调和气血法防治慢性筋骨病的应用与发展

《素问·调经论》曰:“血气不和，百病乃变化而生。”慢性筋骨病与气血的关系十分密切，在筋骨病长期的发展过程中，常导致气血虚弱、血脉不行，从而产生一系列的病理改变。人体一切筋骨病的发生与发展无不与气血有关。

气血理论是辨证施治的重要理论基础之一。施杞教授认为慢性筋骨病辨证论治总不离乎气血，理论基础主要是建立在“气血并重”基础之上，既不能专主血，也不能专主气。通过多年实践，形成了“调和气血法”防治慢性筋骨病的原则，用于指导临床辨证施治，疗效显著［1］。

1慢性筋骨病与气血损伤的关系慢性筋骨病主要包括脊柱、骨与关节退行性疾病及其继发性损伤，属于中医“骨痿”、“骨枯”、“骨极”、“骨痹”、“颈肩痛”或“腰背痛”范畴，是由于人体自然退变或因创伤、劳损、感受外邪，加速其退变而形成的退行性、衰老性疾病，主要表现为人体局部关节疼痛肿胀、活动受限、肢体麻木、畏寒肢冷、行走乏力、骨质增生、关节变形等症状和体征。

慢性筋骨病与气血的关系十分密切。一方面，随着人体的衰老，出现气血不足、肝肾亏虚，导致筋纵弛缓、筋肉不坚、荣养乏源、筋骨失养;另一方面，当人体受到外邪的侵袭后，邪气注于经络，留于关节，致气血运行紊乱或运行阻滞，从而产生一系列的病理改变。故慢性筋骨病与气血关系密切，其病机多为气血失和、经脉失养，调和气血法为治疗该病的基本法则［1］。

2临床常见慢性筋骨病的气血失和表现

唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的一部伤科专著，书中内服方以活血祛瘀止痛为法，为伤科用药奠定了理论基础。明代薛己《正体类要》有所发展，内治采用补气血为主、活血行气为辅的法则。石筱山先生也认为，伤科疾病，不论在脏腑、经络或皮肉、筋骨，都离不开气血［2］。然而形体之抗拒外力、百节的屈伸活动，乃气之充也;血的化液濡筋、成髓养骨，也是依靠气的作用。所以，气血兼顾宜以气为主。然积瘀阻道、妨碍气行，又当祛瘀，则应以血为先。

2．1椎间盘退行性疾病与气血失和椎间盘退行性疾病主要包括颈椎病、腰椎病等。该类疾病属于“伤筋”范畴，中后期往往正不胜邪，缠绵不愈，所谓“积劳受损，经脉之气不及贯串”“血气不和，百病乃变化而生”，引起气虚血瘀，从而导致“不荣则痛”和“不通则痛”等症状体征，所以颈腰椎疾病的根本病机是“气虚血瘀，本虚标实”。施杞教授提出“益气化瘀，标本兼顾”治疗颈腰椎疾病的原则［3］。“益气”指补益先天肾气和后天脾胃之气;“化瘀”乃化血瘀、痰瘀，从而更有利于“气之生化”。益气化瘀法作用机制如下。

(1)对血管的影响。在大鼠椎间盘退变模型中，椎体与软骨终板交界面血管芽数量、面积减少，软骨终板内血管内皮生长因子表达率减少。益气化瘀方可以通过扩张血管、增加血管芽密度来增加椎间盘有氧血液供应和营养物质的传输［4］。

(2)对细胞外基质的影响。退变椎间盘Ⅱ型胶原mＲNA表达降低，益气化瘀药对其有增强作用，其机制可能是对Ⅱ型胶原基因转录过程中的酶促反应，导致分泌合成Ⅱ型胶原的基因表达开关正常开启［5］。

(3)对炎性介质的影响。人工麝香对退变椎间盘中组胺、5-羟色胺、前列腺素E2、6-酮-PGF1α、碱性磷酸酶有明显降低作用［6］。

(4)对细胞因子的影响。复方芪麝片、芪麝颈康丸可降低退变椎间盘中升高的IL-1α、IL-6、TNF-α含量，下调退变早期阶段bFGF，上调IGF-ImＲNA表达，使之处于平衡状态［7-8］。

(5)对椎间盘细胞作用。益气化瘀方可加速体外培养的软骨细胞DNA的合成，促进细胞增殖，降低体外培养的纤维环细胞凋亡率［9］。

(6)对信号转导的影响。益气化瘀药可下调凋亡软骨细胞STAT-1，上调MAPK-6。其机制可能是分别对这两种通路的作用，也可能是对二者“串话”起作用。益气化瘀药还可以上调大鼠退变椎间盘组织中的酪氨酸蛋白激酶和酪氨酸磷酸脂酶，从细胞分子水平解释，椎间盘退变实质可能是椎间盘细胞外基质的降解及基质与细胞黏附功能减退，导致输入细胞的各种“存活信号”转导中断，细胞失去赖以生存的信号环境刺激而凋亡，也说明益气化瘀药在调节细胞增殖、黏附和迁移的过程中起重要作用［10-12］。

2．2骨质疏松症与气血失和骨的单位体积内骨组织数量的减少称为骨质疏松。以全身性骨痛为主要症状的原发性骨质疏松症，临床上一般称为骨质疏松症［13］。绝经后骨质疏松症属于“骨痿”“骨痹”范畴，是中老年女性的常见病之一。《素问·痹论》云:“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”此病与气血不足和气虚血瘀有关。脾胃为后天之本，受纳五谷为仓廪。高龄之人，脾胃衰惫，化源不足，精微失源，气血两亏，骨濡养无源，渐渐骨髓由之而空虚，发为本病，出现腰膝酸软、骨骼疼痛等症［14］。

李东垣认为，脾虚肾亏是骨痿发生的根本。其在《脾胃论·脾胃胜衰论》中指出:“形体劳疫则脾病……脾病则下流乘肾……则骨乏无力，是以骨痿。令人骨髓空虚，足不能履地。是阴气重叠(太阴、少阴)，此阴盛阳虚之证。”并提出了脾胃并重、培元固肾的治疗大法，为后世脾胃并重、调和气血治疗骨质疏松症提供了理论依据。

王清任《医林改错》指出:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”元气为肾精所化，肾精不足，无源化气，必致血瘀。脾虚则气的生化乏源而致气虚，气虚不足以推动血行，则血必有瘀。血瘀又可阻滞气行。《灵枢·本脏》曰:“经脉者，所以行血气而营阴阳、濡筋骨、利关节者也。”气血不行，诸脏筋骨失养，渐致虚损，从而促进骨质疏松症的发展。骨质疏松症出现微循环障碍，表现以“虚”“瘀”为特点［14］。药理研究结果显示，有关活血化瘀中药的作用机制如下:①类雌激素作用，通过调节体内激素水平及其受体表达改善骨代谢，减少骨质丢失;②促成骨细胞增殖，对钙和血碱性磷酸酶具有调节作用［15-17］。临床和实验研究结果显示，骨质疏松症患者均存在明显的血瘀现象［18］。血瘀造成的骨小梁内微循环障碍，不利于细胞进行物质交换，导致血液中的钙及营养物质不能正常地通过哈佛氏系统进入骨骼，进而使骨骼失养、脆性增加，发生骨质疏松症。骨质疏松症性骨痛主要是骨内压升高所致，病理改变为骨小梁变细，数目减少，造成残存骨小梁负荷加重，降低了骨小梁的强度。一旦超过了其强度低限，就会使单个小梁骨折断，出现微骨折。骨质疏松症越严重，微骨折就越多，不可避免会损伤血窦，致骨内瘀血，由于容积增加而使骨内压升高，导致骨痛。

2．3骨性关节炎与气血失和骨性关节炎分为原发性和继发性两种。前者是由于关节软骨变性和关节遭受慢性损伤所致，遗传和体质因素也有一定程度影响，多发生于中年以后，发病部位多在负重大、活动多的关节，如脊柱、膝、髋、手指等处。后者可继发于先天或后天关节畸形、损伤和炎症之后，可发生于青壮年。《素问·长刺节论》指出:“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”骨性关节炎属中医“骨痹”范畴，气滞血瘀是发病机制之一。由于负重过度、用力失当，导致骨节受损、脉络瘀阻，出现关节疼痛固定不移、局部压痛明显及关节肿胀、活动不利。临床应用补肾活血、化痰利水药物可起到标本兼顾的作用，疗效较为满意［19］。“痹”临床上表现为因炎症而导致的关节疼痛和肿胀。实验研究发现，前列腺素E2可促进骨吸收作用增强，激活破骨细胞，破坏骨与软骨，且可激惹血管新生，在关节炎病理及关节破坏中起重要作用。血栓素A2具有强烈的缩血管作用，可增加血管阻力和通透性。疼痛是膝骨性关节炎的主要临床症状，长期骨内静脉瘀滞、膝部骨内压升高是主要原因。骨内压升高继而动脉血供减少，组织缺血缺氧，酸性代谢产物堆积，血浆渗出增多，可造成血液浓缩、黏度增加，进一步加重骨内微循环瘀滞，导致恶性循环。

现代医学认为，骨性关节炎是多种原因造成的软骨慢性损伤，主要病理过程为软骨细胞功能减退、基质蛋白多糖合成和分解异常，导致关节软骨组织的磨损及结构性破坏［20］。益气活血、化痰利水中药可抑制骨关节炎局部组织中前列腺素E2含量，降低血栓素A2代谢产物血栓素B2水平，从而调节缺血区血管紧张度，维持软骨细胞形态，延缓软骨退变［21-22］。益气化瘀方可上调膝骨关节炎大鼠关节软骨Col2-1、Agc1、TIMP-1表达，下调MMP-13表达［23］;降低外周血管阻力，增进微循环，从而改善骨内血液动力学和血液流变学，降低骨内高压［24］。利水渗湿药可消除关节间隙及其周围组织中多余的水分，使关节肿胀消退［25］。2．4股骨头坏死与气血失和该病的发生与外伤、激素使用有一定关系，髋关节由于过度跑跳劳累而反复多次地造成损伤，局部气血瘀阻，经脉不通，使股骨头部失去正常的气血温煦和濡养而致本病。

股骨头坏死属中医学“痹证”范畴，与“血瘀”关系密切。《诸病源候论》指出:“血之在身，随气而行，常无停积，若因坠落损伤，即血行失度，随伤损之处，即停积。”现代医学认为创伤性股骨头坏死是外伤导致股骨头的营养血管受到损伤，局部缺血缺氧，骨细胞坏死，最终导致股骨头坏死、塌陷，符合中医血瘀的病机。《素问·宣明五气》曰:“五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”其指出过劳可引起气血筋骨损伤，与现代医学认为髋关节积累性轻度外伤、健侧股骨头因负重过度而继发性坏死的观点一致。《叙痹论》提出“因痰致痹”论，认为血中痰浊也可致血瘀。激素、酒精可致血管内皮损伤、血浆NO含量减少，产生高黏血症。血脂水平升高，血液中脂肪滴在股骨头内形成栓塞、变性［26-27］。创伤性股骨头坏死是因为“瘀”，非创伤性股骨头坏死不但有“瘀”，还有“痰”。在此基础上，我们提出“三期四型”辨证。早期二型，气滞血瘀型以创伤多见，痰瘀阻络型以应用皮质激素和饮酒多见;中期为经脉痹阻型，气血痰瘀不但郁阻局部，且向外瘀阻于经过髋部的经脉;后期为肝肾亏虚型，气血不足［28］。除创伤、脂肪代谢紊乱外，骨内高压、骨质疏松、血管内凝血等因素均可导致股骨头坏死。骨内高压的持续存在，可使骨组织缺血缺氧持续加重，最终发生缺血性坏死。骨质疏松可造成骨小梁细微骨折、软骨下骨损害，引起股骨头塌陷。后者又可压迫骨内微血管而引起或加重缺血坏死。股骨头内血栓形成后，一方面损伤动脉灌注，影响静脉回流，加重缺血;另一方面继发性纤溶可使部分血栓溶解，尤其是动脉内皮细胞膜脂质过氧化致使骨髓内出血，加重股骨头损害。这些都与中医学“血瘀”观点相符［29-30］。2．5外伤性骨折与气血失和《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》曰:“跌仆闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也。”创伤性骨折的主要病机是血瘀气滞，又以伤血为主，其症状为肿胀、疼痛、瘀斑、水泡、功能障碍等。肿胀为血脉损伤，离经之血瘀于局部，血为有形之物，故“形伤作肿”。肿胀又致气滞，气为无形之物，故“气伤作痛”。瘀血溢于皮下而引起瘀斑，肿胀严重而张力过大则形成水泡。陈士铎《辨证录》载:“内治之法，必须以活血化瘀为先，血不活则瘀不能去，瘀不去则骨不能接。”《平乐正骨》亦云:“肿不消则骨不长，瘀不去则新血不能生。”［31］骨折早期患者血浆黏度、纤维蛋白原水平多显著升高。创伤后出血继发组织严重缺氧，促使纤溶酶增多、纤维蛋白原合成加快以补偿其消耗量，但其降解有一定的局限。在凝血启动的同时，纤维蛋白原在血浆中含量增加，使血浆黏度增大，但血液流变学障碍并不严重，微循环只是轻度异常。外伤血瘀存在时相性变化问题，血液流变性严重障碍可能在极短的时间内完成。骨折早期血瘀是局部的“瘀”，而不是全身的“瘀”，故临床局部用药疗效更显著［32］。

3“调和气血”的现代生物学基础“以气为主”是通过益气来恢复气的推动、防御、营养等功能。一方面是调节激素水平、改善骨代谢，促进骨细胞增殖、延缓细胞凋亡，促进基质蛋白多糖和胶原合成、提高细胞黏附功能，从而维持骨结构与功能;另一方面是抑制炎症介质，调节细胞因子，提高免疫功能。虽然“血非气不运”(《医学正传·气血》)，然而病理“瘀”已经存在，单独益气难以发挥较大效果，故而此时宜先祛瘀，且气血同治是上策。“以血为先”是通过祛瘀来达到行气的目的，有利于改善骨营养。一是改善骨的血液动力学和血液流变学，以利于营养物质进入骨骼;二是调节血钙、碱性磷酸酶水平。

施杞教授根据慢性筋骨病“正气亏虚，外邪侵袭，经络闭阻”的病机特点［33］，遵循“以气为主，以血为先”理论，明确指出伤损及气有虚实，当以气虚为主，治宜益气行气，寓补气养气之味中辅以行气导滞之品，临床以圣愈汤作为基础方。该方源自李杲《兰室秘藏》，以四物汤加入人参、黄芪大补元气，既能气血双补，又有固元摄血之功。

施杞教授临证治疗慢性筋骨病，每以圣愈汤加味化裁，意在传承“以气为主，以血为先”的伤科学术精髓，形成了“调和气血法”防治慢性筋骨病的学术观点和治疗法则［34-35］，并研制出13个以益气化瘀为核心益气化瘀补肾、益气化瘀健脾、益气化瘀疏肝、益气化瘀宣肺、益气化瘀和胃、益气化瘀安神、益气化瘀利水、益气化瘀软坚、益气化瘀涤痰、益气化瘀祛湿、益气化瘀通络、益气化瘀解表、益气化瘀清热的协定方。通过临床与现代生物学研究，证明了“调和气血法”包括“以气为主”和“以血为先”的基本治疗规律，临床疗效明显提高［1-2］。

作者：王拥军梁倩倩崔学军李晨光莫文胡志俊唐德志舒冰卞琴叶秀兰叶洁李晓锋王晶王腾腾赵东峰徐浩唐占英杨燕萍张岩卢盛赵永见施杞