“去腐生肌”理念在慢性创面治疗中的应用

“去腐生肌”理念源于我国著名中西医结合疮疡学家，中西医结合疡科奠基人李竞教授。李竞教授通过多年临床及研究发现，不论病因是什么，凡是覆有坏死组织的溃疡创面，在这些坏死组织脱掉之前，就没有肉眼可见的肉芽组织，即使在同一个溃疡中，部分坏死组织脱净，肉芽组织就会从脱净的创面上迅速生长出来;另一部分坏死组织未脱净，肉芽组织就看不到。而在光镜下发现，溃疡表面有坏死组织存在的地方，创面上无可见的肉芽组织。因此，李竞教授指出，一切皮肤溃疡愈合的重要规律是“腐去肌生”［1］。而随着医学的不断创新发展，“去腐生肌”理念的应用范围不断扩大。在慢性创面的修复的临床实践中发现，所有对创面修复有益并最终促进创面愈合的治疗手段，往往都是围绕着“去腐生肌”的理念完成的，可以说，“去腐生肌”理念对于浅表皮肤溃疡以外的慢性创面的修复具有深远的指导意义，现将其系统总结如下。

1如何认识“腐”与“肌”对“腐”的判断需要建立在患者整体评估的基础上。辨别某物质是“腐”与否，需要将其放到具体的创面内部，综合分析其在创面发展变化过程中对创面整体的愈合有无阻碍，是针对具体创面而言的。在慢性创面修复的临床实践中，“腐”往往被认为是伤口中的坏死组织(如坏死肌腱、筋膜、死骨、脓液)，此外还包括污染的线结等异物。但在“去腐生肌”理念下需要注意的是，同一物质在不同时期在创面的不同位置对于创面的作用截然不同，因此需根据对创面愈合阻碍与否而决定是否称之为“腐”。如污染的线结等异物在创面修复各个时期均可称之为“腐”，许多难愈合创面往往在异物取出后迅速生长;而慢性创面内部坏死的肌腱、筋膜及变性脂肪组织等在创面修复早期，部分填充在组织腔隙中阻碍引流及新生肉芽的生长，此时这些物质为“腐”，需清除以利伤口修复，而部分与尚未坏死的变性组织牢牢与正常肉芽组织粘合，对外邪侵袭起到缓冲保护的作用，因此不可视之为“腐”，而需待血运充足，新肉与其即将分离之时方可清除。

“肌”不是字面上意义的肌肉组织，而是由毛细血管为主的肉芽组织。“肌”的出现，是络脉长入创面内并供给其营养，促进调动体内正气来复，是创面的向顺证发展并达到愈合的标志。在“去腐生肌”理念下，“肌”并不是全部意义上的肉芽组织，而是具有特定顺序出现，同步性生长，最终完全覆盖创面的非水肿肉芽组织。“肌”必须由创面基底部首先产生，并牢牢与基底粘合，在此基础上，肉芽组织填满并填平创面基底部，依靠肉芽组织内新生毛细血管自下而上同步生长，扩散至创面内部及上皮层，从而促进上皮自外周向中央爬行，进而促进创面愈合［2］。如果肉芽组织在创面基底部生长过慢而上部生长过快，或是在某一部位生长过于旺盛以至于阻碍其他部位肉芽生长，则往往导致引流不畅，创面难以愈合，此时由于内部营养不均，往往出现肉芽水肿，在这一时期此肉芽组织便可归于“腐”的范畴而须清除之。

2“去腐”与“生肌”的关系李竞教授“去腐生肌”的理念是相辅相成，互为补充的，因此必须将其有机地结合在一起而不能割裂开来［3］。去腐是令腐去，而不是令腐尽，因此“去腐”首先是一种趋势而非结果，而这种趋势的出现，必须有赖于生肌调动所产生充足的气血，在这个趋势引导之下，腐才能在有利于创面愈合规律的前提下科学去除，反过来才能更加促进生肌;生肌是令肌生，而不是令肌出，是一种特定情况下的结果，而这种结果的出现，必须有赖于对去腐的时机、程度、范围的精确把握，唯有如此才能生出符合创面愈合的“肌”而无闭门留寇之虞。

“去腐”与“生肌”是能够相互转换的。去腐可以生肌，早在《刘涓子鬼遗方·痈疽证治方》就有相关论述，指出:“治死肉臭秽与高肉相缀，须用猪蹄汤熨拭，令死肉相离，别生好肉，猪蹄汤方”［4］。唐代孙思邈在《备急千金要方·卷第二十二·疔肿痈疽》明确提出了去腐可生肌的概念:“夫痈坏后有恶肉者，宜猪蹄汤洗去秽，次缚蚀肉膏散，恶肉去后，敷生肌散，及摩四边令好肉速生”［5］。汪机在《外科理例》中亦提出:“脓出后，用搜脓化毒药，若脓未尽，便用生肌，务其早愈，则毒气未尽，必再破”［6］。大量临床实践证实，慢性创面中称之为“腐”的坏死的组织不但自身难以恢复，而且对正常的组织尤其对于新生肉芽的生长具有阻碍作用，而经过合理清创，将慢性创面中的坏死组织去除，变慢性创面为急性创面，肉芽组织往往能够从清创后的创面床中生长出来，即“腐去肌方生”;同样，生肌亦可去腐。然而需要注意的是，生肌去腐是作为一种相对的现象而言的，是在慢性创面治疗尾声，创面局部护场形成，机体正气大大强于邪气，依靠正气的外托能够促进“腐”脱落并排出体外。如创面大部分被鲜活的肉芽组织所覆盖，随着血供的充足和正气的外托，创面仅存的少量坏死组织或是表浅窦道内的少量异物可自行排出，即“肌生腐自去”。

3“去腐生肌”理念的实践应用

3.1清腐阶段当坏死组织覆盖面积较大或较深，血供情况尚可，局部疼痛较轻，整体情况良好，此时一切阻碍伤口引流的物质均视之为“腐”，可行蚕食或鲸吞等机械性去腐手段［3］。清除腐物尽量以最小的损伤达到最大的去腐效果，以避免损伤生肌所依赖的健康组织。但患者如出现局部红肿，痛如雀啄，甚至出现发热等全身感染症状，则考虑脓肿形成。此时不须考虑局部血供及损伤情况，必须迅速打开或扩大创面，清除阻碍引流的坏死组织，保证局部通畅引流。创面表浅部位的清创，可采用手术刀剪徐徐去除坏死组织，同时避免伤及尚未失活的变性组织及正常组织;深部组织的清创，可采用电刀清创，利用其热力切割作用将深部腔内坏死组织炭化并清除，避免伤及其他组织的同时起到止血作用［7］，注意留出引流通道;慢性窦道清创则需要借助探针将棉捻或纱布条卷入其中，通过棉絮纤维将窦道内坏死组织带出;体表浅瘘的去腐亦可通过纱布条的牵拉作用将其内部的坏死组织清除。

3.2化腐再生阶段当慢性创面坏死组织较少，但与正常组织结合紧密，局部血供不足，机械清创无法将其去除或强行去除容易产生二次伤害的时候，创面处于腐未去而肌欲生的创面床准备阶段，需要去腐生肌相结合治疗，因此在局部处理方面，需要采用较温和的去腐手段，即“化腐再生法”，临床中多采用菠萝蛋白酶和糜蛋白酶等酶制剂对创面局部变性坏死的肌腱、筋膜进行选择性液化并使之排出体外，同时结合益气活血通络中药汤剂内服以及生肌油膏制剂偎脓长肉，在促进局部血液灌注的前提下改善创面生长环境，进而促进创面愈合［8－9］。此时的关键在于保持创面的湿润，防止创面床干燥脱水影响生肌，因此最好将生肌油膏均匀涂抹在与创面大小一致的棉絮上，将棉絮覆盖于创面上以保湿，切勿直接将油膏涂抹于创面上，否则容易导致敛邪并阻碍引流。

3.3肉芽填充阶段在肉芽逐渐填充创面尤其是较深的创面的时候，此时应生肌为主，去腐为辅，要格外注意肉芽的颜色、形态以及与基底组织的联系。如某一部分肉芽突然高凸，则会抑制周围肉芽生长，甚至侵蚀其他正常组织。明代申斗垣《外科启玄》指出创面生出高凸肉芽即胬肉于创面愈合无益，“……停蚀好肉，苦痛难禁。若不早去，愈加腐烂……”，治疗“宜用乌梅烧灰，少加轻粉，一上即平，后愈亦不痕疤也矣”［10］。临床中需采用高渗溶液、硝酸银棒或将其用剪刀或手术刀片将高凸肉芽削平，外敷生肌油膏以保持肉芽的同步生长。当创面深部肉芽组织色淡、膨胀，则考虑肉芽水肿，引流不畅，此时除将水肿肉芽去除外，还应彻底探查创面，寻找引流不畅之死腔，保证通畅引流，必要时可采用负压抽吸将积脓、积液排出体外。如在深部腔内肉芽自两侧生长而基底部未见肉芽，则需要用刮匙将腔壁肉芽刮除干净，将生肌纱条填塞至腔内最底层，以促进管腔内肉芽自下而上规律性生长，防止出现死腔。

3.4生肌长皮阶段当创面周围向四周塌陷，白色上皮出现，甚至创面部分被粉红色上皮组织覆盖时，创面愈合即将大功告成。但此阶段往往上皮爬行速度在某一时期减慢，甚至停止。观察发现，此时在创面的最外层有一层纤维环状上皮，将新生的上皮组织紧紧挡在外面。此纤维上皮称之为“锁口丝”，即在上皮生长阶段的“腐”。必须采用油膏将其软化后轻轻撕去，锁口丝揭除后，外敷生肌纱条，伤口迅速爬行，创面愈合。综上所述，去腐生肌理念在慢性创面的治疗中贯穿始终，是遵循伤口愈合规律的基础上而得出的宝贵经验，对慢性创面的临床实践具有重要的指导意义和确切的临床疗效，值得进一步总结和深入研究。

参考文献

［1］李竞．疮疡外治法［M］．北京:中国医药科技出版社，1998:37－39．
［2］李品川，张朝晖，马静，等．护场理论指导下顺应向心托举规律加速慢性难愈性溃疡愈合的体会［J］．辽宁中医杂志，2013，40(8):1576－1577．
［3］张朝晖，徐强．李竞教授去腐生肌理论在疮疡诊治中的应用［J］．湖南中医杂志，2011，27(5):30－31．
［4］刘涓子，撰．龚庆宣，编．田代华，金星，点校．刘涓子鬼遗方［M］．天津:天津科学技术出版社，2005:74．
［5］孙思邈．备急千金要方［M］．太原:山西科学技术出版社，2010:641－642，644－645．
［6］汪机，辑著．戴铭，夏琰，艾军等，点校．外科理例［M］．北京:中国中医药出版社，2010:21－23．
［7］徐强，张朝晖，马静，等．火针烙法在阳证脓疡中的应用初探［J］．辽宁中医杂志，2013，40(10):2113－2115．
［8］徐强，张朝晖，马静，等．筋之血化与化腐再生法治疗糖尿病足初探［J］．南京中医药大学学报，2014，30(1):8－10．
［9］张朝晖，徐强，马静．糜蛋白酶对糖尿病足伤口靶向祛腐的临床研究［J］．中医外治杂志，2011，20(4):10－11．
［10］申斗垣．外科启玄［M］．北京:人民卫生出版社，1955:10，22．

【作者】张朝晖；徐强；