朱良春创“浊瘀痹”治痛风

朱良春(1917—2015)，男，著名中医内科学家，教授，博士研究生导师，国医大师，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。治学严谨，学术精湛，锐意创新，对内科杂病的诊治具有丰富的经验。擅长用虫类药治疗疑难杂症，尤擅治疗各类风湿顽疾，经验独特，效果显著，出版学术著作10余部，发表学术论文180余篇。痛风性关节炎是由于嘌呤代谢紊乱，尿酸产生过多或排泄不良而致血中尿酸增高，尿酸盐结晶在关节腔内沉积，反复发作的一种炎性代谢性疾病［1］。朱良春根据本病的特征提出“浊瘀痹”的病名，并创立了“泄浊化瘀”法治疗痛风性关节炎。现将其经验介绍如下。

1朱良春“浊瘀痹”学术观点

1.1创“浊瘀痹”论

历代医家治疗本病多囿于外邪或湿热、郁火致病之说。朱老师认为，痛风多见于平素有饮酒史及喜进膏粱肥甘之品的中老年人，关节疼痛以夜半为甚，且有结石，或溃流脂液，或生关格。凡此种种，皆因脏腑失调，升清降浊无权，痰湿阻滞经脉，凝为浊瘀［2］，非外邪所为，并由此创立了痛风“浊瘀痹”论。

1.2定“泄化浊瘀”法

在痛风发生发展的过程中，湿浊、痰瘀是贯穿始终的病理产物。浊瘀滞留体内，使气血运行受阻，反过来又可损及脏腑［3］，如此互为因果，形成恶性循环，造成痛风反复难愈。朱老师根据脾肾不足、浊瘀阻滞的病因病机，制定了“泄化浊瘀、调益脾肾”之法，以正本清源，兼治标本，预防复发。

1.3制“痛风汤”方

自朱丹溪以来，诸多医家论治痛风，多以清利湿热为主，或辨证分型，或分期治疗，或以专方论治，此多种治法均有良效［4］。朱老师指出，此病虽标在筋骨，但本缘自脏腑失调，湿、痰、浊、瘀结聚流注，痹阻气血，其创立的“痛风汤”(土茯苓、萆薢、威灵仙、秦艽、山慈菇、桃仁、红花、土鳖虫、地龙、泽兰、泽泻、车前子、苍术、薏苡仁等)即基于以上认识，方中诸药并用，泄化瘀毒、消肿止痛，能促进尿酸排泄、显著改善症状。

2泄化浊瘀，贯穿始终，随证治之

2.1泄化浊瘀，推陈出新

浊瘀留滞体内，易致气血运行受阻，而生郁热，伤筋灼骨，状如虎噬。朱老师常用的部分活血解毒类中药对减少痛风急性发作大有裨益。如马齿苋清热活血，功擅解毒，多用于下焦湿热所致疾患;败酱草清热解毒、散瘀泄浊，风湿热瘀之证用之多效。二药合用，试治痛风则多用至60g，可消肿定痛。大黄可推陈致新，常伍用清热解毒的栀子、黄芩，加用北柴胡30g疏理肝气，以降浊阴，随着患者垢腻苔的褪去，痰、湿、浊、瘀渐消;白花蛇舌草能清热解毒、活血散瘀，用于热毒瘀结体内，配伍散瘀定痛的虎杖，另佐以宣通止痛的白芷，搜风定痛的川乌，四者相反相成，无抑遏阳气之弊。

2.2泄化浊瘀，调脾益肾

朱老师认为，痛风各期的临床特点不同，急性期热毒浊瘀证候突出，如过用补肾，不易使邪速去;慢性期及间歇期痰浊瘀阻征象缓解，脾肾失调稍显，适当用之，加以运脾，则能收标本兼治之功。朱老师常谓淫羊藿“温而不燥，为燮理阴阳之佳品”，配合熟地黄、露蜂房、制首乌之品，能起顽痹大症。鹿衔草、豨莶草祛风湿、强筋骨，朱老师常云:“考之于古，验之于今，豨莶草有解毒活血之功，勿以平易而忽之”。白术健脾燥湿，可扶正祛邪;薏苡仁淡渗利湿，主筋急拘挛，能舒筋展肌，二药在风湿病中甚为常用。黄芪、莪术相配，多用其治疗气虚血瘀之慢性胃疾，用于痛风治疗则有异曲同工之妙。灵活运用这些药物，可调益脾肾，正本清源，尽快恢复和激发机体功能，防止痰湿浊瘀的产生，从而抑制和减少尿酸的生成。

2.3泄化浊瘀，养阴通络《中药基本理论知识》

痛风患者，或素体阴虚，或湿热内蕴，耗伤气阴，此时单用泄化浊瘀之法，易使阴血损耗更重，常需加以养阴通络之品，方能改善体质，加快病情恢复。朱老师认为，水牛角、牡丹皮、赤芍可治疗风湿病见环形红斑或皮下结节者，用于热痹之关节红肿热痛，颇为合拍;葎草能除经络中之湿热，有祛邪止痛之功，与虎杖、寒水石配伍，可作为治疗热痹、湿热痹证的主药，尤其对久痹虚热用之效佳;白薇善清解阴血之热，秦艽祛风而偏清利，合用可治阴虚兼有湿热痹证。我们临证将朱老师此类用药经验糅合入泄浊化瘀法中，既泄浊化瘀而不伤阴，又养阴清热不碍通络，对于痛风的病情恢复可谓一举两得。

2.4泄化浊瘀，化痰通络

痛风之人多形体丰腴［5］，喜食肥甘厚味，脾失健运，痰湿浊瘀难以运化，阻滞气血，导致骨节肿痛反复发作，形成痛风石。朱老师认为，白芥子可搜剔内外痰结，半夏长于化痰散结，为治疗痰核之要药，两药合用治疗皮下结节效果可靠;天南星消肿散结，善止骨痛，久痛多瘀多痰，配伍白僵蚕、地龙、水蛭、蜈蚣、全蝎等，能搜剔深入经隧骨骱之痰瘀，痰祛瘀消，肿痛自止;猫爪草化痰散结，解毒消肿，可化痰浊、消郁结，用于痰火、痰气、痰瘀、痰浊所致各种病证，配合山慈菇可增强化痰散结、消肿止痛之功。

2.5泄化浊瘀，蠲痹通络

朱老师治疗痛风，虽以泄化浊瘀法贯穿始终，但祛风通络类药物亦较常用［6］，认为“痛风日久，绝非一般祛风除湿、散寒通络等草木之品所能奏效，必须借助血肉有情之虫类药，取其搜剔钻透、通闭解结之力”。然对于草木之品同样不可忽视，如活血通络、祛风除湿的穿山龙，辛温走散、宣通见长的徐长卿，行气活血、通络定痛的片姜黄、海桐皮，祛风除湿、通利关节的忍冬藤、青风藤、鸡血藤、络石藤等。我们将朱老师运用草木类祛风药物与虫类药合用，配合泄化浊瘀之法，较单独运用某一类药物更能迅速收效。

3验案举例

患者，男，43岁，2015年12月15日初诊。主诉:右足跖趾关节疼痛1年，加重1周。1年前患者饮酒后出现右足跖趾关节红肿热痛，自行服用双氯芬酸钠胶囊后症状缓解，未予系统治疗。近1周劳累后再次出现右足跖趾关节疼痛，红肿不甚。当地医院检查:血尿酸525μmol/L，空腹血糖6.23mmol/L，甘油三酯2.50mmol/L。刻诊:右足跖趾关节局部胀痛，纳差，脘腹痞闷，小便黄，大便黏滞，舌质淡胖、舌边齿痕、苔白腻，脉弦细。中医诊断:浊瘀痹，证属痰湿内盛、浊瘀痹阻。处方:麸炒白术15g，麸炒苍术15g，土鳖虫10g，露蜂房10g，土茯苓30g，萆薢20g，威灵仙15，泽兰15g，泽泻15g，川牛膝15g，薏苡仁30g，制天南星30g，法半夏15g，路路通15g，络石藤30g，丝瓜络30g。5剂，每日1剂，水煎服。2015年12月21日二诊:右足跖趾关节局部胀痛稍减，大便仍黏滞，胃部已无明显痞闷，舌淡胖、苔白腻，脉细。处方以初诊方加黄柏10g、秦艽15g，5剂，每日1剂，水煎服。

2015年12月27日三诊:关节疼痛明显缓解，大便通畅，舌质淡胖、苔薄腻，脉细，在二诊方基础上减法半夏、制天南星，5剂，每日1剂，水煎服。2016年1月4日四诊:关节已无明显不适，复查血尿酸降至正常，症状消失，嘱其适当运动，清淡饮食，1个月后复查血尿酸水平正常，未再复发。按语:朱丹溪《格致余论》云:“痛风者，大率因血受热已自沸腾，……汗浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也。”酒为湿热之品，患者饮酒后出现右足跖趾关节疼痛，症见局部胀痛，红肿不甚，纳差，痞闷，舌质淡胖、边齿痕、苔白腻等脾胃虚弱、浊瘀痹阻的表现，以及小便黄、大便黏滞等湿热下注之症。综合来看，为虚实夹杂、正虚邪恋之象，辨证为痰湿内盛、浊瘀痹组，遂以痛风汤为基础加减，方以麸炒白术、麸炒苍术、薏苡仁、制天南星、法半夏健脾燥湿，土茯苓、萆薢、川牛膝、泽兰、泽泻泄化湿浊，另配以土鳖虫、露蜂房、威灵仙、路路通、络石藤、丝瓜络活血行气、蠲痹通络，诸药标本兼治，共收泄化浊瘀、蠲痹通络之效。患者服上药5剂后疼痛即缓解，胃部已无不适。二诊时患者大便仍黏滞不爽，在上方基础上加黄柏清热燥湿，加秦艽增强祛风通络作用。三诊时患者大便通畅，舌苔变薄，说明湿邪渐去，因惧燥药过用有损阴液，遂减法半夏、制天南星二药。四诊时诸症消失，嘱其适当运动，清淡饮食，定期复查，以防复发。

来源：中医杂志作者：孟庆良张子扬苗喜云