脏腑风湿理论在四焦疾病辨治中的应用

论脏腑风湿理论在临床中的应用

《素问·痹论》指出痹病包括五体痹和五脏痹。五体痹是由于遭受风寒湿热等邪气侵袭，邪气乘经脉之虚侵入五体，壅滞气血，闭阻经脉，根据闭阻部位不同而分为皮痹、肌痹、脉痹、筋痹及骨痹5种。《素问·痹论》：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其和也。骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。与五体相合的脏腑，由于经络气血不足，风寒湿邪等邪气反复侵袭，盘踞脏腑，形成脏腑痹，由五体痹传为五脏痹。在痹病的发病过程中，外感风寒湿邪和脏腑功能不足是发病的主要原因。在《黄帝内经》痹病基础上，仝小林教授提出“脏腑风湿”的概念，涵盖了五体痹发展而来的脏腑痹，亦包括风寒湿邪直接侵袭脏腑诱发者。脏腑风湿的辨治范围广泛，其特征是以外感风寒湿等外邪为始动因素，脏腑功能不足为发病的内在因素，而外邪伏留是致病的关键。伏邪或盘踞某处，或循行留驻，与痰、湿、瘀等胶着混杂而成顽疾。其发病或过时发病，或遇外邪反复发[1]。脏腑风湿概念的提出，使得临床对伏邪留驻，或反复感邪而发的这类顽疾提供了一种治疗思路。

脏腑风湿理论在四焦疾病辨治中的应用

仝老师在临床中以空腔脏器可看做一焦为依据，将颅腔和髓腔定义为“顶焦”，并将“顶焦”从三焦系统中剥离出来，提出“人有四焦”的学术观点[2]。顶焦（颅腔）包括神系、髓系；上焦（胸腔）包括心系、肺系；中焦（腹腔）包括肝系、胃系；下焦（盆腔）包括溲系、衍系，建立四焦八系的辨治体系[3]。

根据临床经验，仝老师按照四焦辨治体系为纲要，对脏腑风湿的辨治范畴进行梳理。顶焦神系中各种脑炎后遗症、脑瘤等，追本溯源，起于外感风寒湿毒者，可按照脏腑风湿辨治；顶焦髓系中的格林-巴利综合征、脊髓灰质炎、脊髓空洞症、脊髓侧索硬化症等病，发作前反复外感病史，可按照脏腑风湿辨治。以此为据，病在上焦者，如老年性慢性支气管炎、肺气肿、过敏性哮喘、肺心病、风心病、病毒性心肌炎等；病在中焦者，如１型糖尿病、慢性胃炎、肠炎、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等；病在下焦者，如慢性肾炎、慢性盆腔炎、生殖系、泌尿系慢性感染等，起于感风寒湿邪，邪气伏留，感邪后反复发作，均可在审因辨证前提下，按照脏腑风湿来论治。

脏腑风湿的辨治原则

脏腑风湿，关键在辨识。第一是详询病史；第二是一遇外感则脏腑病加重为重要提示；第三是治表、透表则脏腑病情减轻或指标改善。

脏腑风湿，起病于表，侵淫脏腑，最终盘踞脏腑。久病脏腑，往往障人眼目，忽略其风湿之病因；往往仅按脏腑辨治，忽略给病邪以出路。脏腑风湿，或升散，或清上，或透表，或发汗，或散寒，或逐风，或渗湿，时时透邪为要。《塘医话》云：“凡属有病，必有留邪，须放出路，方不成痼疾”。病程长久，风寒入络，内生痰瘀，病情顽固者，兼以化痰消瘀活血祛瘀通络；气血阴阳皆亏者，应兼以补气血，补肾气，内外并治，攻补兼施。

在用药上，升散者宜选用葛根、柴胡、僵蚕等；清上者宜选用升麻、银花、连翘等；透表者宜选用香薷、牛蒡子、蝉蜕等；发汗者宜选用麻黄、桂枝、石膏等；散寒者宜选用乌药、附子、细辛等；逐风者宜选用荆芥、防风、羌活等；渗湿者宜选用茯苓、泽泻、白术等。

在方剂选择上，升降散为脏腑风湿透邪的重要方剂。此外独活寄生汤和三痹汤亦为常用方剂，独活寄生汤主要用于痹证日久、肝肾两亏、气血不足之脏腑风湿；三痹汤在独活寄生汤基础上加减而成，亦为治痹良方，可见治痹与脏腑风湿同出一源。大小续命汤，为六经中风之通剂也，善治疗有寒邪而诱发的风湿痹症，仝师常用于风湿在于顶焦脑系者。

验案举隅

1.升降散治疗治疗IgA肾病患者某，男，32岁。初诊时间：2012年4月。主诉反复蛋白尿，血尿，咽痛1年余。患者因反复蛋白尿肾活检确诊为IgA肾病，就诊时24小时尿蛋白定量为3.6g/24h，Cr127μmol/L，UA544μmol/L，TC5.38mmol/L，TG2.29mmol/L。刻下症：咽痒、咽痛，时有腰酸、乏力，大便偏干，2d1次，舌苔黄厚微腻，脉稍滑数。西医诊断：IgA肾病；中医诊断：肾风。辨证属风湿伏肾，精微渗漏，治宜透邪疏络，予升降散加减，用药如下：蝉蜕9g，僵蚕9g，生大黄9g，生黄芪30g，金银花30g，赤芍30g，水蛭粉3g，丹参15g，雷公藤15g，生甘草15g，荷叶15g，威灵仙15g。水煎，每日1剂，早晚分服。此方加减服用1年，咽痛消失，24小时尿蛋白定量降为0.66g/24h，UA429μmol/L，余均降至正常。

按：慢性肾小球肾炎之蛋白尿、血尿，常因感染加重，尤其是急性咽炎、急性扁桃体炎等，此因邪伏肾络，新感牵动伏邪所致，当从脏腑风湿辨治。辨治之法，必攘外安内。主方升降散出自杨栗山的《伤寒温疫条辨》，方中僵蚕、蝉蜕袪风解痉，宣阳中之清阳；大黄荡积行瘀、清邪热，降阴中之浊阴。两两相伍，一升一降，可使阳升阴降，内外通和，而温病表里三焦之热全清；本例病案用升降散以透邪外出；黄芪、丹参、生大黄和水蛭粉组成肾浊方，补气通络，消尿蛋白疗效显著；雷公藤对自身免疫性疾病具有特殊疗效；威灵仙则为降尿酸之特效药。

此外，临证中常加金银花，冬凌草以控制反复的咽炎咽痛；水肿者，用麻黄加术汤加减；气虚者，用玉屏风散补气托邪。临证之时，切勿见尿蛋白增多即固涩，见血尿加重即止血。审证求因，所谓透出一分邪气，便有一分胜算。

2.颅内肿瘤从脏腑风湿辨治患者某，男，62岁，2010年1月来诊。主诉：头晕伴喷射状呕吐1个月。患者发病前反复感受寒邪，1个月前出现头晕呕吐。宣武医院诊断为左桥小脑角占位，因无法手术遂求诊中医。刻下症：头晕困重，伴喷射状呕吐。咳嗽，咯吐白黏痰。额汗多，失眠。苔白厚腻，脉弦滑。MRI：左桥小脑角占位，血管网状细胞瘤。西医诊断：左侧桥脑占位；中医诊断：脑瘤。中医辨证为寒湿伏于脑，治以散寒除湿、化痰通络。处方：生麻黄20g，胆南星30g，附子（先煎2h）15g，清半夏50g，土鳖虫30g，蜈蚣4条，全蝎9g，广郁金30g，枯矾15g，三七12g，天麻15g，14剂，1剂药分4次服用。服上方14剂，头晕、呕吐减轻约50%，出汗减少。上方加减继服药1个月，喷射状呕吐已停止，头晕基本消失，咯痰减少。调整处方，研粉服用巩固治疗。

按：追本溯源，病之初起亦与外感风寒湿等邪气有关，当从脏腑风湿辨治。风池、风府为对外之门户，头部肿瘤常有感受外邪史，处方以三生饮化裁，三生饮由天南星、川乌、附子组成，为治疗原发性脑瘤之常用基础方，取其温散大寒之功著，临床常用炮制品，以保证用药安全；生麻黄重用至20g，解表散寒之力大，以散脑中伏留之寒湿之邪。《神农本草经》明确指出麻黄具有“破癥坚积聚”功用，尤其生用者破散之力更甚。清半夏重用至50g，以取其止呕化、痰散结之功；矾金丸由枯矾和郁金组成，为消痰之峻剂；虫类药则起通脑络、化瘀滞之功效。此外，祛除顶焦伏寒伏风，可选防风、白芷、羌活、细辛、荆芥等祛风解表散寒药。

3.成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）患者某，男，48岁，糖尿病3年余。初诊时间：2011年4月。患者3余年前因出现口渴、多饮、易饥、消瘦查即刻血糖23.9mmol/L，胰岛素自身抗体检查：胰岛细胞抗体（ICA）（+），胰岛素自身抗体（IAA）（+），谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）（-），确诊为LADA。曾口服二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲，服药后因胃部不适停药。后自服降糖保健品，现FBG控制在8-9mmol/L，HbA1C7.7%。刻下症：乏力，口臭，大便黏滞不爽，伴臭秽难闻，小便黄，舌苔滑腻，脉滑数。中医诊断：消渴。中医辨证为风寒内伏，治则：祛风除湿、清利湿热。处方：自拟免抑方加葛根芩连汤，雷公藤15g，五味子15g，生甘草15g，葛根72g，黄芩27g，黄连27g，干姜4.5g，鸡血藤30g，炒杜仲30g，90剂水煎服，每日1剂，早晚1次。服上方加减3月后患者查HbA1C6.1%，胰岛素自身抗体检查：ICA（-），IAA（-），GADA（-）。守法守方，现患者仍在门诊定期复诊，单服用中药汤剂，病情稳定。

按：雷公藤为祛风除湿止痛药，同时具有免疫抑制、抗炎、抗肿瘤作用。临床常用于治疗甲状腺抗体升高，肾小球肾炎、系统性红斑狼疮等。临床应用时常配伍五味子、甘草以减轻其毒性，同时可与鸡血藤、夜交藤、青风藤、海风藤、络石藤等藤类药配伍使用，能增强通络活血作用。本例患者症见黄腻苔、臭黏便，辨证为肠道湿热，故用葛根芩连汤清热利湿、降糖。此外，在临床中，笔者发现1型糖尿病者初发，多有反复外感的病史，病由外感引动，透邪外出可延缓胰岛功能衰退的进展。

4.脊髓空洞症患者某，女，38岁，初诊时间：2015年6月。小脑下疝颈椎骨髓空洞（2/3/4节）。现病史：患者因反复感冒，手脚麻木半个月于当地医院就诊，脊椎核磁显示小脑下疝，颈椎骨髓空洞。诊断为小脑下疝，颈椎骨髓空洞。未予治疗，建议病情加重后行手术治疗。刻下症：手足麻凉，头蒙，眠差，醒后难入睡，胃胀，下腹隐痛；纳可，大便每日1-2行，质稀不成形，量少，小便可。舌苔黏腻，脉略滑。中医诊断：髓痹。中医辨证为寒湿伏于髓，治则：湿经散寒、补肾强脊。处方：葛根30g，生麻黄6g，川桂枝15g，白芍15g，鸡血藤30g，川芎15g，黄芪45g，鹿茸粉（分冲）1.5g，牛脊髓粉（分冲）3g，生姜9g，大枣9g。28剂，水煎，每日1剂，早晚分服。服上方1个月，手部麻木缓解80%。以上方加减服用1年后，核磁显示脊髓空洞有所缩小，病情稳定。

按：本案属于顶焦髓系范畴，因素有阳气亏虚，复因风寒湿邪所侵，致使气血不畅，寒凝血滞，以致脊髓空虚，发而成痹。用葛根汤散寒祛邪，为顶焦髓系的重要方剂，其中葛根可根据病情重用至120g，能解肌除痹，解在骨髓之风寒湿邪，凡督脉之病，皆可使用葛根疏散肩颈部的肌肉，通阳气。合用黄芪桂枝五物汤可益气通络。现代药理研究也表示，葛根、桂枝具有扩张血管，改善循环的作用。鹿茸粉和牛脊髓粉则能补肾填髓。诸药合用，运肌肉之气血津液，而生髓除痹。

5.免疫性肺间质纤维化治验患者某，女，46岁，初诊时间：2010年1月。免疫性肺间质纤维化1年。服用醋酸泼尼松龙片50mg口服，每日2次，环磷酰胺100mg口服，每日2次。刻下症：反复感冒，咳嗽，咳少量白色痰，流清涕，气喘，气短乏力，心悸，眠差，易醒，纳可，二便调。鼻头红，上鱼际皮肤潮红伴瘙痒，舌淡苔薄白，脉沉细。中医诊断：肺痹。中医辨证为寒湿伏肺，治则：祛湿散寒、化瘀通络。处方：生麻黄6g，炙麻黄6g，射干15g，黑附片（先煎12h）30g，细辛3g，五味子15g，苍术15g，黄柏15g，薏苡仁30g，苦参15g，水蛭粉（分冲）3g，桃仁12g，三七12g，半夏15g，化橘红15g，黄芪30g，杏仁9g，川贝母9g。水煎，每日1剂，分两次温服。本方加减服用1年，咳喘明显减轻，泼尼松龙逐渐减量至13.75mg口服，每日1次。后以上方为基础制成水丸，每次9g，每日两次，服用1年后，撤掉激素，咳喘消失。期间偶有感冒后咳喘发作，则改丸为汤，缓解后用丸剂。按：本例患者虽属自身免疫性疾病，但是考虑发病之始反复外感风寒湿邪，肺中留有伏邪，治疗时应不忘透邪。本案治疗以麻黄附子细辛汤温阳散寒，射干麻黄汤解痉平喘，治之妙在生、炙麻黄的选择，炙麻黄平喘，生麻黄则起透邪之功。患者肺部病本为寒，而激素治疗后又有化热伤阴之像，故全方寒热并用，以麻黄附子细辛汤去肺之寒；黄柏、薏苡仁、苦参则兼清利湿热；配伍水蛭粉、三七、桃仁活血化瘀，抗纤维化；黄芪益气健脾，使邪而不伤正。

脏腑风湿论是阐明风湿和脏腑的相互作用与相互联系，包括顽痹治脏和脏腑顽症从痹论治两方面。脏腑风湿概念的提出旨在提示一些自身免疫性疾病、过敏性疾病以及多种疑难顽症，在扶正的同时亦应兼顾散邪、透邪，给伏邪以出路，尤其在病机不明或久治不愈的情况下，从脏腑伏邪论治可能收到佳效。

作者：何莉莎刘文科仝小林