从“因痹致痿”论治类风湿关节炎

类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，ＲA)是一种以滑膜关节慢性炎症性病变为主要表现的全身自身免疫性疾病，在我国ＲA的患病率约为0.32%～0.36%［1］，中西医学对其认识虽然愈加深入，但治疗上仍不尽人意。ＲA属于中医学“痹病”“尪痹”的范畴，辨治也多集中于痹证。ＲA临床表现虽以关节肿胀疼痛为主，临床ＲA早期就可观察到关节周围肌无力、肌萎缩的出现，同时ＲA还常伴有骨质疏松，研究［2］表明20%ＲA患者会出现肌肉萎缩，而其原因不仅与关节废用有关，更与炎性因子的表达［3］、肌肉的低氧状态［4］等因素密切相关。从中医学角度分析这些临床表现不能单以痹证概之，而当属痿病范畴。因此当知ＲA痹痿常可并存，痹痿亦需同治。而认识痹痿之间的关系，辨明因果，分清先后主次当是关键。

1痹与痿的辨析

痹病、痿病为两种不同疾病，两者在病因病机、临床表现等方面都明显不同。但是两者又密切联系，痹病可以导致痿病的发生。当代医家对一些风湿病的认识已从痹的基础上延伸到了痿痹并存，如沈骏［5］认为骨痹可存在于股骨头缺血、强直性脊柱炎、骨性关节炎等病的中期;骨痿可存在于ＲA、强直性脊柱炎、股骨头缺血(继发性)等病的晚期;石印玉认为骨关节炎的病机为本痿标痹、痹痿并存［6］。《说文解字》释:“痿，痹也。”段玉裁注［7］:“病两足不能相过曰痿……痿不能行……按古多痿痹联言，因痹而痿也。”《素问》曰:“有渐于湿，肌肉濡溃(渍)，痹而不仁，发为肉痿。”《医学入门》指出:“痹久亦能成痿”，即言因痹致痿。《诸病源候论》云:“夫风寒湿三气合为痹。病在于阴，其人苦筋骨痿枯，身体疼痛，此为痿痹之病，皆愁思所致，忧虑所为……诊其脉，尺中虚小者，是胫寒痿痹也。”表明虽为感风寒湿三气但却出现了筋骨痿枯与身体疼痛并存之症，即为痿痹并存之病。ＲA多累及肢体关节，《灵枢·邪客》曰:“凡此八虚者，皆机关之室，真气之所过，血络之所游，邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故拘挛也。”八虚乃两肘、两腑、两髀、两腘八个关节，为四肢关节屈伸的枢纽，为真气血络通行之所，气血通畅则肢体关节活动正常。《素问·五脏生成》又言“诸筋者皆属于节……此四肢八溪之朝夕也”，说明气血通过八溪出入，运行于肢体，朝夕运行不离。推之肢体手足其他关节，理亦应如此，关节有变，则肢体筋脉肌肉皆易随之所伤，关节气血不畅，久则筋脉肌肉失养。故ＲA虽主要累及关节，亦可影响关节周围之筋脉肌肉，从而形成痹痿并存的病状。

2“因痹致痿”病因病机

2.1热邪浸淫，肉痿筋弛

热痹是ＲA中的主要证型，无论是外感邪气郁而化热还是脏腑内伤湿热内蕴都可以导致ＲA的发生，如《金匮翼·热痹》曰:“热痹者，闭热于内也……脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久寒亦化热，则痹然而闷也。”即言外感邪气为内热所闭，郁而化热而成痹病。巢元方《诸病源候论·风病诸候上》云:“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足则焮热、赤、肿、疼痛也。”即表明脏腑内热可外攻于手足，痹阻经脉。《普济本事方》中载:“风热成历节，攻于手指，作赤肿……甚则攻肩背两膝，遇暑热或大便秘即作”，强调外感风热之邪可导致痹证发生。而热邪亦是导致痿证的重要原因，《素问·生气通天论》云:“湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”即说明热与湿合导致痿证的发生。《素问·风论》言:“风者善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷，其寒也则衰食饮，其热也则消肌肉。”指出风热相合可消烁肌肉。《素问·皮部论》又提出:“邪之始入于皮也……其留于筋骨之间，寒多则筋挛骨痛，热多则筋弛骨消，肉烁破，毛直而败。”即为热邪致筋骨痿缓、肌肉痿弱之证。《素问·痿论》中在回答“五脏使人痿何也”时，指出因肺热叶焦、心气热、肝气热、脾气热、肾气热而发为五体痿证，立后世论治痿证之基础。ＲA属热痹者，因热为阳邪，蒸于肢体溪谷关节，既可耗气伤阴，损及津液，导致筋脉肌肉失养，而又可变生痰瘀，阻滞经络，经络不通，则筋脉肌肉生化乏源，最终导致痿弱不用。

2.2邪中于经为痹，邪中于络为痿张锡纯于《医学衷中参西录》中提出“有谓系痰瘀者。有谓系血瘀者。有谓系风寒湿相并而为痹，痹之甚者即令人全体痿废。因痰瘀、血瘀及风寒湿痹皆能阻塞经络也。”表明痹可因经风寒湿邪阻滞经络而导致痿证。叶天士于《临证指南医案》中总结《金匮要略》理论提出“经热则痹、络热则痿”“邪中于经为痹，邪中于络为痿”之说，对于ＲA因痹致痿者具有重要的临床指导意义。经脉、络脉两者形态、功能有明显的不同，《灵枢·脉度》中“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，按表里、走行将脉分为经、络、孙。经脉“内属于府藏，外络于肢节”“行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节”，而络脉的功能《灵枢·小针解》则解为“络脉之渗灌诸节者也”。由此可以看出，经脉与络脉的功能有所差别，经脉主运行气血，而络脉主渗灌营养。故而叶天士提出“经主气，络主血”即因气主运行，血主濡润，“初病在经，久病在络”则因初病在气分久则入血分。论及ＲA因风寒湿热、痰、瘀等邪气阻络经脉，发为痹证，发病日久则久病则入络，故而可以肢体瘦削，痹痿并见。《金匮要略》中又提出:“五邪中人，各有法度……极寒伤经，极热伤络。”ＲA中热痹居多，热邪易损及络脉，易伤阴血，可为ＲA患者早期即可出现关节周围肌肉萎缩之症的原因。

2.3气虚邪滞

《黄帝内经》曰:“正气存内，邪不可干……荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风、寒、湿气合，故不为痹。”指出内虚致痹，而论元气虚损致痹者当推张锡纯，《医学衷中参西录》曰:“从来治腿疼、臂疼者，多责之风寒湿痹，或血瘀、气滞、痰涎凝滞，不知人身之气化壮旺流行，而周身痹者、瘀者、滞者，不治自愈，即偶有不愈，治之易为功也，愚临证体验以来，知元气素盛之人，得此病者极少。故凡遇腿疼、臂疼、历久调治不愈者，补其元气以流通之，数载沉疴，亦可随手奏效也。”指出元气不足者易患痹证，更是提出对于久治不愈者当重补益元气。而对于气虚致痿张锡纯于《医学衷中参西录》又言:“痿证之大旨，当分为三端。有肌肉痹木，抑搔不知疼痒者。其人或风寒袭入经络;或痰涎郁塞经络;或风寒痰涎，互相凝结经络之间，以致血脉闭塞，而其原因，实由于胸中大气虚损。盖大气旺，则全体充盛，气化流通，风寒痰涎，皆不能为恙。大气虚则腠理不固，而风寒易受，脉管湮淤而痰涎易郁矣。”而周学海则从另一个角度解读了宗气对于肢体关节的影响，《读医随笔》曰:“宗气者，动气也。凡呼吸言语声音，以及肢体运动、筋力强弱者，宗气之功用也。虚则短促少气，实则喘喝胀满。凡人之身，卫气不到则冷;荣气不到则枯;宗气不到则痿痹而不用。”对于痹痿，风寒痰瘀等邪气为外因，而正气亏虚为其内因，对于ＲA亦为如此，正气亏虚构成了患病基础，邪滞经络而导致发生痹痿证。ＲA患者又常可并发肺间质纤维化，肺间质纤维化当属“肺痿”范畴。呼吸功能的正常运行与宗气密切相关，《灵枢·邪客》云:“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”张锡纯言:“肺司呼吸，人所共知也，而谓肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气。”宗气不足不仅可以导致呼吸不利更可以导致痰瘀痹阻，则出现“烦满喘呕”的肺痹，痹久则气阴两伤痹痿并见，从而导致肺间质纤维化的发生。宗气在ＲA发病中起着多方面的作用，外及肢体之变，内及脏腑之伤，需明辨之。

3痹痿的治疗

痹痿之论治无论古今多有不同，《医宗必读·痹》曰:“治外者，散邪为急，治脏者，养正为先。治行痹者，散风为主……治痛痹者，散寒为主……治着痹者，利湿为主。”朱丹溪谈痿证之治则，言:“痿证无寒，不可用热药，以灼其阴。痿属湿热，不可作风治，以风药多燥，而血更伤。当以清金、补精、养血为主。”痹证之治当以祛邪通络，缓急止痛为重;痿证治疗多以清补为要。治痹祛邪恐伤阴血，痿病补益又虑恋邪。《素问·标本病传论》曰:“先病而后逆者治其本，先逆而后生病者治其本。”先病为本，后病为标，治其本，指治其病之本源。痹痿两者，痹先病为因，故当为本;痿后病为果，故而为标，因而初病痹急治当以痹为先，痹愈则治痿。临床于疾病诊治，或虚，或实，或从内，或从外，病证多端，治法各异，固不能尽述，而当谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。

4病案举例

患者，女，72岁，2015年10月28日初诊，“类风湿关节炎”病史1年，口服甲氨蝶呤、白芍总苷治疗，因“四肢大小关节肿痛加重2周”来诊。刻下:双腕、双手PIP1-5、双手MCP1-5、双膝肿痛，晨僵约3h，偶有胸闷、憋气，四肢乏力，口唇干燥，口角腔溃，怕风冷，大便黏腻。舌暗红，苔黄腻;脉沉细。实验室检查:CＲP416.67IU/L，ＲF18.20IU/mL，ESＲ62mm/h;肺部高分辨CT:左肺尖及右肺下叶类结节影，右肺下叶部分间质纤维化。西医诊断:类风湿关节炎，继发性肺间质纤维化;中医诊断:痿痹(痹证为主而兼痿证)。辨证:湿热瘀阻、气阴两虚，急则治痹，以清热利湿、活血通络为法。方药组成:地黄15g，赤芍30g，秦艽15g，丹参20g，没药6g，连翘15g，羌活15g，独活12g，僵蚕10g，苦参10g，栀子10g，薏苡仁30g，川牛膝15g，桑白皮12g，甘草10g。21剂，水煎服，每日1剂。

2015年11月18日二诊，关节肿痛减轻，仍有口唇干燥，口角时有溃疡，因怕风冷明显，大便黏腻。舌暗红，苔黄;脉沉细。上方加蚕砂10g、防风15g、白术15g，以祛风除湿。21剂，水煎服，每日1剂。2015年12月9日三诊，关节肿痛好转，晨僵＜30min，四肢乏力明显，口唇干燥，怕风冷。舌暗红，苔薄黄;脉沉细。经络痹阻好转，治以缓则治痿，益气养阴、清热利湿为法。方药组成:党参15g，麦冬15g，丹参15g，五味子10g，石斛15g，知母12g，茯苓15g，薏苡仁30g，羌活15g，姜黄12g，苍术10g，白术10g，山药15g，甘草10g，大枣15g。21剂，水煎服，每日1剂。2015年12月23日四诊，四肢乏力，口唇干燥均减轻，关节肿痛未再复发，病情平稳，继续服药，定期复诊。

参考文献

［1］陈灏珠，林果为．实用内科学［M］．北京:人民卫生出版社，2009．
［2］vanBokhorst-devanderSchuerenMA，KonijnNP，BultinkIE，etal．Ｒelevanceofthenewprecachexiaandcachexiadefinitionsforpatientswithrheumatoidarthritis［J］．ClinNutr，2012，31(6):1008-1010．
［3］FukudaW，OmotoA，OkuS，etal．Contributionofrheumatoidarthritisdiseaseactivityanddisabilitytorheumatoidcachexia［J］．ModernＲheumatol，2010，20(5):439-443．
［4］AkhavaniMA，PaleologEM，KangN．Musclehypoxiainrheumatoidhands:doesitplayaroleinulnardrift［J］．JHandSurgAm，2011，36(4):677-685
［5］沈骏沈冯君．强直性脊柱炎的痹痿证证候会谈规律探讨［J］．贵阳中医学院学报，2003，25(1):1．
［6］曹月龙，庞坚，石瑛，等．管窥骨关节炎“痹痿并存”［J］．上海中医药杂志，2011，45(11):50．
［7］段玉裁．说文解字注［M］．上海:上海古籍出版社，1981．

作者简介:王新贤，男，31岁，博士研究生，主治医师。研究方向:风湿免疫性疾病的中医药诊治。