绝经后骨质疏松症证型探讨

随着人们对于自身健康的关注和医疗检测水平的提高，以及我国骨质疏松症的高发生率，导致骨质疏松症受到了越来越多人的关注。骨质疏松症是骨组织的显微结构受损，骨矿的含量和骨基质的成分等比例的减少，导致骨质变薄和骨小梁数量减少，骨的脆性增加和骨折危险程度升高的一种以骨代谢为障碍的常见疾病［1］。骨质疏松症分为原发性、继发性和特发性三类，原发性包括绝经后和老年性骨质疏松症，继发性是由于药物或者其他疾病所诱发导致的，特发性多发生于青少年，没有明确原因导致的骨代谢异常。绝经后骨质疏松症是妇女绝经后常见症状之一，由于绝经后卵巢功能减退，雌激素水平下降导致降钙素对破骨细胞的抑制作用减弱，破骨细胞活性增强，骨吸收增加引发骨质疏松症。同时雌激素缺乏时抑制了体内的甲状旁腺激素的分泌，维生素D减少，肠道对钙的吸收不足，进而骨的生成原料不足而导致绝经后骨质疏松症［2］。中医古籍文献中对于绝经后骨质疏松症大多以“骨痿”“骨枯”“骨弱”等论述，并记载以筋骨的坚强变化来描述人体生理的变化规律，可以看出，骨质的强弱可以反映一个人的身体状况。如《黄帝内经》中记载“四七筋骨坚，发长极，身体盛壮;五七阳明脉衰，面始焦，发始堕;六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发白;七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。可以看出女子绝经后，肾精亏虚，身体不在盛壮，筋骨不在坚，出现骨质疏松。肾主骨而生髓，骨质疏松症是肾虚为主的病证，特别是绝经后妇女，肾精亏虚，髓减体弱。再此基础上依据患者不同的体质和身体状况，可以见到脾虚、肝阴虚、血瘀、气滞、寒痰湿等类别的证型［3］。

1肾虚

《医精经义》这样论述肾主骨:“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也”。肾生髓:“髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足者则骨强”。妇女一般在四十九岁左右开始进入更年期，之后不久，大部分妇女绝经。绝经是气血衰减，任脉虚，肾精亏虚的表现。绝经后肾精不足卵巢功能衰退，雌激素和性激素分泌减少，从而减少了骨所需的营养成分的获得，骨细胞活力减低。进而骨小梁变细，数量减少，骨质结构发生紊乱。从而导致骨的质量下降，骨质疏松，骨的力学作用功能降低，进而容易发生骨折。正如《素问·痿论篇》中记载:“腰脊不举，骨枯而减，发为骨痿”，骨密度减低，骨头的承受力大大的削弱。《黄帝内经》中记载了《下经》中关于肾水不足导致骨痿的论述，“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”。肾精不足骨质疏松，骨质薄弱，形成骨痿。产生腰背部和四肢疼痛不适，夜间加重，并且日久则导致长时间固定姿势的坐与站都会加剧，严重者身长缩短、椎体骨折［4］。可以看出肾虚的程度对于骨的强弱起着关键性的重要，特别是绝经后，肾虚更加明显。因此通过补肾，可以强壮筋骨，使骨质疏松得到改善，骨代谢恢复正常，骨的力学达到平衡。研究发现中药淫羊藿、补骨脂、山茱萸、续断具有良好的补肾作用，有助于增加骨密度，提高骨质量，优化骨的结构，防治骨质疏松的良好作用［5］。也可以选用中成药仙灵骨葆，研究显示仙灵骨葆在治疗绝经后妇女骨质疏松症有标本同治的功效，一方面增加骨密度，缓解骨质疏松［6］，同时又能使疼痛很快得到缓解，提高生活质量，防治骨质疏松症加重后引发骨折［7］。

2脾虚

脾胃为后天之本，气血生化之源，全身所需的水谷精微全靠脾胃的供养。脾肾是先后天的关系，肾藏之精，必须得到脾胃运化水谷的支持，才能旺盛。《素问》载有“脾之合肉也，其荣唇也，其主肝也。肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”女子绝经之后，肾气亏虚，脾胃虚弱。脾胃虚则精微不能输布，钙、磷、蛋白质及氨基酸等骨质，所需的营养物质吸收受限，四肢百骸功能废用，骨质得不到正常的濡润。患者腰背酸软疼痛不适，身体疲乏无力，肌肉瘦削，骨质变薄，形成骨质疏松。同时脾主肌肉，肌骨相连，肌肉功能强大可以增加成骨细胞的活力［8］。文献记载有针灸治疗骨质疏松者，通过选用足三里、三阴交、脾俞等脾胃腧穴，通过健养脾胃，增加骨质对于营养成分的吸收，进而提高绝经后骨质疏松症患者的骨密度［9］。

3肝阴虚

肝藏血，在体为筋。肝肾同源，肝血与肾精之间存在相互的滋生转化的作用，肾中精髓有赖于肝血的滋润，肝血的获得需要先天肾精的化生。绝经后骨质疏松症者，肝藏血功能下降，肝阴不足，骨不能获得充足的肝血。肝的疏泄功能正常与否，影响着脾胃对于饮食水谷的吸收与散布，气血津液的不足，进而导致筋骨失濡则致骨质疏松，下肢抽筋和疼痛，腰背不适，腰膝酸软等临床表现出现。治疗上以补养肝血，滋补肝肾，运用养血调肝方，其中白芍和当归以补肝血，柔肝用，柴胡疏肝体，调肝气，枸杞、熟地补肝肾之阴，川芎行气调血。实验研究发现养血调肝方在三种不同剂量时，对去卵巢大鼠的骨质疏松均有不同层次的防治作用，其中大、中剂量主要是促进骨的形成，小剂量抑制骨吸收作用［10］。

4血瘀

绝经后骨质疏松症有以肾虚为本，血瘀为表的证型。中医理论认为肾藏精，肝藏血，精血相互滋生，肝血依赖肾精的滋养，肾精同时也依赖肝血的充养。肾精肝血相互相转化，精血同源，因此肾精不足可以造成肝血的不足。同时血瘀阻滞，肝血难以生成，亦可以造成肾精亏损。二者互为因果，相互影响，造成骨质疏松。另一方面，血瘀日久阻滞经络，经络不通，气血难以到达，筋骨日久得不到滋养，必然形成骨弱髓减，筋挛肉削［11］。《灵枢·本藏篇》曰:“经脉者所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”，血和则经脉流行顺畅，阴阳调和，筋骨强劲，肢体关节活动自如。反之，如果血瘀阻滞经络，气血失养，则筋骨萎弱，骨质疏松。血瘀者腰背疼痛不适，拘挛僵直，活动度减弱，肢体痿软麻木，骨质和关节失养，行走屈伸困难，经常可以见到骨质疏松，骨质增生，关节变形等一系列的骨质的病理变化。中药以丹参、三七、藏红花、姜黄、红景天、大黄等来活血化瘀，逐瘀通经［12］。丹参所含的丹参酮有抗骨质疏松作用，具有与雌激素相似的功能，但对于骨的形成不具有抑制作用［13］。三七能够减少骨吸收，提高骨的密度，增加血钙和骨钙素，同时提高骨的强度和质量，有效地预防骨质疏松［14］。藏红花、姜黄、红景天、大黄有助于成骨细胞进行增殖，能够有效地抑制骨质流失，促进新骨的形成。

5气滞

“女子以肝为先”，肝主疏泄，调畅气机。妇女绝经后肾精亏耗，肝血不足，气机容易阻滞。绝经后的妇女多见情志不遂，肝郁症状凸显，气机自我调节和恢复功能减退。当发生气滞时血液运行减慢或者停滞，血不能濡润筋骨，筋骨失去养分而变得疏松，发生运动和疼痛等一系列的障碍［15］。气滞型骨质疏松症状，相对于血瘀型而言比较轻微，气滞者筋骨屈伸活动欠佳，骨质的微观结构发生变化，骨头的含钙量降低，骨细胞获得的滋养减少。同时可以看出，气滞能形成血瘀，血瘀也能阻滞气机的通畅，二者相互影响。中药采用桃红逍遥散加味，疏解气机，使其气血输布正常，外达肌腠，内入骨髓，疏松的骨质可以变得坚固。“人之衰，肝为先”，肝主疏泄，肾主封藏，肝肾藏泄互用。肝气疏泄可以使肾的闭藏有度，肾的闭藏能够防止精血的流失。肝主筋而肾主骨也，筋骨相连。当气滞时，筋挛急不舒，血管收缩，血供不足。骨受牵连而屈伸不利，髓减骨枯，骨质松动。当肝气气滞时，骨矿含量迅速下降，同时骨密度也较其他正常同龄女性偏低，这就提示了肝郁气滞和骨质疏松症有着密切的关系［16］。因此，临床上治疗女性绝经后骨质疏松症，以补肾兼疏肝理气为原则［17］。治疗上中药用当归和白芍柔肝体，柴胡疏肝气，共使气机调和［18］。

6寒痰湿

绝经后妇女肾虚体弱，抵抗力减低，风寒湿邪容易侵袭［19］。寒湿侵入骨质，导致肢体疼痛，关节沉重，并且加之肾气不足，气机不利，肾阳减弱，寒气内生，水湿运化困难，日久痰湿内生，脉络痹阻致骨质疏松［19］。在中医中当属痹证，关节日久变性，屈伸受限，骨中胶原蛋白含量降低，骨质硬度和韧性降低。中药以独活寄生汤加防己、薏苡仁、白芥子，一方面补肾，另一方面祛除寒痰湿邪。

绝经后妇女骨质疏松症与多脏腑病变相关，其主要在肾，与肝脾相关，病性虚实兼有［20］。妇女绝经后，雌激素分泌减少，骨量含量降低［21］，骨密度丢失显著。绝经后骨质疏松症已经成为，常见骨质疏松症中常见类型，并成为骨折的易发人群之一［22］。绝经后的女性要加强身体锻炼和饮食调养有助于预防骨质疏松，运动可以增加激素的分泌，并且使骨质增厚。同时，多食含钙食物和晒太阳相结合，促进骨骼含钙量，可以有效预防骨折［23］。平日还需要避免接触冷水和感受风寒邪气，加强保暖，注意调护身体，调节免疫，增加血容量［24］。

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【作者】陈易；王明三；徐琬梨；