藏血主筋，储藏和调节血液运行，濡润筋脉;肾藏精主骨，肾精充实则骨骼强健。中老年人，肝肾亏虚，肝血不足，筋失濡养，不能维持骨节之张弛，关节失滑利;肾精不足，不能充实骨髓，则髓减骨枯。素体禀赋虚弱，加之劳累太过，或年老体弱，致肾气虚损，肾精亏耗，久之肝血不足、筋骨无以濡养而发为腰痛。

施杞教授认为腰椎间盘突出症其病变核心为盘源性退变，同时总结分析出椎间盘退变初、中、晚三期的变化规律。初期(3～5个月)气血失和，气血痹阻，以软骨终板钙化、微循环障碍为病理改变;中期(5～7个月)气虚血瘀，络脉瘀阻，以炎症因子释放、细胞外基质降解为病理改变;晚期(7～9个月)气虚血瘀，肾精亏虚，以细胞信号紊乱、细胞凋亡为病理改变。除了椎间盘退变、突出，还存在着炎症因素［5-7］。2辨证施治施杞教授指出，腰椎间盘突出症的临床症状多以腰痛及下肢疼痛、麻木、牵掣为主;体征以直腿抬高试验及加强试验阳性，足趾背伸、跖屈肌力减弱，小腿足背外侧皮肤感觉异常等为主。施杞教授认为该病按病程发展可以分为初期、中期、晚期，提倡分三期论治。初期以疼痛、麻木为主;中期疼痛、麻木缓解未尽;后期疼痛缓解，仍感局部酸胀不适，病情多虚实夹杂。

2．1初期

2．1．1血瘀型腰腿疼痛如针刺，疼痛麻木有明确的定位，白天较轻，夜晚加重;腰部板硬，下肢牵掣，腰部活动受限;舌质紫黯或有瘀斑，脉多弦紧。辨证:气滞血瘀，不通则痛。治法:行气活血，疏通经络。处方:疼痛明显者，以筋痹方(生黄芪15g，当归9g，生白芍15g，川芎12g，生地黄9g，柴胡9g，乳香9g，羌活12g，秦艽12g，制香附12g，川牛膝12g，广地龙9g，炙甘草6g)合三藤饮(青风藤、络石藤、鸡血藤)加减;麻木为主者，以筋痹方合三虫饮(全蝎、蜈蚣、土鳖虫)加减。

2．1．2湿热型腰部疼痛、作胀，下肢无力;疼痛处伴有热感，遇热天或雨天加重，口渴;小便色黄，量少而频;舌苔黄腻，舌质偏红，脉弦数。辨证:湿热下注，经脉失畅。治法:清热利湿，疏经通络。处方:热痹方(黄芪15g，柴胡9g，当归9g，苦参9g，党参12g，苍术9g，防风12g，羌活12g，知母9g，茵陈12g，黄芩9g，秦艽9g，露蜂房9g，大枣12g，炙甘草6g)合牛膝、生薏苡仁加减。其中牛膝可以引经下行，生薏苡仁不仅具有祛湿功效，还有抑制炎症因子的作用。

2．2中期中期多见气虚血瘀证。腰膝疼痛，痿软，肢节屈伸不利，或麻木不仁;舌质淡黯、苔薄白腻，脉沉细。辨证:痹证日久，肝肾两虚，气虚血瘀。治法:益气化瘀，祛湿通痹。

处方:以疼痛为主者，予调身通痹方(炙黄芪15g，党参12g，当归9g，白芍12g，川芎12g，熟地黄12g，柴胡9g，独活12g，桑寄生12g，秦艽12g，防风12g，桂枝12g，茯苓12g，杜仲12g，川牛膝12g，炙甘草6g)合三藤饮加减;以麻木为主者，予调身通痹汤合三虫饮加减。

2．3晚期

2．3．1肝肾亏虚型腰部酸痛，腿膝乏力，劳累后明显，平躺休息后则减轻。偏阳虚者，面色苍白，手足不温，精神疲惫，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀;舌质淡，脉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭;舌红、少苔，脉弦细数。

辨证:肝肾不足，经脉失养。

治法:补益肝肾。偏阳虚者，宜温补肝肾、充养精髓;偏阴虚者，宜滋阴补肾、柔肝益精。

处方:偏阳虚者，可用温肾通痹方(炙黄芪12g，党参12g，当归9g，白芍12g，川芎12g，熟地黄12g，柴胡9g，山茱萸12g，怀山药18g，枸杞子12g，鹿角片9g，菟丝子12g，熟附片9g，肉桂6g，杜仲12g)加减;偏阴虚者，可用益肾通痹汤(炙黄芪12g，党参12g，当归9g，白芍12g，川芎12g，熟地黄12g，柴胡9g，山茱萸12g，怀山药18g，枸杞子12g，川牛膝12g，炙龟甲9g，鹿角片12g，菟丝子12g)加减。

2．3．2气血不足型腰腿酸软无力，劳累后加重，休息后减轻;面色萎黄，头晕目眩，神疲乏力，食欲不振，睡眠不佳;舌质淡、苔薄白，脉沉细无力。

辨证:气血亏虚，经脉失养。

治法:益气和营，活血通痹。

处方:人参养荣汤加减。

2．3．3寒湿痹阻型腰腿冷痛，寒凝酸楚，下肢发凉，腰部沉重，转侧不利，受寒及阴雨天加重;舌苔薄白或腻，舌质淡，脉沉紧或濡缓。

辨证:寒湿痹阻，经脉不畅。

治法:温经散寒，祛湿通络。

处方:寒痹方(生黄芪15g，党参12g，当归9g，白芍12g，川芎12g，柴胡9g，熟地黄30g，鹿角片9g，肉桂3g，炮姜6g，生麻黄6g，白芥子9g，砂仁3g，炙甘草6g，牛蒡子9g，白僵蚕6g)加减。对腰椎间盘突出症的治疗主要是综合治疗，除中药内服外，还可外敷中药，配合针灸、推拿、牵引、理疗、静脉用药、骶封等方法。应注意急性期患者应严格卧床3周。按摩推拿前后亦应卧床休息，推拿后一般绝对卧床，使损伤组织修复。症状基本消失后，可在腰托保护下起床活动。疼痛减轻后，应开始锻炼腰背肌，以巩固疗效。一般经严格正规的非手术综合治疗3～6个月无效者，可考虑手术治疗。对于临床症状较重，处于急性炎症期的患者，可在正规的非手术疗法基础上，配合黄芪、红花注射液等静脉用药以活血化瘀，或甘露醇、地塞米松等脱水肿、消除炎症刺激，以尽快缓解疼痛症状。

3临证经验

3．1运用立体思维分析腰椎间盘突出症是物理性压迫、化学炎症刺激、免疫反应的综合病理表现，因此，其临床症状程度往往与髓核突出大小不成正比，有些患者影像学提示髓核突出巨大，而临床症状轻微;有些患者影像学提示髓核轻微膨出，但临床症状明显。施杞教授指出，对于此病的诊断、治疗，应运用立体思维分析，辨病与辨证相结合，掌握椎间盘退变的三期变化规律，抓住腰椎间盘突出症的核心病理机制，不能孤立地只看影像学表现。如此，才能在处方用药时得心应手。

3．2需重视与腰椎结核、强直性脊柱炎的鉴别诊断腰椎结核不仅表现为腰痛或坐骨神经痛，通常还伴有全身症状及午后低热、乏力盗汗、腰部强直，下腹部可触及冷脓肿，血沉增快。X线片或CT检查显示椎间隙模糊、变窄，椎体有不同程度的骨质破坏。

强直性脊柱炎多始于青少年，男性多见，起病缓慢。病变多始发于骶髂关节，除腰痛外，可伴有背胸部、颈部僵硬痛，病变部位长时间休息后僵硬感，活动后减轻或消失。X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。可通过检测血沉、C反应蛋白、类风湿三项、抗“O”、HLA-B27明确诊断。

3．3全程治疗与阶梯治疗椎间盘退变是造成腰突症的病理因素，化学炎症性刺激与机械性压迫是引起病理性疼痛的主要原因。由于腰椎间盘突出症是椎间盘退变逐步进展、症状逐步加重的过程，不同阶段主导症状的因素不同，因此全程治疗与阶梯治疗是椎间盘退变性疾患的治疗策略。应根据病情所处的阶段，采取相应的最合适的治疗方案。不仅要考虑技术的先进性，更要根据患者个体情况采取适当治疗。越是高级阶梯的治疗创伤越大，对机体自然解剖状态的干预越大;每一高级阶梯的治疗可作为相对低级阶梯治疗的补救措施。

尽管施杞教授治疗腰椎间盘突出症时推崇系统正规的非手术方法，但并不排斥现代医学的手术治疗。认为应严格按照手术指征，能保守治疗尽量保守治疗。而且推崇阶梯疗法，即从保守治疗依次到微创、常规减压手术、非融合固定，最后到融合固定的治疗阶梯。对个例而言，必须考虑愈后、创伤、风险、花费及患者意愿的平衡。

3．4耳穴治疗门诊中常有患者在就诊时腰部疼痛明显，转侧活动受限，两侧骶棘肌痉挛。施杞教授首先予耳穴治疗，用食指及拇指指腹按压、牵拉双侧对耳轮的上部，可适当进行捻按，每次按压30s，以患者感觉疼痛但能忍受且耳轮出现胀热感为宜。该法具有疏通经气、缓解腰骶部疼痛及肌肉痉挛，改善腰骶部活动等功能［8］。

3．5整腰三步九法施杞教授在“痹证学说”和“经筋失衡学说”的理论指导下，融汇石氏伤科与王氏武术伤科的特长，结合临床经验和实验研究，创立了整腰三部九法。第一步理筋手法，以点法、揉法和法为主;第二步整骨平衡法，以拔伸法、屈腰法及斜扳法为主;第三步通络平衡法，以点法、抖法和拍法为主。

整腰三步九法可改善局部组织血液循环，提高局部组织痛阈，放松紧张和痉挛的肌肉，促进损伤组织修复和血肿、水肿吸收，消除创伤性无菌炎症而松解粘连。所以，手法能直接放松肌肉而解除肌肉紧张、痉挛，进而起到舒筋活血、化瘀通络的作用［9］。

3．6施氏十二字养生功施杞教授在诸法治疗的同时，尤重配合患者的自主功能锻炼。施氏十二字养生功是由施杞教授积数十年临床经验和科研成果，继承伤科大家石筱山、石幼山治伤心得，以及武术伤科大师王子平的武术精华而创编的一套养生保健功法。此功法通过“洗、梳、揉、搓、松、按、转、磨、蹲、摩、吐、调”等十二势(简称十二字)，以内调气血脏腑、外强筋骨，扶正祛邪。

十二字养生功能起调节局部及全身肌力平衡、改善血液循环、消除小关节炎症，以及增进食欲、调节患者心情等作用。可作为防治腰椎间盘突出症的日常锻炼方法，以益于祛除疾病、延年益寿［10］。

3．7骶管封闭治疗骶管封闭是一种快速、有效的治疗方法。对于症状明显的患者，可配合此法治疗。施杞教授指出，为保证安全性，应常规手术室完成骶封疗法。患者取俯卧位，下腹部稍垫高，先摸清骶裂孔的位置，然后消毒、铺手术巾。以1%利多卡因行局部浸润麻醉，用硬膜外穿刺针穿刺，在穿破骶裂孔的韧带进入骶管时有阻力消失的感觉，然后将硬膜外导管通过针管内腔缓缓插入，送入腰骶部硬膜外腔。一般插入10～15cm已足够，回抽无血性液体并可观察到导管尾端有搏动证实插管到位，即可缓慢注入配置好的合剂(2%利多卡因5ml+0．9%NaCl溶液35～45ml+确炎舒松20mg或复方倍他米松注射液1ml，共35～50ml)。要求分3～4次间隔缓慢注入，并密切注意患者的反应;注射完观察5min，无特殊不适后即可进行手法治疗［11］。在骶封结束后再配合四步松解手法，即拔伸下压法、侧卧斜扳法、直腿抬高和髋膝屈伸法、悬空抖腰法。施杞教授认为，对于腰椎间盘突出症的防治应具有防、治、养一体化的理念。需从整体观念这一“治未病”思想的理论基础出发，根据辨证结果，积极进行治未病。防、治、养一体，以及内外兼治、动静结合、终身护养为防治该病的重要原则。

4验案举隅

陈某，男，66岁。初诊日期:2014年3月27日。主诉:反复腰腿痛5年，加重1个月。

现病史:5年前无明显外伤下出现腰部疼痛，后逐渐放射至双下肢。近1个月症状加重，行走困难。寐纳可，二便调。体检:L4、L5棘突及棘旁1．5cm压痛，放射痛(+)。左直腿抬高60°，加强试验(+)，右＞80°。左下肢萎缩。舌质淡、苔腻，脉弦滑。检查:腰椎MＲI示:L4、L5椎间盘突出。

西医诊断:腰椎间盘突出症;中医诊断:腰痹病(气虚血瘀);治法:益气化瘀，利湿通络。予筋痹方加减。处方:炙黄芪9g，潞党参12g，全当归9g，炒白芍12g，大川芎12g，生地黄9g，软柴胡9g，京三棱12g，杜红花9g，炙乳香9g，五灵脂12g，左秦艽9g，制香附12g，川牛膝12g，广地龙9g，青风藤12g，藿香12g，佩兰12g，姜半夏9g，野菊花12g，炙甘草6g。14剂。每日1剂，水煎，分两次服用。嘱药渣热敷患部。同时予麝香保心丸口服。

二诊(4月10日):下肢行走情况较前好转，遇天气异常症状变化不明显。舌淡、苔厚腻，脉涩。治予益气化瘀、化痰通络。原方去京三棱，加广陈皮12g、厚朴9g、枳实9g、黄芩6g。14剂。

三诊(4月24日):双下肢有力，行走较前稳。舌淡、苔薄，脉弦。原方14剂。并予蝎蜈胶囊口服。按本案患者病程长，已出现下肢肌肉萎缩，理当手术。但患者因各种因素影响，坚决要求非手术治疗。

施师认为，从中医学角度分析，其为久病耗气，久病成瘀。气虚则推动无力。一则血行不畅，瘀阻经络，血不能荣，筋失所养，故见疼痛、肌肉萎缩;二则气机不化，痰湿内生，痹阻经络，加重病情。苔腻、脉弦滑乃痰湿阻滞之象。施师以局部外敷配合中药内服整体调治，并结合练功方法促进其肢体功能康复及气血畅行。内服方以施氏筋痹方为基本方益气活血通络，减活血化瘀之桃仁，改用三棱增强破血行气以止痛;加青风藤增强祛风通络之力;姜半夏、藿香、佩兰燥湿清热;因久瘀易化火，故以野菊花清热解毒。二诊时症状改善，故去京三棱。但苔厚腻未化，考虑到暑湿之邪内侵，气机不化，故加陈皮、枳实、厚朴加强理气化痰功效，黄芩清肺热助化痰。三诊时诸症得减，原方再进以维持疗效。虑久痹难愈，予中成药蝎蜈胶囊加强搜风通络。全程治疗以通为用，益气扶正，活血化瘀，清除兼邪。

来源：上海中医药杂志作者：莫文李晓锋叶洁笪巍伟施杞