施杞论中医骨内科学的建设与发展

中医骨伤科经历代医家的充实和提高，至今已发展为一门具有经典理论和丰富临床内容的完整学科，是中医学的重要组成部分，千百年来为人类的健康作出了巨大的贡献。随着时代的发展，人类的寿命得以延长，骨伤科疾病谱随之也发生了相应的变化，各种慢性筋骨病逐渐成为了主要病种。施杞教授根据五十余年从事慢性筋骨病临床、教学、科研工作的经验，认为建立具有时代特征的中医骨内科学，不仅有其可行性和必要性，更有其迫切性，以便使中医骨伤科的内容在原有基础上更为丰富和完整，并能更好地指导中医骨伤科的临床实践。

1中医骨内科学的涵义

中医骨内科学是在中医药理论体系的指导下，研究、总结内损性和外伤性骨与骨相关系统疾病预防、治疗、康复、养生的一门应用学科。

1．1西医对骨内科的认识西医有关骨内科的概念最早可追溯到20世纪20年代的欧洲。在当时的历史和社会环境下，英国骨科医师JamesCyriax提出了骨内科的概念，旨在推广骨科疾病的非手术诊疗方案。随着时代的发展，目前西医认为骨内科是指检查、诊断和非手术治疗肌肉骨骼系统损伤的一门学科［1］。近半个世纪以来，科学技术的发展日新月异，医疗诊断技术也取得了显著进步，尤其是医学影像和生物技术迅猛发展，进一步推进了骨外科学和骨内科学的同步发展。现代细胞生物学和分子生物学技术的发展，也为一些不能或不适宜于手术的骨科疾病提供了新的治疗靶点和方法。因此，现代骨内科的理念更加强调在骨科疾病的诊断和治疗上采纳现代科学技术的最新研究成果，其内容涵盖对疾病病因和病理生理的最新认识、新的实验室和影像学检查手段，以及各种药物、运动、物理和康复的处理方式等［2］。

1．2中医的相关认识中医虽没有中医骨内科的概念，但从中医骨伤科的发展历史来看，一直都贯穿着中医骨内科的理念。

早在《内经》中形成和确立的整体观思想，不仅是整个中医学的指导原则，也指导了骨伤科的实践，使中医骨伤科表现出独到的特色和优势。《内经》对内损性疾病的病因病机有相关的叙述，其中对痹证的论述比较集中，具有重要的理论意义和实践价值。《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”其论述了不同病因产生不同的痹证，不同痹证具有不同的病机和表现。《素问·长刺节论》又云:“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹……病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹……病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”其论述了不同部位的痹证及其病机表现。《内经》对外伤性疾病的病因病机也有相关的叙述。《灵枢·邪气脏腑病形》云:“有所堕坠，恶血留内……积于胁下，则伤肝。有所击仆……则伤脾。有所用力举重……则伤肾。”其论述了创伤后造成瘀血留滞于内，脏腑功能失调，可见“外有所伤，则内有所损”［3］。《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的一部骨伤科专著，书中详细介绍了治疗骨关节损伤的内外用药经验，记载有四物汤、大承气汤、小承气汤、大活血丹等至今仍为临床所常用的内服药。其中“凡损药必热，便生血气，以接骨耳”的论述，也对后世运用活血化瘀中药治疗骨折奠定了基础。

巢元方在《诸病源候论》中指出:“血之在身，随气而行，常无停积。若因坠落损伤，即血行失度，随伤损之处，即停积;若流入腹内，亦积聚不散，皆成瘀血。”其论述了跌坠引起内伤的机理。李杲也在《医学发明》一书中说:“夫从高坠下，恶血留于内，不分十二经络……血者皆肝之所主，恶血必归于肝。不问何经之伤，必留于胁下，盖肝主血故也。”这是李杲对于跌打坠损从肝求治的主导思想，对伤科内治法有很大贡献。其还创立了补土学派，认为“内伤脾胃，百病由生”，临证强调调理脾胃，并自制补中益气汤等新方剂，对后世影响很大。

薛己《正体类要》明确提出“肢体损于外，则气血伤于内，荣卫有所不贯，脏腑由之不和”的学术观点，推崇骨伤科内治的理念，强调应以整体观念和八纲辨证为指导原则，由此形成的气血学说和平补法治伤理念至今仍具有重要的指导意义和临床应用价值。

王清任《医林改错》在骨伤内治方面的特点是强调和重视气血。关于“血瘀”，则认为与气虚密切相关，所谓“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。其擅长运用活血化瘀的方法治疗骨伤科跌仆坠堕及折骨伤筋，创立的著名方剂有通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤和补阳还五汤等，至今仍广为运用［3］。

1．3疾病范畴西医骨内科学研究的疾病是软组织病变，包括脊柱、关节和手、足的炎症及疼痛，如关节炎、纤维组织炎、腰背痛、肩周炎、网球肘等［4］。中医骨内科学研究的疾病，是以内因(内生六邪或七情内伤)和外因(外感六淫或暴力劳损)导致气血、脏腑、经络整体失调，进而形成的骨与骨相关系统局部失衡的内损性和外伤性疾病。其中，内损性骨与骨相关系统疾病的范畴，包括现代医学的退变性疾病(如颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、骨关节炎、肩周炎等)、代谢性疾病(如骨质疏松症、佝偻病、骨软化症、肾性骨病等)、炎症性疾病(如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、骨关节结核等)和非炎症性疾病(如无菌性股骨头坏死、周围神经炎、腱鞘炎、脂肪垫炎等)、肿瘤性疾病(如骨巨细胞瘤、骨肉瘤、尤文氏肉瘤、软骨肉瘤等)、发育性疾病(如青少年特发性脊柱侧弯、先天性髋关节发育不良、先天性肌性斜颈、重症肌无力等)。此类疾病以本虚标实为病机特点，临证应以非手术治疗为主。

外伤性骨与骨相关系统疾病的范畴，包括现代医学的骨折和关节脱位。此类疾病以因实致虚为病机特点，虽治疗上主要还是采取外科手段，但围手术期的内科治疗可以更好地治愈疾病。施杞教授带领的学科团队很早就进行了益气化瘀法治疗骨折的研究，发现益气化瘀方可以增加成纤维细胞、骨内膜成骨细胞的活力，促进断端修复组织中胶原合成的质量，加速骨折的愈合［5］。国内也有其他学者研究发现，丹参注射液能通过增加骨折愈合过程中BMP-7、TGF-β1及bFGF生长因子的表达，从而促进骨折的愈合［6］。

2中医骨内科学理论体系

2．1八纲统领骨内科疾病的辨证应坚持继承中医药的理论体系和历代医家的学术思想，在临床上凸显“十三科一理贯之”的思路，注重辨证论治、整体观、恒动论。并在临床中强调辨病和辨证结合，把疾病的防治和患者的治疗统一起来。在充分认识到患者整体的情况下，坚持八纲辨证。施杞教授认为，八纲辨证是各种辨证方法的总纲，是辨证、辨病、分析患者状态的纲领，需要在整体观和恒动论的理论指导下，运用“三看”(看清患者、看懂病情、看出门道)诊疗、“三点”(靶点、围靶点、整体证候特点)辨证方法，在临床上把理论和实践结合起来。

八纲辨证是分析疾病共性的重要辨证方法，是各种辨证方法的总纲。在诊治骨内科疾病时，需要在八纲辨证的指导下，以整体观和恒动论的观点，运用“三看”的诊疗思路，洞悉病因，精准辨证。在认识具体疾病的过程中应注重将病变的靶点、围靶点和整体证候特点相结合，这样对疾病的认识才会全面、准确，治疗更加精准，疗效更加突出。这些思路充分彰显了中医药学的特色和优势。

2．2气血为纲《内经》论疾病发生之理是基于阴阳而归结到气血的骨伤科疾病亦关乎气血阴阳之变。对于因损伤而成的疾病，其辨证论治原则，虽然说内伤应注意经络(脉)、外伤当着重筋骨，然施杞教授认为其总不离乎气血。伤科的理论基础，主要建立在气血并重之上，不能专主血或专主气而有所偏颇。施杞教授认为，气血理论是中医学的基本理论，是辨证施治的重要理论基础之一，也是石氏伤科的精髓。施杞教授在发扬石氏伤科“以气为主，以血为先”学术思想的基础上，通过多年实践，形成了以气血为纲，以及在此基础上调和气血法治疗骨伤科疾病的重要原则。

2．3脏腑为本脏腑是人体构成和生命活动的物质基础，气血源于脏腑，生命活动亦离不开脏腑。脏腑理论是中医学的一大特点，藏象理论是建立在脏腑基础之上，通过八纲辨证认识的人体疾病最终要落实在脏腑。

五脏为使，六腑为用;五脏为阴，六腑为阳。无论是认识疾病，还是在疾病防治过程中，都要以脏腑为依据。施杞教授认为，骨内科疾病的发生发展和脏腑密切相关，治疗时要充分顾及脏腑，重视发挥脏腑的功能，以脏腑为本。肝、脾、肾和骨内科疾病的关系最为密切，随着人体的衰老，容易出现肝肾亏虚、脾虚胃弱、气血不足，导致筋纵弛缓或筋挛拘急、筋肉不坚、荣养乏源、筋骨失于濡养，进而产生一系列的病理改变。故在治疗过程中，务必注重补肾健脾、养血柔肝。2．4筋骨并重骨内科疾病的防治和筋、骨的生理病理密切相关，既有筋、骨本身的疾病，又有两者之间的互相联系。施杞教授认为，在治疗筋骨疾病的过程中，要注意筋骨的关系。筋络骨，骨连筋。筋病影响肢体活动，骨病则引起负重及支架功能障碍。筋骨相连，骨伤则筋损，伤筋易损骨。

肝主筋，人体之活动虽是筋之用，却关系于肝血的盛衰，只有肝血充盈，才能“淫气于筋”，使筋有所养，筋壮才能“束骨而利机关也”。肾主骨生髓。肾藏精，精生髓，髓养骨。肾精的充盈与否影响到骨的生长、发育、壮健及损伤的修复再生。筋骨的损伤必然累及气血，导致气滞血瘀或气虚血瘀，久病则危及肝肾精气。因此，筋骨损伤的治疗应筋骨并重，注意调和气血，补益肝肾，促进筋骨的修复。

2．5病证结合施杞教授认为，辨治骨内科疾病可以用西医的理论明确疾病的病理基础，了解精准医学的临床表现，然后通过辨证来认识该病中医的发病规律，在此基础上运用中医药治疗。通过病证结合的辨证思路，可以探索规律，提高对疾病的认识和治疗效果。通过临床诊治的继承与创新，可以实现两次回归和双向转化。病证结合可以更好地把握疾病的基本矛盾变化，有利于从疾病的全局考虑其治疗方法。辨病，是对局部病理状况的辨识;辨证，是对全身状况与局部病况相参合的辨识。两者的结合，有利于对疾病的认识和治疗更加精确化，有利于更好地、有效地、个性化地治愈疾病。

骨内科疾病患者大多为老年人，往往症状较多、病情繁杂、病程较长。故在诊断此类疾病过程中，宜以四诊八纲为辨证依据，全面把握患者的虚实状态。通过辨证与辨病、辨型相结合，辨证与基础实验、现代诊查手段相结合，了解患者罹患疾病的状况，进行综合而准确的诊断。通过证病结合综合分析病因病机，进而确立施治理法。

2．6扶正祛邪施杞教授认为，目前骨伤科疾病大多是由于创伤、感受外邪、劳损，并由人体自然退变、七情内伤等加速其病变而形成的全身或局部的生理与病理相交杂的一种退行性变化。究其病机，大多属于本虚标实之证。气血脏腑亏虚、筋骨失衡为本，经脉损伤闭阻、痰瘀互结为标。

扶正祛邪是治疗骨伤科疾病的大法，也是中医治疗疾病的特点，是基于整体观、辨证论治而形成的。多数骨内科疾病属本虚标实之证，荣卫不和、气血虚弱是内在原因，外邪侵袭是外在原因。治疗既要调和气血固本、补益脏腑以养人，又要祛风除湿、化痰通络以治病。从而标本兼顾，养人为主，兼以祛病。

2．7法宗调衡脏腑气血失和、筋骨失衡是中医骨内科疾病发病的主要病机，临证时宜采用内调气血脏腑、恢复筋骨平衡的治疗原则。在这一总的原则指导下，可根据具体情况，采取中医药内治和手法、针灸、导引等外治方法，疏通经络、恢复筋骨平衡。

中医治疗模式主要是使用各种方法因势利导，将机体的各部调整修复到平衡、稳定、正常的生理状态，而非现代医学单纯祛除病因、完全恢复正常生理解剖的对抗性治疗。掌握生命活动的规律，围绕燮理阴阳进行內治以及针灸、手法和导引等外治，使阴阳平衡，乃是中医治病的关键所在。

2．8少阳为枢《内经》中首先提出了“少阳主骨”的概念，但相较于“肾主骨”，该理论历来备受争议。施杞教授认为，“少阳主骨”理论对临证有一定的借鉴及指导意义，对中医内伤的整体辨证施治有推动作用，具体体现在治疗理念、治疗原则及治疗方法上，如“和法”和“衡法”等。但其背后隐含的中医辨证体系的丰厚理论和实践仍值得深入探究。

3中医骨内科学的疾病治疗方法

骨内科疾病的治疗有别于骨外科疾病，是在中医理论指导下，依据八纲辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证等辨证方法确定证型，在整体论治、治病求本、医护结合等原则的指导下，采用内外兼治、针药并施、手法导引等方法，使得气血经络脏腑调和、筋骨平衡协调。

中药内服与外用相结合的治疗方法，是中医药具有优势的特色疗法，对于肢体损伤的治疗及康复较单一药物内服具有更为快捷、良好的疗效。“动静力失衡”及“经筋失衡”是筋骨失衡的重要原因，通过手法舒筋正骨，恢复脊柱、关节平衡，可疏通经络阻滞，最后达到舒筋理筋、调和气血、恢复平衡的目的。

导引在骨内科疾病的防治中发挥着积极的作用，其中的功法局部锻炼与全身锻炼可推动气血的流通、促进血液循环，具有活血化瘀、消肿止痛的效果。练功后机体血液运行通畅，筋骨得以濡养，则关节滑利、屈伸自如，还可以防止损伤后由于肌肉活动减少导致的废用性萎缩，防止关节粘连和减轻骨质疏松。伤病后全身气血虚损，脏腑不和，练功后可调整脏腑功能、促进气血充盈，进而有利于机体的康复。施杞教授长期倡导的预防、治疗、康复、养生、治未病“五位一体”的学术思想，正是中医骨内科疾病防治体系的具体体现。

4建设和发展中医骨内科学的意义

4．1是学科发展的必然骨科虽为外科体系中的重要专科，但还不够完善。一个完善的医学学科，总是随着社会的发展而演化，需要“内外并举、内外结合、协调发展”，这样才有利于对疾病的全面认识和综合防治。例如，神经科有神经内科和神经外科之分，心血管科有心血管内科和心血管外科之分，泌尿科有泌尿内科和泌尿外科之分。骨科应当也不例外，也应有骨外科和骨内科之分［7］。

目前，许多骨科医师习惯于单纯依赖手术治疗疾病，而对大多数不能或不适宜于手术的骨科伤病，尤其是社会老龄化带来的骨退变性疾病，则不够重视，也不甚了解。当今所谓的“骨科”，实际上只是“骨外科”。因此，作为一个完整的学科，有必要建立与“骨外科”相对应的“骨内科”。如今，临床医学分化和综合双向发展的趋势日益显著，为了提高骨科疾病的诊治水平，建立和发展骨内科学是非常必要的［8］。中医骨内科学的的建设和发展，是中医骨伤学科发展的必然，不仅可提高骨伤疾病的内科治疗水平，也能促进其外科治疗水平的提高，从而提高疾病的整体防治水平。

4．2是克服骨科疾病唯手术治疗倾向的需要目前的骨科医学实质上是骨外科学，最主要的治疗手段是手术。然而，属骨科领域的疾病达200余种，其中的70%属骨内科疾病范畴［2］。此类骨内科疾病绝大多数不需要或不适宜手术治疗。例如中老年人常患的骨质疏松症，仅靠手术并不能解决所有问题。另外，非手术治疗往往在许多方面优于手术治疗，像腰椎间盘突出症，骨外科一般认为其是腰椎间盘压迫神经所致，但手术治疗效果并不理想。大多研究表明，该病病因除神经受到压迫外，还有化学炎症刺激、免疫学和心理因素等病因，通过非手术治疗往往可以获得较理想的效果［7］。

4．3是适应新时期疾病谱变化和构建“五位一体”健康服务体系的需要随着社会人口老龄化的加剧以及慢性劳损的增加，我国的疾病谱发生了根本性变化，慢性非传染性疾病已占据主导地位，慢性筋骨病也已成为影响人类健康及生活质量的重要因素，成为严重危害人类健康的重大、疑难疾病。这些疾病谱的变化，导致医学模式已由生物医学模式转变为生物—心理—社会医学模式。面对这些问题，以还原论为基础的现代医学逐渐在许多方面显得无能为力，而以整体观为基础的中医学越来越显示出其独特优势。

中医骨内科学建立的指导思想，是运用整体观和平衡观以及辨证论治等基本理论，采用以内科为主的综合治疗方案。因此，建设和发展中医骨内科学，可以更好地适应新时期疾病谱变化的需求，进一步推进预防、治疗、康复、养生、治未病“五位一体”的健康服务体系的建设。

4．4是社会人口老龄化的需求随着社会进步和科学技术的发展，人类平均寿命不断提高，社会人口老龄化已成为世界性趋势。老年骨内科疾病是骨内科研究和治疗的重点。随着我国老龄化趋势日益明显，老年骨内科疾病逐渐增多，尤其是骨退行性疾病的增多，加上此类疾病发病机理复杂，所以靠外科手段不能解决所有问题，需要依靠内科手段进行有效防治［9］。传统中医治疗手段，包括中药内治、外治以及手法、针灸、针刀、功法习练等，对防治此类骨内科疾病具有独特的优势。因此，建设和发展中医骨内科学，是当今社会老龄化趋势日益加剧的需要。

4．5是针对非传染性慢性病防治体系建设的需求现代医学攻克重大慢性、复杂性、非传染性疾病的进展迄今仍很缓慢，凸显以还原论为基本思想的研究思路存在严重的不适应。其单纯从某一种疾病入手的治疗方法，忽视了人体的整体性。对于肿瘤等因素导致的慢性复杂疾病，体内存在着错综复杂的调控网络，现代医学针对单一靶点的思路已难以适应。在此情况下，中医的整体性、多靶点、多层次的作用和调节，对慢性复杂疾病的认识与研究越来越显示出重要而独特的价值。针对慢性筋骨病，找寻内在致病规律，运用传统中医内治的方法和手段整体调治，可以起到更好的预防、治疗及康复的作用。因此，建设和发展中医骨内科学，可以更好地促进我国非传染性慢性病防治体系的建设。

4．6是中医药特色和优势充分发挥的基石中医药学历史悠久，源远流长，具有丰富的学术内容和卓著的医疗成就，对中华民族的繁衍昌盛和世界医学的发展产生了深远影响。在骨伤疾病的治疗中，中医药极具特色的中药内服和外治等治疗方法占有重要的地位，目前在临床上也广泛应用。通过创立中医骨内科学，可以更好地发挥中医药的特色和优势，更好地体现中医理论体系，是实现中医梦的必然。

来源：上海中医药杂志作者：唐德志李晓锋谢可永王拥军施杞