辨证论治类风湿关节炎病因病机

王为兰治疗类风湿关节炎临证经验

王为兰(1913—2005)，字哲翔，教授，主任医师，硕士生导师，国内著名风湿病学、温病学专家，国家首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现将王老对类风湿关节炎(ＲA)的治疗经验总结如下。

1病因病机

ＲA是一种以慢性、对称性、多关节炎症为主要表现的系统性疾病［1］，主要累及关节滑膜、软骨和骨组织，最终引起关节结构破坏、畸形、功能丧失，属中医学“痹证”“历节”“风湿”“顽痹”等范畴。王老认为ＲA临床表现虽主要为关节局部慢性病变，但其发病与整体防御机能出现异常有着密切的关系，正所谓“正气存内，邪不可干”(《素问遗篇·刺法论》)，“邪之所凑，其气必虚”(《素问·评热病论》)。故正气虚是ＲA发病的内在因素。王老十分重视营卫气血失调在ＲA发病中的作用［2］。《类证治裁·痹证》云:“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密、风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不得宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹”，指明了痹证与气血的关系。《内经》云:“人之所有者，唯血与气耳。”可见，气血是人体至关重要的组成部分。王老认为，生理状态下，气血运行全身，无处不到，以滋养全身，维持脏腑、经络、关节、肌肉的功能活动。气血失调，机体抵抗力降低，邪气乘虚而入，阻滞关节，久而成痹。

《内经·痹论篇》曰:“风寒湿三气杂至合而为痹也。”而在风、寒、湿3种病因中，王老结合临床证脉分析，认为寒邪为最主要的致病因素［3］。在人体气血亏虚的情况下，寒邪夹风邪乘虚而入，直中筋骨，寒主凝滞，内伤血脉，引起血瘀气滞，关节失利。寒为阴邪，损伤人体阳气，以致湿邪内生;或与外湿相合，阻滞关节，而成寒湿痹阻之证。寒湿蕴而化热，可成寒热错杂甚或湿热痹阻之候。而王老认为本病多以寒热错杂者为多见。病程日久，或寒凝成痰，或热毒炼液为痰，而成痰瘀互阻、虚实互见等错综复杂的局面。邪气久稽，留连筋骨，深入骨骱，见关节畸形，筋脉挛急，骨质破坏。邪气胶着不去，正气愈亏，邪正相争，病情反复发作。

2辨证论治［4］

2.1活动期

2.1.1寒盛型:症见手足小关节肿胀变形，关节局部怕冷，僵硬麻木，四肢发凉，自觉冒风，面色白，舌质淡苔薄白，脉沉细。立法:温经散寒、通经活络、搜剔风寒湿邪。方用阳和汤合麻黄附子细辛汤加减。方药组成:麻黄、桂枝、白芥子、鹿角胶、熟地黄、生甘草、细辛、黑附片、祁蛇、全蝎等。兼血瘀者，加当归、川芎、水蛭;兼四肢麻木者，加鸡血藤、徐长卿、穿山龙。

2.1.2热盛型:症见手足小关节肿热胀痛，活动障碍，或自觉全身发热，烦渴汗出，舌质红苔薄白或黄，脉弦滑数。立法:清热疏风、祛湿通络。方用白虎加桂枝汤加减。方药组成:生石膏、知母、桂枝、黄柏、苍术、防己、生甘草、薏苡仁、忍冬藤、桑枝、土茯苓、蜂房、全蝎等。兼有热毒炽盛者，加金银花、连翘、紫花地丁、草河车、白鲜皮;兼阴虚者，加生地、白芍、元参;兼血瘀者，加桃仁、赤芍、元胡、王不留行;瘀滞日久，关节麻木僵直，骨节畸形者，加皂刺、乌梢蛇。

2.1.3寒热错杂型:本型临床较为多见，症见手足关节肿痛，局部或有灼热，周身怕冷;或手足关节畏寒、而扪之发热，亦或自觉手足发热而触抚局部发凉。舌质红或淡，苔白或黄白相兼，脉弦滑略数或沉细滑略数。立法:清热解毒、温经散寒、通经活络，搜剔络邪。方药组成:金银花、连翘、桂枝、白芥子、赤芍、鹿角霜、鸡血藤、酒地龙、乌梢蛇。热重者，加忍冬藤、桑枝、蒲公英;寒重者，加麻黄、细辛、附子;痛剧者，加川乌;兼血热者，选加生地、牡丹皮;兼血瘀者，加桃仁、红花、水蛭。

2.2稳定期

王老认为，稳定期ＲA多为气血亏虚兼痰瘀互阻型。症见:病程日久，关节僵直畸形，反复发作疼痛，不红不肿，或轻微肿胀，局部不红不热，舌暗苔白或腻，脉细涩或沉。立法:益气养血、化痰通络、搜剔络邪。方药组成:当归10g，熟地10g，鹿角胶10g，龟板胶10g，全蝎6g，祁蛇10g，蜂房6g，穿山甲10g，皂刺10g，乳香10g，没药10g，白芥子6g，麻黄5g，鸡血藤10g，赤芍10g等。偏气虚者，加党参10g、黄芪10g、白术10g、茯苓10g、陈皮10g;偏血虚者，加阿胶10g、紫河车10g、制何首乌10g、怀牛膝15g;偏阳虚者，加补骨脂10g、淫羊藿10g、狗脊10g、肉苁蓉10g;偏阴虚者，加白芍10g、枸杞子10g、女贞子10g、墨旱莲10g;寒痛较重者，加川乌10g;兼痰湿偏重者，加猪牙皂10g、胆南星10g，并重用白芥子20～30g;兼瘀血刺痛者，加土鳖虫10g、桃仁10g、红花10g等。

3辨证特色

由于ＲA复发性强、病程较长、病情复杂，易邪伏血脉，留连筋骨，耗伤气血，日久或正虚邪恋，缠绵难愈，或寒热交错、虚实相兼，难以辨别，因此王老强调治疗ＲA时还需注意以下几点:

3.1分清寒热主次

ＲA病情复杂，临床往往寒热表里并存，因此王老强调辨证时必须抓住重点，仔细审查，分清寒热偏重或并重，用药时抓住主要矛盾，或散寒为主、或清热为主、或寒热并用，佐以祛风除湿、通络止痛，力求做到重点突破主要环节，次要矛盾予以兼顾，方可达到治疗目的。

3.2辨清正邪虚实

ＲA病程较长，往往正虚与邪实互见，王老临床发现，在长期使用祛风散寒燥湿药物无效时，适当加用补气养血药物，能够减轻疼痛、缓解症状，因此他临床注重辨别气血不足或有余，视正邪之盛衰、属虚属实，分别祛邪兼扶正或扶正兼祛邪，重视调整气血以及脏腑功能，虚者补之，实者泻之。王老强调，针对虚实相兼者，一方面祛邪为了保存正气，故应用祛邪药物不宜过猛，亦不可单独大量长期使用，祛邪的同时应兼顾扶正才能更好取效;另一方面，补益虽然能使机体抗病能力增强，但也不能过于峻补与滋补，做到扶正而不敛邪。

3.3平衡阴阳气血

王老还指出，扶正时需注意平衡阴阳气血，即在使用滋阴药时，可稍佐温阳消导药，以免滋多碍胃，使滋阴药充分吸收;使用补阳药物时，也要消佐滋阴清热药，以防温多化热，使阴阳互济;补气者，因专补气则气壅，血为气之母，要稍助行气补血之品;补血者也要稍加行血补气之药，避免补血导致血滞，体现了气为血之帅，气行则血行的治疗原则。总之，只有阴阳互调，气血双补，才能更好地真正发挥补益的作用。

3.4贯穿活血化瘀

ＲA病情缠绵难愈，久病多因瘀作祟，王老治疗时除针对病因重点用药之外，认为关节肿痛僵直变形多因邪伏血脉，留连筋骨，经络阻滞，血脉瘀滞造成，故在辨证的基础上加用活血药物，收到良好的效果［5］。临床中视患者病情选用养血活血药如当归10g、丹参10g、赤芍10g、鸡血藤10～30g等;活血化瘀药如川芎10g、桃仁10g、红花10g、泽兰10g等;化瘀止痛药如乳香10g、没药10g、延胡索10g、苏木10g、皂刺10g、三七3g、刘寄奴15g等;破血散结药如三棱10g、莪术10g、水蛭10g、穿山甲10g等;行气活血药如郁金10g、元胡10g等［6］。

4用药特点

4.1虫类药物

常用的药物有地龙、全蝎、祁蛇、穿山甲、蜂房、水蛭等。地龙性味咸寒，有清热利湿、通经活络消肿止痛之功，王老用于治疗ＲA热盛型疗效较佳。全蝎性味辛温有毒，性善走窜，能祛风散结，化瘀活血，通经达络，消肿定痛，用于寒盛型或寒热错杂型效果较好，王老多用于治疗ＲA四肢肿痛麻木，关节畸形。穿山甲性味咸寒，性善窜通，能搜风通络，散血消肿，常配以辛温之皂刺以除痰湿消肿毒，引药直达病所，则能软化骨节之僵直，功效显著。祁蛇性味甘咸温，功专透骨搜风消肿解毒，善治手足麻木，风湿瘫痪或骨节疼痛，为寒盛型所常用。水蛭性味咸平，功专活血化痰，散结消肿，属有情之品祛邪而不伤正，其攻逐瘀血力量较强［7］，多用于寒热交错，虚实相兼之血瘀所致的关节肿痛诸证。

4.2清热解毒药

金银花性味甘寒而气味略芳香，功专清热解毒，为气分之药;连翘味苦而微寒，气味轻清，清热解毒，为入血分之药，两者合用则既能清气分之热，又可解血中之毒。王老认为对ＲA热盛型之顽固疾患，大量长期服用金银花甚为有益，不似黄芩、黄连、龙胆草等诸药之苦寒、久服有败胃等弊端，亦可用蒲公英、紫花地丁代替。有血热者王老常配以丹参、牡丹皮以活血凉血，丹参性味苦而微寒，补血活血，凉血行血，唯活血之力胜于凉血;牡丹皮性味辛苦微寒，凉血清热，活血散瘀，唯凉血之力大于活血，故必须详审病之热与瘀孰轻孰重，而有所选择，方能建功。

4.3温经散寒药

附子辛温大热有毒，走而不守，性烈力雄，有补火回阳、通经散结之功效，善治一切沉寒痼冷之证，为祛散阴寒首选之要药，治疗寒盛型ＲA疗效卓著。王老附子用量一般稍大，少则15g，多则30g以上，酌量视病情体质而施，一般先煮沸40min左右即可大减其毒性。里寒重常配肉桂;兼表寒则配麻黄;血瘀者配当归;肾气不足、阴阳两虚者配地黄阴阳双补，地黄得附子之走则补而不腻，附子得地黄则辛烈走窜之性减缓，两者相得益彰。

4.4益肾填精药

ＲA日久不愈，必引起气血虚损，精髓不足，骨质破坏，王老此时主张须以血肉有情之品补气益血、增髓壮骨，以达到扶正祛邪的目的。熟地性味甘微温，补血滋阴，益肾生精，在临床上与当归养血柔筋相配合，起到补益精髓作用。鹿角胶、龟板胶(鹿角、龟板)都属于血肉有情之品，对ＲA晚期骨节肿大、骨质疏松、关节面缺损，运用龟鹿二胶能起到重要作用。

5病案举例

患者，女，57岁，1993年1月24日初诊。患者关节肿痛间断发作2年，近1年加重。初期受凉后出现对称性周身关节肿痛，经西医治疗后可减轻，但仍反复发作，刻下症见:双手近端指间关节、左侧足趾关节红肿疼痛，双腕、双膝关节肿痛，活动受限，不能持物及下蹲，晨僵，行走困难，畏风怕冷。舌质红，苔薄黄，脉弦细。实验室检查:ＲF(+)，红细胞沉降率(ESＲ)57mm/h，手X光片可见双腕关节间隙变窄。西医诊断:ＲA(活动期);中医诊断:痹病，辨证:风寒化热，日久伤阴。治法:清热养阴，消肿止痛，祛风通络，方药组成:忍冬藤30g，半枝莲10g，白花蛇舌草30g，白鲜皮15g，草河车15g，土茯苓30g，桂枝10g，川乌10g，生甘草10g，桑枝30g，防己10g，白芍15g，生地15g。水煎服，日2次。

1993年1月31日服药7剂后复诊:各关节疼痛症状明显减轻，夜间可安然入睡，怕风怕冷减轻，独自步行前来就诊。当时关节仍肿胀明显，双手不能握拳，舌脉同前。续服上方30剂，关节肿痛缓解，关节功能明显改善，复查ESＲ20mm/h。

参考文献

［1］张奉春．风湿免疫科诊疗常规［M］．北京:中国医药科技出版社，2012:27．
［2］齐岩．王为兰治疗痹证学术思想初探［J］．北京中医，1992，11(1):11-12．
［3］名老中医经验全编编委会．名老中医经验全编［M］．北京:北京出版社，1994:205．
［4］王为兰，王大经．中医治疗类风湿性关节炎的体会［J］．赤脚医生杂志，1974(3):46-47．
［5］齐岩．王为兰老师治疗痹症学术思想总结［J］．中国中医风湿病学，2008，11(3):30-33．
［6］王北，路素言，施阳，等．王为兰教授治疗风湿病临证思路探讨［J］．现代中医临床，2014，21(6):44-46．
［7］李文芳，李桂．王为兰运用水蛭的经验［J］．当代名医，1993，34(6):343-344．

作者简介:邵培培，女，34岁，大学本科，主治医师。研究方向:中西医结合治疗风湿免疫性疾病。