房定亚活血化瘀法治疗嗜酸性筋膜炎验案1则

房定亚教授临床善于运用活血化瘀法治疗各类疑难杂病。嗜酸性筋膜炎(EosinophilicFasciitls，EF)是一种较为罕见的免疫性疾病，治疗难度颇大，且该病的少见性使其在治疗方面缺乏可资借鉴的经验。房师根据该病的组织病理学特点将其归于中医血瘀证范畴，运用血府逐瘀汤治疗，获得佳效。举验案如下。

1病案举例

患者，男，69岁，2010年5月4日初诊。因双下肢肿胀乏力半年，四肢皮肤肿胀变硬3个月就诊。2009年10月无诱因出现双下肢肿胀乏力，于外院查腰椎MＲI提示腰椎间盘突出，静脉滴注葛根素后病情未见明显缓解。2010年1月开始出现双侧小腿皮肤变硬，逐渐累及双侧前臂，间断于外院服用中药汤剂治疗，疗效不显。刻下症见:双下肢乏力，双侧前臂、小腿及足背皮肤变硬，活动时自觉僵紧感。查体:双侧前臂、小腿及足背皮肤增厚变硬，呈橘皮样外观，双侧前臂肌腱部位可见明显条沟状凹陷。面部褶皱减少，张口伸舌略受限;双胫前可凹性水肿，可见暗红色色素沉着及脱屑，皮温高;双肩抬举受限，双肘不能伸直，双手握力正常，双下肢肌力Ⅴ－级。舌暗红有裂纹，苔薄白少津，脉弦数。实验室检查:红细胞沉降率(ESＲ)82mm/h;血常规:ＲBC3.88×1012/L，Hb115g/L，EO%26.0%;生化:ALT15.4U/L，AST103.9U/L，GGT13.9U/L，ALB29.4g/L，G52.3g/L，CHE3006U/L，PA72g/L，CＲEA43.4μmol/L，Na131.5mmol/L，Fe9.4umol/L;风湿三项:hsCＲP78.24mg/L，ASO394.5IU/mL，ＲF8.4IU/mL;免疫六项:IgA6.47mg/dL，IgG43.72g/L，C30.86mg/dL，余正常。尿液分析:ＲBC28.7μL，ＲBC-M5.16HPF，PＲO(+)，EＲY(++);肾损伤五项:NAG132.6IU/Lβ2MG5.00mg/L，IgU3.52mg/dL;24h尿蛋白定量0.81g;自身抗体ANA谱(－)。北京协和医院检查结果:ds-DNA、ENA-7、Scl-70双扩散法均(－);凝血四项:PT15.5sec，PTA59.7%，PTＲ1.32，APTT38.80sec，Fbg1.94g/L;感染疾病筛查、便常规、抗核抗体、肿瘤标记物均未见异常。肺部CT示:①左肺下叶外基底段结节影;②左侧胸膜局部肥厚钙化;③左主支气管内小片高密度影，考虑痰栓可能性大;④左肺下叶、舌叶索条影。骨密度示:SpineT0.1，LeftFemurT－1.0;心电图示窦性心动过速。2010年5月12日行右下肢皮肤、筋膜、肌肉活检术，病理结果:右小腿皮肤:皮下纤维结缔组织增生;右小腿肌肉筋膜:横纹肌组织正常，筋膜纤维母细胞增生，并见大量炎细胞浸润。符合增生性筋膜炎。西医诊断:EF，中医诊断:皮痹，瘀血阻络证;

治则:活血化瘀，以血府逐瘀汤加减，方药组成:当归10g，生地20g，桃仁10g，红花10g，生甘草10g，枳壳10g，赤芍15g，白芍15g，川芎10g，柴胡10g，川牛膝15g，水蛭3g，穿山甲10g，蒲公英20g，玄参15g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2010年5月27日二诊:经治疗患者四肢绷紧感及下肢乏力较前好转，查体:四肢皮肤肿硬减轻，胫前水肿消失，下肢皮肤色素沉着较前变浅。舌暗红有裂纹，苔薄白少津，脉弦数。复查ESＲ50mm/h;生化:ALT10.9U/L、AST78.2U/L、GGT11.2U/L、ALB26.7g/L、G48.5g/L、CＲEA50.00μmol/L;hsCＲP49.38mg/L;血常规:ＲBC3.52×1012/L、Hb105g/L、EO%14.90%。免疫六项:IgA5.95mg/dL、IgG38.75g/L、IgM0.90mg/dl、C30.81mg/dL。患者症状体征及实验室检查均较前明显改善，房师认为本病属结缔组织病，热毒伤络是其基本病机，故活血的同时，需加强清解热毒之力，以前方加半边莲15g、半枝莲15g、白英10g、蛇莓10g、白花蛇舌草20g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。患者药后症状进一步缓解，因肺部多发结节赴北京某院就诊，肺部增强CT除外肿瘤，考虑肺部多发结节与嗜酸性筋膜的肺部损害有关。随访6年余，患者间断服用益气活血的中药汤剂及大黄虫丸，病情稳定。1年多前患者出现溶血性贫血，在我院血液科诊断为自身免疫性溶血性贫血(Autoimmunehemolyticanemia，AIHA)，经服中药汤剂病情得以有效控制。

2讨论

EF发病率低，在各年龄段均可发病，平均发病年龄为40～50岁，男女发病率基本一致［1］。多以皮肤肿胀、绷紧、发硬而就诊，发病部位以四肢为主，可累及面部，而躯干部较少。早期可见皮下肿胀，呈板样强直，皮肤可见橘皮样外观，沿大静脉或肌腱部位可呈明显条沟状凹陷［2］，也称为坑道样改变，一般无明显全身症状，少数患者可伴关节及肌肉酸痛、乏力、低热等，病变累及关节附近可致关节挛缩和功能障碍。实验室检查末梢血嗜酸性粒细胞显著增高，占白细胞总数的20%以上，ESＲ增快，一般为40～60mm/h，高γ球蛋白血症，一般因IgG或IgM增高。可以出现ＲF和抗核抗体等自身抗体，肌酶正常，骨穿可见嗜酸性粒细胞增多。组织学活检表明，本病的基本病变为筋膜部位炎症，筋膜可比正常时增厚20倍，在深部筋膜浸润的细胞可以嗜酸性粒细胞为主，此外可有淋巴细胞及浆细胞浸润，表皮、真皮和肌肉无特异性改变。EF目前尚无国际通行的诊断标准，诊断多建立在典型的临床表现和组织活检的基础上。有学者［3］提出当以皮肤和皮下组织出现肿胀、硬化、增厚等临床表现，以及筋膜增厚和炎性细胞浸润的病理学特征为主要诊断标准，以外周血嗜酸性粒细胞增多、高丙种球蛋白血症、乏力、血清醛缩酶增高、橘皮征、沟槽征、影像学表现等为次要诊断标准。EF累及内脏者少见，文献报告中有累及心、肺、肝、骨髓和肌肉的病例［4］。

本案患者为老年男性，以四肢皮肤肿胀、绷紧、发硬为主要表现，皮肤可见橘皮样外观和坑道样改变，末梢血嗜酸性粒细胞显著增高，高达26.0%，ESＲ、IgG亦显著升高，病理结果符合增生性筋膜炎，故该患者可明确诊断为EF。患者除皮肤表现外，还出现肝功能异常、肺部多发结节及条索样改变，尿中出现蛋白和红细胞，提示该例患者还伴有肝、肺、肾等内脏系统的损害。随访4年后患者出现自身免疫性溶血性贫血，考虑为EF相关的血液系统损害。因此属并发多系统损害的EF，临床极为少见。

房师根据EF特征性改变为筋膜炎症、水肿、增厚和硬化，胶原纤维增生硬化变性，筋膜中出现以小血管中心的非特异性淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润这些病理特点，认为此属中医血瘀证范畴，提出治疗本病应重视活血化瘀法的应用，并以血府逐瘀汤作为基本方。房师认为，患者年老脏腑虚衰，气血运行无力，风寒湿邪趁虚而入，脉络痹阻，气血运行不畅而成瘀滞，瘀滞成则怪病生。房师在血瘀证的治疗中十分重视虫类药的应用，其认为，瘀血凝聚，胶结难解，仅用草木之药难以奏效，虫类药具攻冲之性，善入细微孔隙之处，正如吴鞠通评虫类药:“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。因此用虫药搜剔深入络中之瘀血，松透病根，俾“飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通”，以“追拔沉混气血之邪”。本案中房师应用水蛭、穿山甲及大黄虫丸等，徐灵胎谓水蛭“性迟缓善入，迟缓则新血不伤，善入则坚积易破，借其力以积久之滞，自有利而无害也”。而张锡纯在《医学衷中参西录》中谓穿山甲“气腥而窜，其走窜之性无微不至，故能宣通脏腑、贯彻经络、透达关窍，凡血凝、血聚为病皆能开之”。因本病病邪深伏，难以速愈，且患者年老脏腑功能衰退，而脏腑虚衰亦可导致络脉阻滞，如王清任所言:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。故房师遵叶氏“新邪宜急散，宿邪宜缓攻”之旨，予大黄虫丸缓而图之，以通为补，通补并行，使瘀去而正气不伤。同时药理研究［5］也证实，虫类药所含的多糖类物质能够显著降低成纤维细胞的活性，增加纤溶系统活力，从而阻止成纤维细胞的增殖，且虫类药含有多种生物活性物质，具有极强的免疫调节作用。房师在本案中活血化瘀兼以清热解毒，体现了他在结缔组织病的诊疗中，重视毒邪致病的学术主张。他认为，一切致炎因子及病理性代谢产物都可归于中医毒邪范畴。现代研究［6］认为，感染是EF发病的始动因素，而感染诱发机体的免疫反应是本病持续进展的重要环节，清热解毒中药不仅有抗菌、抗病毒作用，同时对淋巴细胞增殖与活化具有双向调节作用，并可抑制炎症介质的合成和释放，从而减轻炎症介质对组织的损伤，因此在细胞和分子水平均可发挥免疫调节作用，减少了免疫反应的发生。

参考文献

［1］BerianuF，CohenMD，AbrilA，etal．Eosinophilicfasciitis:clinicalcharacteristicsandresponsetomethotrexate［J］．IntJＲheumDis，2015，18(1):91-98．
［2］Pinal-FernandezI，Callejas-MoragaEL，Ｒoade-TatoML，etal．Groovesignineosinophilicfasciitis［J］．Lancet，2014，384(9956):1774．
［3］Pinal-FernandezI，Selva-O＇CallaghanA，GrauJM.Di-agnosisandclassificationofeosinophilicfasciitis［J］．AutoimmunＲev，2014，13(4-5):379-382．
［4］DoyleJA，ConnollySM，WinkelmannＲK．Cutaneousandsubcutaneousinflammatorysclerosissyndromes［J］．ArchDermatol，1982，118(11):886-890．
［5］任林，周杰明．虫类活血化瘀药的基础研究与心血管系统临床应用概况［J］．福建中医药，1996，27(2):44-47．
［6］张建良．清热解毒中药免疫调节作用的研究进展［J］．山东生物医学工程，2012，18(12):43-45．

作者简介:马芳，女，42岁，博士后在读，副主任医师。研究方向:中西医结合风湿免疫病。