浅谈中药治疗绝经后骨质疏松症

绝经后骨质疏松症(postmenopausalosteoporosis，PMOP)是发生于绝经后妇女的一种常见慢性病，主要是因绝经后妇女卵巢功能衰退雌激素水平下降，从而使骨吸收大于骨形成，出现以全身骨量减少和骨显微结构破坏和骨的力学性能下降为特征的一种代谢性疾病，临床主要表现为腰背及四肢关节疼痛，常伴有脊柱变形、骨折等并发症［1］。目前，我国骨质疏松症的发病率高，全国患病人数将近7000万人，其中PMOP约占80%，且随着老龄化的进程，发病率呈逐年上升趋势［2］。因此，关于PMOP的防治问题引起了社会的广泛关注。大量临床研究表明，中药治疗绝经后骨质疏松症有类性激素样作用，能减少骨量丢失，提高患者骨密度，促进钙吸收，并改善疼痛症状，在防治PMOP方面有其独特的优势。本文将分析绝经后妇女骨质疏松症的中医病因病机，结合现代医学及药理学研究浅谈中药治疗PMOP的作用机理及优势。

1病因病机

中医学中无“绝经后骨质疏松症”这一病名，根据其临床特点及病因病机，将其归属为“骨痿”“骨痹”“骨枯”范畴。根据绝经后妇女“多虚多瘀”的特点，祖国医学认为该病属本虚标实之证，肾虚、脾虚、肝虚为本，血瘀、痰浊为标。现将其主要病因病机总结如下。

1.1肾虚

中医认为:“肾为先天之本，肾主骨生髓”。肾精充足，则骨髓生化有源，骨骼得以滋养则骨坚固有力。《医经经义》云:“肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”。肾精不足，精不充髓，髓失所养，骨髓生化乏源，骨骼失养，而出现腰背酸痛、胫膝酸软等骨痿症状。《内经》描述“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女性随着年龄的增长，绝经后雌激素分泌减少，与中医学“天癸竭”产生的变化一致。天癸的盈亏与肾精关系密切，因此，肾精不足，冲任亏虚，骨枯髓少，充养乏源，骨失所养，发为骨痿。故肾虚是PMOP最主要的病机。

1.2脾虚

脾为后天之本，主百骸，为一身气血生化之源。《素问·生气通天论》提出:“谨和五味，则骨正筋柔，气血以流，腠理以密。如是则骨气以精，谨道如法，长有大命。”阐述了脾的运化水谷精微功能旺盛，机体的消化吸收功能健全，才能为化生精、气、血、津液，保证奇恒之腑———骨的功能活动正常。若脾胃虚弱，水谷精微化生不足，导致肌肉骨髓失养，四肢不用。且先天之精依赖于后天脾胃运化水谷精微才能得以充养，若脾虚不能充养先天，又会导致肾精不足，筋骨失养，骨痿不用。绝经后妇女素体脾虚或年老脏腑渐衰，易致骨痿。故脾虚与PMOP关系密切。

1.3血瘀

《灵枢·本藏篇》曰:“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”说明气血充盈对骨骼强健的重要性。王清任《医林改错》指出:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”血液的运行有赖于元气的推动，绝经期妇女“多虚多瘀”，肾虚导致精亏，精为气之母，精亏导致气虚，气为血之帅，气虚推动乏力而致血瘀，或因脾虚统血失职，血不循经，妄行脉外亦可成瘀，而瘀血阻内，则有碍于新生，凡瘀血阻滞经脉，脏腑经络失养，亦可加重肾精之亏损。血瘀既是人体的病理产物，同时又可以作为病因阻滞气机运行，气滞不行，营运无力，导致筋脉失养，进而产生骨痿。因而血瘀也是导致PMOP的重要因素。

2中药治疗

中医药治疗绝经后骨质疏松症有数千年历史，经验丰富，方法独特，理论自成体系。对于临床腰腿酸痛、腰膝酸软等PMOP症状改善明显、迅速。其主要优势表现在单味或者多味中药组方，强调辨证施治，着重改善患者整体素质，多靶点作用防治PMOP。下文着重探讨单味中药及中药复方治疗PMOP的作用机理及优势。

2.1单味中药

2.1.1补骨脂现代研究证实补肾药物能起补骨壮骨的作用。中药补骨脂为豆科植物补骨脂的果实，它含有多种活性成分，如香豆素类的补骨脂素、补骨脂定，黄酮类成分补骨脂乙素等。补骨脂是传统补肾中药，入肾经，具有温补肾阳，强筋壮骨的作用。研究表明补骨脂能有效地治疗骨质疏松症［3］。补骨脂中提取的香豆素类化合物异补骨脂素具有雌激素样活性，但无雌激素样不良反应，它通过促进核转录调控因子c－Jun的表达，促进骨胶原的表达，从而发挥其抗骨质疏松的作用。补骨脂素能上调骨保护素(OPG)的表达，并降低ＲANKL的水平，抑制破骨细胞的分化和成熟，达到抑制骨吸收的目的［4］。补骨脂提取物能促进成骨细胞的分化和成熟，促进碱性磷酸酶(ALP)的分泌，刺激骨形成。给大鼠灌胃补骨脂煎剂后，发现骨密度增加，血清1，2－二羟基维生素D3，水平明显升高，能直接或间接调节机体的骨代谢和细胞因子，增加骨密度［5］。目前，补骨脂单药或其提取物通过多种途径能有效地起到抗骨质疏松的作用，在治疗绝经后骨质疏松症运用广泛，因此，进一步阐明补骨脂治疗PMOP的作用机制，探讨其有效成分及药理作用，为治疗骨质疏松症的一个突破点。

2.1.2淫羊藿淫羊藿又名仙灵脾，是传统的温肾阳、强筋骨、祛风湿中药。现代药理研究表明，淫羊藿有多种免疫调节、影响内分泌代谢等药理活性，尤其是抗骨质疏松作用最为突出。淫羊藿多糖和黄酮类是淫羊藿的主要成分，淫羊藿抗骨质疏松作用的主要有效成分是黄酮类物质，其中以淫羊藿苷影响骨代谢活性最强［6］。淫羊藿苷能刺激成骨细胞的增殖和分化，提高ALP的活性，上调OPG的表达，进而促进新骨形成［7］;可以降低破骨细胞内Ca2+浓度，使肌动蛋白环回缩和细胞内超氧阴离子自由基减少，导致成骨细胞吸收陷窝面积减少，减少骨吸收，并能调控成骨/破骨活性的平衡［8］;淫羊藿苷还能增加转化生成因子的生成和减少TNF－α的表达，进而阻止骨髓基质中破骨细胞的生成来防止骨质丢失，达到预防骨质疏松发生的目的。临床上，淫羊藿单药或其复方制剂为治疗PMOP较为理想的药物，但是其抗骨质疏松的具体机制和靶点尚未完全明确，有待进一步探索。

2.1.3菟丝子菟丝子为平补肾、肝、脾的良药，有滋补肝肾、固精缩尿的作用。《药性论》中提到菟丝子能“治男子、女子虚冷，添精益髓，去腰疼膝冷，久服延年。”动物实验结果显示，菟丝子能增加去卵巢大鼠的骨密度［9］，其提取物菟丝子黄酮可以提高去卵巢大鼠雌激素水平，促进机体产生内源性雌激素的作用［10］。菟丝子提取液能促进体外培养成骨细胞的增殖和提高成骨细胞内ALP的活性，并能抑制破骨细胞的生成［11］。菟丝子有抗骨质疏松作用，针对伴有腰膝冷痛的PMOP疗效甚佳。

2.1.4骨碎补骨碎补为补肾强骨、续伤止痛常用中药，现代药理表明骨碎补提取物及其黄酮类化合物能提高骨密度，并可以通过提高ALP的活性，促进成骨细胞增殖和骨的形成，抑制破骨细胞的骨吸收，对机体骨代谢起调节作用。骨碎补还可以增加骨小梁宽度和密度，减少骨小梁间隙，促进钙、磷沉积，维持正常骨组织的力学框架，从而有效的防治PMOP［12］。

2.1.5枸杞《神农本草经》中记载枸杞“久服坚筋骨，主治肝肾不足、精血虚损”，有补肾强骨的作用。枸杞多糖为枸杞的主要活性成分。现代药理研究表明其有抗骨质疏松作用。它能提高骨质疏松模型大鼠的骨密度值，改善骨质的形态学结构，并能促进钙吸收，提高一氧化氮和转化生长因子的表达水平，从而发挥抗骨质疏松的作用［13］。

2.1.6葛根葛根是一种药食同源的植物，有解肌退热、生津、升阳止泻的功效。葛根中约含5%的异黄酮，异黄酮具有雌激素样活性，可以增加去卵巢大鼠全身骨矿总量和骨矿密度，提高骨结构强度［14］;而葛根素可以通过抑制骨吸收，刺激骨形成来调控骨代谢，从而起抗骨质疏松作用。临床研究表明，葛根能改善骨质疏松患者疼痛视觉模拟评分、活动能力、腰背静息痛等，降低临床症状总积分，并能改善患者骨代谢生化指标［15］，对PMOP患者有较好的疗效。

2.1.7丹参现代研究证实活血化瘀中药可治疗骨质疏松症，提高骨密度，改善钙、磷代谢，并能有效缓解骨质疏松引起的疼痛等症状［16］。丹参为唇形科植物丹参的根，主要功效为活血调经，祛瘀止痛，凉血除烦。现代药理研究发现丹参有抗氧化、改善微循环、预防血栓形成、促进骨愈合以及预防股骨头坏死等作用。丹参的水溶性成分主要是丹参素、儿茶醛A和B，能促进成骨细胞活性、抑制骨髓脂质代谢，从而改善骨结构，从而有效地预防骨丢失，对绝经后骨质疏松症有良好的疗效［17］。丹参素能明显提高成骨细胞ALP活性，促进成骨细胞的分化与增殖，通过增加I型胶原蛋白mＲNA的表达，促进成骨细胞伪足小体加速运动，并可以直接通过影响游离移植的血管束来促进新骨的形成［18］。丹参的脂溶性物质主要有丹参酮和隐丹参酮，丹参酮通过作用于破骨细胞前体来抑制破骨细胞的分化，从而参与到骨质疏松症。丹参酮可以抑制ＲANKL表达和诱导核转录因子表达，减少TＲAP阳性多核破骨细胞的形成，抑制破骨细胞的分化，并通过干扰肌动蛋白环来抑制骨吸收［19］。活血化瘀中药如丹参治疗PMOP呈现出多靶点，多环节，多通路的特点，其单药及复方制剂具有较好的临床疗效。

2.1.8黄芪黄芪有益气固表、利水消肿功效，能有效改善PMOP症状，并能提高机体雌激素水平。黄芪总黄酮提取物能有效增强骨质疏松模型大鼠的骨密度，明显抑制骨矿的溶解和丢失，还能有效地防护生殖器官的损伤，从而减少模型动物的骨丢失［20］。短期低浓度黄芪多糖能诱导成骨细胞增殖，抑制破骨细胞分化。针对气虚伴乏力、自汗的PMOP患者尤为适宜。

2.1.9其他单药对单药治疗骨质疏松症的研究，主要集中在含类雌激素化合物的中药，及其成分对成骨、破骨增殖分化的相关研究。除上文提及的几味中药以外还有续断、杜仲、蛇床子、山茱萸、牛膝等，对于防治绝经后骨质疏松症亦有良效。中医临床上治疗该病多从补肾着手，配合健脾行气和活血化瘀，辨证施治，从而有效地改善患者临床症状。

2.2中药复方

2.2.1仙灵骨葆胶囊大量的实验研究和临床实践都证实，许多复方中药对PMOP的治疗具有显著的疗效。仙灵骨葆胶囊是常用的抗骨质疏松药物，主要由淫羊藿、续断、补骨脂等组成，有滋补肝肾、强筋壮骨、活血止痛的功效，尤其适用于伴有腰膝酸软、眩晕耳鸣、肢冷疼痛、面色苍白等肾阳亏虚症状的PMOP患者。研究证实，该复方能通过促进骨髓基质干细胞的成骨分化来阻止骨量下降，并且其含有淫羊藿总黄酮等类雌激素成分，能提高肠道钙吸收，起到改善骨密度的作用。亦有研究表明，仙灵骨葆联合阿仑膦酸钠或鲑鱼降钙素治疗骨质疏松症的总有效率明显高于单用西药，且无不良反应［21］。因此，临床上可长期配合使用该药物，提高患者骨密度及临床症状改善率。

2.2.2六味地黄丸六味地黄丸出自宋代钱乙《小儿药证直诀》，是治疗肝肾阴虚证的代表方，主要由熟地黄、山萸肉、牡丹皮、山药等药物组成。绝经后妇女多有情志不遂，肝郁诸证明显，易灼伤肝因而致肝阴不足，故绝经后妇女骨质疏松症主要以肝肾阴虚为主。六味地黄丸对于伴有腰膝酸软、手足心发热、烦躁易怒、潮热盗汗、失眠多梦的肝肾阴虚型PMOP尤为适宜。研究证实其可以发挥类雌激素样作用，改善骨质疏松患者骨结构力学及机械力学性能，升高血清中雌二醇、降钙素和骨钙素的水平，并能调节人体内环境微量元素的平衡。临床研究表明六味地黄丸联用双磷酸盐治疗PMOP较单用西药效果更显著，并能有效改善患者疼痛、烦躁易怒等肝肾阴虚症状［22］。

2.2.3骨疏康颗粒(胶囊)骨疏康是由淫羊藿、熟地黄、黄芪、丹参、骨碎补等中药组成，具有补肾壮骨、益气养血的功效。主要用于肾虚兼气血不足型骨质疏松症，能较好地改善患者腰背疼痛、腰膝酸软、下肢痿弱、神疲、目眩等症状。研究证实，骨疏康能提高PMOP患者的骨密度，改变与其骨代谢相关的骨标志物，降低骨转换率，并能有效地调整骨质代谢，促进骨质形成［23］。此外，骨疏康联合阿仑膦酸钠治疗骨质疏松症具有良好的临床疗效，且对肝肾功影响小，长期服用无明显副作用［24］。

2.2.4骨灵丸(汤、片)李娟教授以滋补脾肾、活血通络为法，在“骨鹿汤”基础上研制的骨灵丸(片)，主要由骨碎补、鹿茸胶、菟丝子、鸡血藤、珍珠母等药物组成，该药不仅能补肾壮骨、壮髓通络，其珍珠母还可以补充人体所需的钙剂，有较好的抗骨质疏松作用。研究表明，骨灵片能降低原发性骨质疏松症患者的肾虚症状积分，明显增高骨矿物含量，并能提高碱性磷酸酶活性，升高骨钙素，从而抑制骨吸收，增强骨密度，并促进骨基质的成熟与矿化以及部分骨量恢复［25］。骨灵片还可以上调OPG表达水平，下调ＲANKL表达水平，并可能通过调整IL－6、TNF－α、IL－4水平，抑制破骨细胞的增殖分化，从而抑制骨吸收，达到抗骨质疏松的效果［26］。此外，骨灵片具有雌激素样降低骨吸收的作用，同时还具有促进骨形成，降低骨转换的作用，能纠正骨重建负平衡，使骨结构得到改善［27］。骨灵片可能通过p38活化原蛋白激酶通路调控护骨素以及护骨素配体的表达，促进成骨细胞增殖以及矿化结节形成，抑制骨破坏，维持骨平衡，并能减少骨折的风险［28－29］。2.2.5其他中药复方昆仙胶囊是由昆明山海棠、淫羊藿、菟丝子、枸杞子组成，有补肾通络、祛风除湿、舒经活络的功效，主治筋骨疼痛、风寒湿痹，实验研究表明其具有抗炎镇痛、免疫抑制等作用。除此之外，昆仙胶囊亦能改善PMOP患者关节肿胀疼痛、屈伸不利、关节喜暖畏寒、腰膝酸软等症状［30］，在临床上广为应用，但该药需要在餐中服用，以减少其消化道不良反应。地仲强骨胶囊是由熟地黄、杜仲、女贞子、枸杞子、菟丝子等中药组成，具有益肾壮骨、补血益精的功效，主治肾精亏虚型骨质疏松症，能有效地改善PMOP患者腰背酸痛、足膝酸软、疲倦乏力等症状。

中医药有着得天独厚的优势，可以从辨证论治、病症和参，突出整体调节的优势，寻找中西结合治疗的最佳契合点，从而提高绝经后骨质疏松症的临床防治率。单味中药或复方制剂治疗PMOP疗效肯定，但是因为中药成分复杂，许多药物的作用机制或作用靶点尚未完全明确，有待进一步研究。我们应将先进的实验技术与传统医药相结合，提取出能够治疗骨质疏松症有效且易吸收的中药单体，为骨质疏松症的治疗开辟出一条新道路，这也是当代精准医学的必然趋势。因此，努力发挥中药治疗绝经后骨质疏松症的优势，中西医结合，进一步探索安全有效地个体化治疗方案，是未来的发展方向。

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【作者】徐娟；朱俊卿；陈智勇；陈世贤；郑松塬；李娟；