莫成荣教授对强直性脊柱炎病因病机的认识

莫成荣运用补肾强督祛邪通络法治疗强直性脊柱炎经验

强直性脊柱炎(AS)是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱和外周关节为特征的慢性炎症性自身免疫性疾病，常伴进行性发展，可见关节外表现。严重者可发生脊柱强直、畸形和功能障碍［1］。AS属于祖国医学“痹证”范畴，古人称之为“龟背风”“竹节风”“尪痹”“顽痹”“骨痹”“大楼”“肾痹”等［2］。目前现代医学多应用非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素及慢作用抗风湿药等治疗，疗效尚不确定且不良反应较大，这些药物要求按疗程服用，并且还有一定依赖性。近年来生物制剂的问世，也广泛应用于此病，但因价格昂贵很多患者难以接受。莫成荣教授运用中医中药治疗AS具有数十年的临床经验，按期服药使换该病的患者收到显著疗效［3］。

1莫成荣教授对AS病因病机的认识

1.1现代医学的病因及发病机制

AS病因尚不明确，其发生和遗传、慢性感染、自身免疫功能紊乱和内分泌失调等有关，特别是遗传因素与该病关系尤为密切。AS有明显的家族聚集现象，并且与人类易感基因HLA－B27密切相关，一级亲属是AS的HLA－B27阳性个体患病的风险是无家族史的HLA－B27阳性个体的6－16倍。目前研究发现，多数患者有肠道或泌尿生殖系细菌感染的病史，已有报道肺炎克雷伯菌、沙门菌、志贺菌、支原体和衣原体等与AS关联。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎和肌腱附着点炎。进入中期可出现软骨破坏、不连续。脊柱受累到晚期的典型表现为竹节样变、腰椎诸韧带骨化［1］。

1.2中医的病因病机

莫成荣教授认为AS发病部位多在腰骶部，波及脊背及周围关节，本质是正虚邪实。肾虚督空邪气入络是本病的内因，风、寒、湿、热等是致病因子，内外合邪，化痰成瘀，痹阻经络，遂生本病。《素问·脉要经微论》指出:“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”［6］可见AS是以腰背疼痛为其主要症状。腰为肾之府，肾主骨藏精生髓，髓冲在骨，肾精充实则骨髓生化有源，骨骼得髓滋养而坚韧有力且耐劳作。若肾精亏虚则骨髓生化失源，不能营养骨骼则出现骨骼脆弱无力，不耐久立劳作。肾虚督空腰府失养则腰膝酸软，甚至不能屈伸，容易骨折。《素问·骨空论》曰:“督脉为病，脊强反折。”［6］督脉循背而行于身后，总督一身阳脉，督脉之为病，脊强而厥，督脉挟脊贯腰中，督脉衰则腰脊空虚。故在肾虚督空邪气入络的基础上，风寒湿热等外邪乘虚入侵，内外合邪，气血运行不畅，久之痰瘀互结，痹阻经络，邪气深入着骨，内舍于肾而出现AS的证候。《素问·痹论》云:“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”［6］。故莫成荣教授认为AS的发病是内因和外因共同作用的结果，但内因是根本。病久邪留伤正，造成气血不足、肝肾亏虚，致使气血津液运行无力，或痰阻或成瘀，或风、寒、湿、热等邪气留于经络关节，直接影响气血津液运行，导致痰瘀形成，出现关节疼痛、肿胀、变形、强直等［2］。

2莫成荣教授治疗AS的法则

AS属于本虚标实之证，肾虚督空为本，风寒湿热为标，痰和瘀是病理产物。莫成荣教授本着“治病必求于本”的原则，治疗AS的法则概括为扶正祛邪。所谓扶正即补肾强督，包括温肾强督、益肾生精、养髓壮骨，既能消除阴霾寒凝，又能补肾强骨养肝荣筋。肝肾同居下焦，乙癸同源，肝肾一荣俱荣，一损俱损，而滋阴补肾、生精养髓之药也能滋养肝阴、肝血，也能荣筋和爪、强健关节。所谓祛邪即祛邪通络，包括祛风散寒、清热利湿、化痰逐瘀等。扶正与祛邪二者相辅相成，正气充盛则风寒湿热之邪自退，痰瘀自化;以督脉而言，温肾强督、益肾生精、养髓壮骨可以充盈督脉，乃正本之法，充而通之也;祛风散寒、清热利湿、化瘀祛痰可以祛邪通络，乃达标之则，通而通之也，异途同归，造化之妙，不可不知也。一为扶正，一为祛邪，扶正以助祛邪，祛邪可复正气，二者相辅相成，相互为用。扶正与祛邪孰轻孰重，根据临床证候，辨证论治，着实把握扶正与祛邪的尺度，以达治病必求于本。

3莫成荣教授对AS的中医辨证分型

基于对AS病因病机及治法治则的认识，莫成荣教授确立补肾强督，祛邪通络为治疗AS的基本大法，标本同治，扶正祛邪。根据AS发展过程中不同阶段的不同证候，及每个患者体质强弱、感邪轻重等实际情况，施以祛邪为主兼以扶正，还是扶正为主兼以祛邪，同时结合现代理化检查项目予以分期治疗，莫成荣教授从活动期和缓解期两个方面辨证论治，潜方用药。

3.1活动期

3.1.1肾虚督空，寒湿痹阻症状:腰骶、脊背、颈项冷痛或重着，骨节酸痛，伴僵硬，沉重，转侧、屈伸不利，晨起尤甚，活动后减轻，遇寒或劳累加重，阴雨天加剧，得温痛减。畏寒肢冷或双膝冷痛，大便溏，小便清长，口淡不渴，舌淡苔薄白，脉弦紧或沉迟。

治法:祛风散寒除湿，补肾强督通络。

药用:青风藤30g，莪术20g，羌活20g，桂枝20g，葛根20g，桑寄生20g，狗脊30g，威灵仙20g，桑枝20g，土茯苓20g，路路通20g，露蜂房20g，甘草10g。方中青风藤、莪术祛风通络，桂枝、羌活温经散寒，桑寄生、狗脊补肾强督，以威灵仙、桑枝、葛根、土茯苓、路路通、露蜂房祛湿通络，甘草调和诸药。另加祛痹通络膏外敷脊背。药用:川乌10g，干姜10g，姜黄20g，杜仲20g，透骨草30g，生南星20g，用酒精或米醋调成膏状，每日一次外敷，临床上获得了显著的疗效［3］。

3.1.2肾虚督瘀，湿热互结症状:症见腰背、髋部疼痛剧烈、拒按、僵硬、屈伸不利、夜间尤甚、晨僵明显，活动后减轻，甚则不能活动，或伴周围关节灼热肿痛，脊柱强直变形，身重发热，口干口苦，胃纳呆，小便黄赤，大便干结，舌红或黯红，苔黄腻或黄燥，脉弦数、滑数或濡数。

治法:清热利湿化瘀，补肾强督通络。

药用:黄柏20g，苍术20g，牛膝20g，薏苡仁30g，土茯苓30g，防己20g，威灵仙20g，穿山龙20g，补骨脂20g，骨碎补20g，红花15g，赤芍15g，甘草10g。

方中黄柏、苍术、牛膝、防己、薏苡仁、土茯苓清热利湿，威灵仙、穿山龙、红花、赤芍活血化瘀通络，补骨脂、骨碎补补肾强督，甘草调和诸药。

莫成荣教授认为活动期治疗以清热利湿，化瘀通络或温经散寒，祛湿通络为主。AS以肾虚督空为本，但其活动期在肾虚督空、邪气入络的基础上多表现为湿热互结或寒湿痹阻的证候，故莫成荣教授治以清热利湿或温经散寒，祛邪通络为主，兼以补肾强督以治其本。

AS活动期经积极治疗后，可见腰背部疼痛减轻或消失，活动恢复正常，周围关节肿痛消除，各项实验指标好转或正常，此时疾病进入缓解期。缓解期可分为以下两证型。

3.2.1痰瘀痹络症状:腰背僵硬变形，屈曲受限，肌肉刺痛、痛处不移，皮肤失去弹性，按之稍硬，肌肤紫黯，面色黧黑，或有皮下结节，或肢体顽麻，眼睑浮肿，舌质黯红或有瘀斑、瘀点，舌苔薄白，脉象弦涩。

治法:活血化瘀，祛痰通络。

药用:当归20g，川芎20g，桃仁20g，红花15g，地龙20g，香附20g，牛膝20g，秦艽20g，穿山龙30g，鸡血藤30g，伸筋草20g，甘草10g。方中当归、川芎、桃仁、红花、香附、牛膝、鸡血藤活血化瘀通络，地龙、穿山龙、秦艽、伸筋草化痰通络，甘草调和诸药。

3.2.2肝肾亏虚症状:腰骶、髋、脊背、颈项酸痛或足跟隐痛，痛势绵绵。伴见腰膝酸软乏力，形体消瘦，肌肉萎缩，双目干涩，头晕耳鸣，手足心热，盗汗或四肢不温，尿频便溏，阳痿、遗精。舌质淡红，苔薄白，脉沉细或细弱。

治法:补益肝肾，强督生髓。

药用:桑寄生20g，牛膝20g，枸杞20g，川断20g，狗脊20g，杜仲20g，补骨脂20g，骨碎补20g，白芍20g，黄芪20g，制首乌30g，甘草10g。

方中桑寄生、牛膝、枸杞、川断、狗脊、杜仲、补骨脂、骨碎补、白芍补肝益肾，强督生髓，以治病因;辅以黄芪、制首乌补益气血，甘草调和诸药。

莫成荣教授认为缓解期以补肾强督为主。临床症见腰膝酸软无力，自汗出，乏力等肝肾亏虚之候，或见脊柱强直畸形之筋骨受损之征，此时并不意味着疾病痊愈，只是邪气作乱已不成为矛盾的主要方面。故此期治疗以补肾强督为主，有邪者兼以祛邪。对病久气血亏虚、肝肾不足伴有寒象者应用独活寄生汤加减;若腰背畸形者，加用搜风通络、祛痰活血化瘀之品，如全蝎、蜈蚣、穿山甲、地龙、白芥子、鸡血藤等［3］。

4莫成荣教授临证用药心得

4.1通经活络，善用藤药

藤类中药是一种以其形象像人身上的经脉，取类比象而用之，这类药多具有通络止痛的功效，莫成荣教授在AS的治疗过程中常随证选用1～3味藤类中药作以辅助治疗，以求标本兼治，提高临床疗效。针对寒湿痹阻证一般选用温性藤类中药如海风藤、络石藤、宽筋藤、青风藤、鸡血藤等;湿热互结证当以忍冬藤为首选，一般用量为30g，其功效为清热解毒，通经活络，尤善治疗关节红肿热痛、屈伸不利者。青风藤和鸡血藤药性较为平和，无论急性期还是缓解期，无论寒性证候还是热性证候均可应用［4－5］。

4.2补肾强督，以平为期

莫成荣教授认为肾虚督空邪气入络是AS内在病因，故治疗补肾强督贯穿始终。潜方用药上宜缓补肾督，随证时应知常达变，以变应变，始能提高疗效。治疗上可选加川断、牛膝、杜仲、桑寄生、鹿衔草、狗脊、补骨脂、骨碎补等，如有肌肉萎缩者，则可重用黄芪、白术、生地黄、淫羊藿等补气温阳之品［4－5］。

4.3久痹痰瘀，化瘀搜剔

痰和瘀是AS疾病过程中的两大病理产物，也是致病因素。莫成荣教授认为久病或痛甚，即使无明显瘀阻征象，也应加用化瘀药物，可选用活血化瘀之缓品，取宿邪宜缓攻之意，如川芎、当归、丹参、姜黄、赤芍、泽兰、桃仁、红花;针对久病腰背强直、僵硬、屈伸不利者，应加用虫类搜风剔络之品，如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、蜂房、乌梢蛇，虫蚁之类具迅速飞走之灵，可祛浊开凝，宣通气血;如见肢体麻木不仁，关节肿久不消，可酌加胆南星、白芥子、白芷、贝母、法半夏以祛除痰凝［4－5］。

4.4选正引经，直驱病所

疼痛是AS的主要症状之一，根据疼痛的部位的不同，莫成荣教授每每会选正一两味引经药，直驱病所，提高临床疗效。如上肢痹痛加桑枝、羌活、姜黄等;下肢痹痛加牛膝、独活、木瓜等;颈项痛加葛根、天麻等;腰背痛加狗脊、千年健、桑寄生等;膝关节疼痛加萆薢、骨碎补等;小关节疼痛加穿山龙、秦艽等。病有所主，药有归经，选正引经，药达病所，必然会提高临床疗效［4－5］。

4.5知常达变，注重整体

莫成荣教授认为在AS的治疗过程中一定要知常达变，时刻不忘整体观念。如见咽部红肿，咽干不适，可选加玄参、麦冬、桔梗、射干、金银花、连翘等利咽解毒之品;大便干结者，加枳实、厚朴、火麻仁、何首乌、肉苁蓉等以行气润肠;腹痛、腹泻者加黄连、木香、萆薢、车前草以前后分消;久服搜风通络之品，易破气耗血伤阴反而不利筋脉的濡润，若见筋脉拘急，此时可加玉竹、山药、天花粉、木瓜之类以润养筋脉;潜方用药的过程不忘因人、因时、因地制宜，对服用激素及柳氮磺胺吡啶的患者，主张中药治疗使症状缓解，病情稳定后，逐步撤减至不用。经治不少患者，各项化验指标明显好转，提高了病人生活质量。根据四时季节变化，辨证加减用药。如有邪郁化热者，可加入苦以坚肾，化湿清热之品;痹阻肢节者，可适加疏风散寒、通利关节、活血通络之品;邪入肝肺者，可加调肝理肺之品。另外，还应调护脾胃，顾护胃气，针对脾胃虚弱的患者可以加焦山楂、神曲、炒麦芽等以固后天之本。

5病案举例

王某，男，19岁，学生，2016年7月12日来诊。该患者于2011年以右膝关节肿胀疼痛伴咽痛、发热半个月为主诉，追问病史，在此之前腰背疼痛、僵硬已有2年，未经任何治疗。查体异常所见:咽部充血、红肿，右膝关节红肿、触之发热，活动受限，不能行走。腰椎前屈、侧弯、后仰尚可，“4”字试验阳性，余未见异常。舌红苔黄腻，脉弦滑数。经骶髂关节CT检查提示:骶髂关节炎二级改变。实验室检查:风湿三项示:CＲP45mg/L，ASO142IU/ml，ＲF0，ESＲ62mm/第一小时。HLA－B27(+)。血常规WBC12.5/109/L，GＲ78%。腰椎胸椎正侧位片提示脊前韧带硬化。余均正常。西医诊断:强直性脊柱炎活动期。中医诊断:痹证(肾虚督热，湿瘀互结)。治法:清热利湿，化瘀通督。药用:黄柏20g，苍术20g，牛膝20g，薏苡仁30g，土茯苓30g，防己20g，威灵仙20g，穿山龙20g，狗脊30g，萆薢20g，忍冬藤30g，连翘20g，红花15g，赤芍15g，甘草10g。

二诊:服10剂后，患者病情好转，发热已退，右膝关节肿胀明显减轻，能自行活动，舌红苔黄，脉弦滑，尺脉弱，仍守上方，减萆薢、防己加补骨脂20g，骨碎补20g以增强补肾强督之功，再服10剂。

三诊:服药20剂后，患者诉右膝关节肿胀基本消失，舌苔薄黄，脉弦细。复查:血常规正常，风湿三项CＲP15mg/L，ESＲ24mm/第一小时，肝功正常，肾功正常。上方减忍冬藤、黄柏加桑寄生20g，杜仲20g，川断20g，连服10剂。该患者治疗至今随诊病情稳定，无突出临床症状，已顺利就读大学。

来源：辽宁中医杂志作者：刘淼于静莫成荣