论中医对烧伤休克早期病机的认识

古代中医文献很早就有烧伤、烫伤、灸疮的记载。如《五十二病方》记载“治胻膫，取陈黍、叔（菽）冶，以犬胆和，以傅”[1]。“胻”指小腿部，“膫”通“爒”，“胻膫”指小腿部烧伤，意即小腿部烧伤，采用陈年黍米、大豆（“叔”通“菽”，指大豆）研末，用狗胆汁调和后外敷治疗。《武威汉简》记载：“治加及久创及马□方：取□骆苏一□，付子廿枚，蜀椒一升，干当归二两。皆父且之，以骆苏煎之三沸，药取以傅之，良甚……治漡火溧方：烦□罗冶以傅之，良甚”[2]。“加”通“痂”，“久疮”指“灸疮”，“骆苏”指“酪酥”，“付子”指“附子”，“父且”通“咀”，“漡”即“汤”，“漡火溧”指烫伤，意即灸疮采用酪酥煎付子、蜀椒、当归后外敷治疗。《素问·阴阳应象大论》指出“热胜则肿”。《灵枢·痈疽》篇记载“热胜则腐肉，肉腐则为脓。脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，熏于五藏，藏伤故死矣”[3]，论述了火热毒邪损伤筋脉、肌肉的病理演变过程。《诸病源候论》中记载“去灸疮，脓溃已后，更锨肿急痛，此中风冷故也”[4]描述了灸疮切痂后的情形，类似于现代医学中烧伤后创面感染的情形。限于历史条件，古代中医对于烧伤休克的直接论述较少。中医学无“休克”病名，但从烧伤休克的临床特点与病程演变来看，类似的记载当归属于“脱证”“厥证”范畴[5]。《灵枢·绝气》记载了气血津液等精微物质直接亡失导致的精脱、气脱、津脱、液脱、血脱及脉脱。《素问·缪刺论》记载有“尸厥”。《伤寒论》记载“厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷是也”。将“厥”的病机概括为阴阳之气不相顺接，描述了“厥”的发病症状为手足厥冷，并创制了四逆汤、参附龙牡救逆汤等一系列回阳救逆的经方。《外科大成》中有类似烧伤休克的记载，原文为“汤泼火伤患自外来也，至热甚，则火毒内攻，令人烦躁，口干，昏聩而闷绝”，描述了汤火伤之后，患者出现口干、烦躁（严重烧伤后脑缺血缺氧）及脑循环血液灌注严重不足时出现的神态恍惚、甚至昏迷等休克症状。《医宗金鉴·外科心法要诀·汤火伤》中记载“好肉暴伤，汤烫火烧，皮肤疼痛，外起燎泡……烦躁作呕防毒陷，便秘神昏气喘凶……其证虽属外因，然形势必分轻重，轻者施治应手而愈，重者防火毒热气攻里，令人烦躁、作呕、便秘，甚则神昏闷绝……火毒攻里者，宜四顺清凉饮服之（防风、栀子、连翘、当归、川芎、熟大黄、甘草、灯心草汤煎服），务令二便通利，则毒必解”。注意到了严重烧伤时急性肺损伤出现的气喘；胃排空功能减弱出现的呕吐；以及脑缺血缺氧、循环血液灌注严重不足时出现的烦躁、神昏等症状。

烧伤休克的病因

烧伤作为一种突发的意外伤害，中医称为“意外猝疾”，其原因如火焰、高温蒸汽、高温液体等，自外感受。如《外科正宗》记载“汤泼火烧，此患原无内证，皆从外来也”。强烈的热力损伤作为烧伤的致病因素，属中医“火热”之邪范畴，但有别于六淫之火。如《外科启玄》指出：“火之为物，性最急，能烧万物，重则死，轻则为疮，皮焦肉卷”[6]。《外科秘录》亦提出“汤烫疮……轻则害在皮肤，重则害在肌肉，尤甚者害在脏腑，害在脏腑者多至杀人”。烧伤发生后，火热之邪极盛于人体皮毛、肌肉、筋脉、清窍、脏腑，皮毛受损、津血亡失、热盛肉腐发为疮疡、甚至火毒内攻脏腑导致死亡。

烧伤休克的病机

1.临床表现与辨证分段严重烧伤后，皮毛、络脉受损、津血亡失、大量病理产物骤生，极易化火、生热、产毒，加之正气严重受损、外邪乘虚而入，极易造成正虚邪盛、机体阴阳逆乱甚至阴阳离决而死亡。大面积烧伤患者由于体液丢失，血管通透性增高致有效循环血量锐减，极易发生休克。从临床表现来看，患者肾血流量减少或急性肾功能衰竭可出现尿量减少；脑缺血缺氧初期易出现烦躁不安；脑循环血液灌流量严重不足时可出现神志恍惚甚至昏迷；血容量不足、脱水可出现口渴；组织血液灌流不良可出现血压下降、皮肤青紫、脉搏无力；如疼痛、吸入性损伤、面颈部烧伤、胸痂、酸碱中毒、脑水肿、肺水肿以及全身中毒等可导致心率加快、呼吸不平稳。

现代以来，趋向于将各种原因导致的休克归属于中医“厥脱证”范畴。具体而言，“厥脱证”是指邪毒内陷，或内伤脏气或亡津失血所致的气血逆乱、正气耗脱的一类急危重病证，以脉微欲绝、神志淡漠，或烦躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷为临床表现[7]。从临床来看，1988年，全国厥脱协作组将厥脱分为气阴耗伤、阳气暴脱、真阴衰竭3个主要证型，依据病因、病机不同，可兼挟邪毒炽盛、心气不足、气滞血瘀3个兼证，见表1[8]。烧伤休克患者心率加快、血压下降、呼吸不平稳、发热、烦躁不安或神态恍惚，甚至昏迷，口渴、尿量减少等临床表现，辨证当属气阴耗伤或真阴衰竭伴有邪毒炽盛者。

表1厥脱证中医证型

证型临床表现舌脉
气阴耗伤  神萎倦怠，面胱气短，四肢欠温或暖口渴汗出，气息微弱            舌质红或淡红，苔薄脉细数
阳气暴脱  神志淡漠，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，息微唇绀，体温不升    舌淡，脉微弱欲绝或不能触及
真阴衰竭  神恍惊悸，面色潮红，汗出如油，口渴欲饮，饮不解渴，身热心烦，四肢温暖舌光干枯无苔，脉虚数或结、代
邪毒炽盛  壮热，口渴，烦躁，便结                                         舌红，苔黄燥，脉沉细而数
心气不足  怔忡不安，气促                                                  舌淡，脉细而促或结、代
气滞血瘀  口唇青紫，皮肤瘀斑，腹胀                                        舌紫黯，脉沉细而涩


2.中医治疗与病机严重烧伤患者常发生休克，其病死率高，救治困难是危重症烧伤救治亟待解决的问题和研究热点。《临证指南医案》指出：“脱之名，惟阳气聚越，阴阳相离，汗出如珠，六脉垂绝，一时急迫之症，方名脱”。张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也”，并创立了“来复汤”作为治疗脱证的主方。

中医从整体出发，通过辨证论治来确定诊疗，并予以中药复方医治患者，利用中医药多成分、多环节、多靶点的作用特点来发挥作用。自上世纪80年代起，以参附注射液为代表，陆续开展了一系列休克治疗研究，临床效果显著[9]。在此基础上，有学者研究了参附青注射液（含人参、附子和青皮）对邪毒内陷而致阳气暴脱患者的疗效，结果显示能够改善患者微循环、治疗有效率高于多巴胺、阿拉明对照组[10]。益气复脉、养阴生津的生脉散也是厥脱研究的热点。郦永平等[11]发现，益气养阴的生脉注射液治疗气阴两虚型厥脱证疗效确切，可使患者生命体征改善，指压再充盈时间缩短，尿量增加，临床各项症状均改善，李灿等[12]研究发现与多巴胺对比，救心复脉注射液（枳实提取物）治疗组厥脱主症积分及血压改善情况更优，且未见明显不良反应。

近年来，针对烧伤休克的中西医结合治疗研究中，也验证了烧伤休克气阴耗伤或真阴衰竭伴有邪毒炽盛的病机特点。如蔡良良等[13]对烧伤休克患者，在常规用药基础上，加用了抗休克煎剂（白参、麦冬、五味子、石斛、黄芪、制附子、当归、生地黄、白术、炙甘草）口服治疗，患者在烧伤后72h时，烦躁、口渴、汗出、肢厥等休克症状消失或好转，明显优于常规治疗组。赵克森等[14]研究发现虎杖苷能够改善烧伤休克大鼠心脏功能，升高血压，可使休克时降低的脉压差恢复到正常水平以上，同时显著延长了大鼠存活时间。

血必净注射液的临床实践从侧面验证了烧伤休克邪毒炽盛的病机特点。血必净是王今达教授在菌、毒、炎并治理论指导下，从32组中药处方中经过40多年的科学实践反复精炼筛选出的静脉制剂[15]。其前身为“神农33”，主要成分为赤芍、川芎、丹参、红花、当归提取物，具有活血化瘀、疏通脉络、溃散毒邪的作用[16]。研究显示，血必净注射液对TNF-α释放有强效的抑制作用，有效拮抗细菌毒素、降低血中内毒素水平、调节免疫及炎性介质、改善循环、保护血管内皮功能[17]。XuQ等[18]发现血必净能够减轻中暑（邪热炽盛）小鼠器官功能损伤，降低死亡率。王文江等[20]发现血必净能够有效降低烧伤延迟复苏大鼠的死亡率并保护重要器官的功能[19]。

结语

近几十年来，一系列中药研究为中西医结合救治烧伤休克提供了新的思路，具有较好的应用前景，是中医学的特色和优势。总结古今中医对烧伤休克病机的认识，对于指导中西医结合研究具有重要意义。通过研究我们发现，休克属于中医“厥脱”范畴，为邪毒内陷，或内伤脏（心）气或亡津失血所致的气血逆乱、正气耗脱所致，以脉微欲绝、神志淡漠，或烦躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷为主证。烧伤休克作为休克的一种，从临床表现来看，当属于“厥脱”气阴耗伤或真阴衰竭兼有邪毒炽盛者。烧伤休克的临床与实验研究，特别是血必净注射液研究从侧面证实了烧伤休克邪毒炽盛的病机特点。

参考文献

[1]马王堆汉墓帛书整理小组.马王堆汉墓帛书.北京:文物出版社,1985:262
[2]甘肃省博物馆,武威县文化馆.武威汉代医简.北京:文物出版社,1975:17
[3]王洪图.黄帝内经灵枢.北京:人民卫生出版社,2004:491
[4]丁光迪.诸病源候论校注.北京:人民卫生出版社,1991:1022
[5]柴艳芬.休克的中西医治疗进展.中国中西医结合杂志,2010,30(8):806-809
[6]谭国俊.申拱宸与外科启玄.湖南中医学院学报,1988,8(1):36
[7]第四期全国中医内科急症进修班.厥脱证治和急救的讨论.中医杂志,1984,25(11):58
[8]全国厥脱协作组.厥脱证诊治规范.中医急症通讯,1988,3(1):4
[9]丁培琳.参附注射液治疗厥脱临床疗效观察.中医杂志,1988,29(8):25
[10]王左.“参附青”对邪毒内陷所致厥脱的临床观察.中国医药学报,1988,3(2):24
[11]郦永平,李如英,孙益平,等.生脉注射液治疗气阴两虚型厥脱225例观察.中国中医急症,2001,10(1):32-33
[12]李灿,黄道生,杨剑刚,等.救心复脉注射液治疗厥脱的临床观察.中药新药与临床药理,2008,19(1):70-72
[13]蔡良良,谢龙炜,虞俊杰,等.抗休克煎剂在烧伤休克治疗中的应用.国际中医中药杂志,2012,34(9):794-796
[14]赵克森,朱佐江,吴坤莹,等.虎杖甙对重症休克的治疗作用.中国病理生理杂志,1996,12(5):527
[15]王今达,崔乃杰,高天元,等.“菌毒并治”新理论临床应用价值的验证.危重病急救医学,1989,1(1):5-8

作者：戴跃龙白慧颖窦永起赵艳华胡森