基于中医理论探讨化脓性骨髓炎的病因病机

化脓性骨髓炎是骨科常见疾病,由于抗生素的广泛应用，细菌的耐药性日趋增加，化脓性骨髓炎感染致病菌也呈混合性、交叉性、多重性等特点，导致其临床疗效不佳，严重者甚至造成不同程度残废，特别是慢性化脓性骨髓炎由于长期反复发作，病灶周围血供破坏，病灶内多有死骨、死腔及瘢痕组织形成，使药力难以到达病灶发挥疗效。长期医疗实践证明，中医药治疗化脓性骨髓炎具有较好疗效，特别是在慢性化脓性骨髓炎的治疗中占重要地位。掌握化脓性骨髓炎的中医病因病机特点，辨证论治，是获得良好临床疗效的前提。

中医古籍关于化脓性骨髓炎的相关记载

化脓性骨髓炎是因化脓性细菌感染骨膜、骨髓、骨质等组织引起的疾病，属于中医学的“骨蚀”“骨痹”“无头疽”等范畴，为临床多发疾病，且本病有反复发作倾向，严重影响患者生活质量。中医学无化脓性骨髓炎的病名，对于化脓性骨髓炎的相关记载一般都是散见于医学古籍。纵观历代中医文献，对于本病的记载颇多，有骨蚀、骨疽、附骨疽、骨痹、流注、流痰等。但目前中医外科更倾向于认为“流注”相当于西医学的肌肉深部化脓性疾病，“流痰”相当于西医学的骨关节结核。骨蚀之名首见于《黄帝内经》，《灵枢·刺节真邪论》记载：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀”，此即西医学之化脓性骨髓炎。骨疽之病名，早在两千多年前的《五十二病方》中就有相关记载[1]。龚庆宣整理的《刘涓子鬼遗方》曰：“骨疽脓出不可止，壮热，碎骨，六十日死”，明确提出骨疽的临床表现有脓出、高热、骨折等表现。唐代王焘《外台秘要》指出：“久疮不差，差而复发，骨从孔中出，名为骨疽”，认为到疾病后期会有死骨从体表窦道口排出，根据这些文献记载中的症状描述，相当于现代医学之慢性血源性骨髓炎。东晋陈延之撰写的《小品方》云：“附骨急疽，其痛处壮热，体中乍寒乍热”，不仅提出附骨疽之病名，而且阐述了患处皮温升高，自觉时冷时热临床症状。唐代孙思邈《备急千金要方》曰：“以其无破，附骨成脓，故名附骨疽”，指出本病有附骨成脓、体表皮肤无破口的临床表现，相当于西医学之急性血源性骨髓炎。关于骨痹之名，在《黄帝内经》也有所述及，如《素问·长刺节论》云：“病在骨，骨重不可举，骨髋酸痛，寒气至，名骨痹”，就明确提出骨痹的临床表现。除此以外，《灵枢·痈疽》中还对发于不同部位的痈疽作了分别论述，其中关于股胫疽、疵疽、兔啮等论述也相当于发于股胫、膝部、胫骨等部位的化脓性骨髓炎。如，“发于股胫，名曰股胫疽。其状不甚变，而痈脓搏骨，不急治，三十日死矣”。这些关于不同部位痈疽的临床表现及预后的记载，也反映出古代医家对本病的认识较深刻。

化脓性骨髓炎的病因病机

关于化脓性骨髓炎的病因病机，历代古籍文献记载颇丰，观点各异。如，窦汉卿《疮疡全书》曰：“夫贴骨痈者，即附骨痈也，皆附骨贴肉而生，字虽殊而病则一。此证之发，盛暑身热，贼风入于骨节，与热相搏，复遇冷湿所折，或居劳太过，两足下水，或坐卧湿地，身体虚弱而受寒邪，致风热伏结壅遏，附骨成疽，着大骨节间，其急者，身不得动，按之应骨痛，经日便觉皮肉生急，洪洪如肥状；其缓者，一点酸疼，渐觉长大，行步艰难，以致骨肉不相续”，将病因归纳为外因与内因相互作用。又如，明代薛己在《薛氏医案》中也提出了几种观点：“附骨疽，有因露卧风寒，深袭于骨者；有因形气损伤，不能起发者；有因克伐之剂，亏损元气，不能发出者；有因外敷寒药，血凝结于内者”，并提出“灸熨患处，解散毒气，补接阳气，温补脾胃”的治法。《景岳全书》云：“附骨疽一证，近俗呼为贴骨痈。凡疽毒最深而结聚于骨际者，皆可谓之附骨疽⋯⋯盖此证之因，有劳伤筋骨而残损其脉者，有恃酒力房而因烁其阴者，有忧思郁怒而留结其气者，有风邪寒湿而凑滞其经者”，“恶血停滞，流注为骨疽”[2]，概括来讲，中医病因病机可以归纳为以下几点。

1.外感六淫六淫邪气中，风寒之邪易侵袭肌肤腠理，湿性黏滞，风寒湿邪常常相兼致病，侵袭人体。随着病邪的深入，逐渐侵袭筋骨，导致经络闭阻，气血运行不通，郁而化热，蕴热成毒，热毒侵袭筋骨，导致骨枯肉腐，发为本病。《黄帝内经》中关于痹病的发病原因有过专门阐释，如《素问·痹论》载：“黄帝问曰：痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也⋯⋯所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”，认为外感风寒湿邪是导致痹病的原因。而在《素问·宣明五气篇》又指出：“五邪所乱⋯⋯邪入于阴则痹⋯⋯以冬遇此者为骨痹”，认为冬时气候寒冷，机体不能自调，复感风寒湿邪深中于骨，则发为骨痹，表现为骨重及全身骨关节的活动受限[3]。隋代巢元方《诸病源候论·附骨疽肿候》云:“附骨疽，亦由体盛热而当风取凉，风冷入于肌肉，与热气相搏，伏结近骨成疽”，认为患者素体热盛，复感风、寒之邪客于肌肉筋骨，与体内热邪相搏，终致附骨疽的发病。元代齐德之《外科精义》则主张：“夫附骨疽者，以其毒气深沉附着于骨也。此疾与贼风相类而不同，人不能辨，治之误矣。盖附骨疽者，夏秋露卧为冷折之，风热伏结，附骨成疽。贼风之候，由风邪之气搏于骨节，故其痛深骨髓，遇寒则痛甚。附骨痈痛而不能转，初按之应骨皮肉微急，洪洪如肥状者是也”，他认为附骨疽的发病，是由于夏秋之际夜卧时机体为寒邪所侵，与风热之邪相搏于筋骨而引起，导致患处疼痛不能转侧。明代李梃《医学入门》载：“贼风，因风邪搏于骨髓，故其痛亦彻骨，遇寒则甚”，认为附骨疽是由风邪侵及骨髓而引起。六淫邪气多侵及人体肌肤腠理，逐渐深入注骨，最终导致化脓性骨髓炎的发生。

2.正虚邪侵贼风、外邪、热毒等都是形成附骨疽的外因，但是如果机体营卫和调，气血运行顺畅则外邪也不易聚结致病[2]，正所谓“正气存内，邪不可干”，所以，正气虚弱才是化脓性骨髓炎发病的主要病理因素。《灵枢·刺节真邪论》曰：“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其热，则骨疼肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀”。虚邪中人，久留肌腠而发寒热，此时如果热胜其寒，便会导致肌肉腐烂成脓，进而经由谿骨内侵及骨[3]，导致骨蚀的发病。明代著名医家李梃在《医学入门·痹风》中指出：“痹属风寒湿三气侵入而成，然外邪非气血虚则不入”，皆认为气血亏虚是导致本病发生的重要条件。陈实功《外科正宗》曰：“一男子中寒发散未尽，大腿肿痛，脉浮数而无力，此风寒未尽，内虚故也。以五积散去麻黄加牛膝二服，疼痛稍减；又以内托黄芪酒煎汤四服，痛肿俱消。惟腿外侧结肿一块不退，此瘀血凝滞欲作脓也，以托里药，候脓熟针之，更以十全大补汤而敛”，他认为正气内虚之时，毒邪侵袭人体，正不胜邪，毒邪深窜入骨，遂发为骨疽，采用托里透脓加补益气血之法治疗，收效甚佳。汪机《外科理例》云：“或腠理不密，寒邪客于经络，或闪仆，或产后，瘀血流注关节，或伤寒余邪未尽为患，皆因真气不足，邪得乘之”。人体卫气虚弱，腠理不密，寒邪外束，客于经络，经络阻滞不通，郁而发病。或是跌仆损伤，产后瘀血未尽，导致瘀血流窜于筋骨，或是感受伤寒，余邪未尽而发病，都是因为人体真气不足，外邪趁机而入所致。

3.热毒注骨患者感伤寒、麻疹、猩红热，或患疔疮疖肿后[4]，余毒未尽，蕴而化热，热毒内侵伏结与骨而发为骨疽[5]。或者跌打扭闪，导致局部经络闭阻，气血不畅，郁而成瘀，积瘀成疽，循经脉注骨而发病。《灵枢·痈疽》指出：“热盛则腐肉，肉腐则为脓”。《证治准绳·疡医》曰：“附骨疽何以别之?曰：凡患流注，表未尽则余毒附骨而为疽。在股外属足太阳、阳明经，在股内属足厥阴、足少阴经。又云：风湿折热，热结而附骨成疽。盖骨者肾之余，肾虚则骨冷而遂附着于骨也，骨冷则气愈滞而血愈积，但能为肿不能为脓。流注者伤寒之余毒，骨疽者，流注之坏证也”。明代王玺《医林集要》亦曰：“附骨疽，乃流注之败证也”，明确指出本病的发生时继发于流注，相当于现代医学所解释的细菌侵入血流，随血行播散引起化脓性骨髓炎。清代吴谦《医宗金鉴》载：“痈疽原是火毒生”，认为一切火毒之邪是导致痈疽病变的主要原因，五志过极而化火，外感之邪入里化热，或阳明腑实结热等，导致机体气血瘀滞，经络受阻，热邪郁而化火，或蕴结于脏腑，或留著于肌肉筋骨。火毒之邪侵犯肌肉筋骨，郁久化热更盛，导致气血不和，血凝毒聚，终致骨枯肉腐，发为本病。

4.创口毒聚跌打损伤导致皮破骨露，邪毒随之侵入，创口脓毒聚集，入骨成疽。另外创伤引起局部瘀血，长久化热，导致经络闭阻，气血凝滞筋骨，导致筋腐骨蚀。《景岳全书》记载：“附骨疽一证，近俗呼为贴骨痈。凡疽毒最深而结聚于骨际者，皆可谓之附骨疽。盖此证之因，有劳伤筋骨而残损其脉者”，明确指出机体筋骨经脉破损可以导致本病的发生。张志勇等[6]在一项对63例化脓性骨髓炎临床疗效观察中，有28例患者均由外伤感染化脓性骨髓炎，说明创口毒聚是一个重要病因病机。

5.七情内伤情志抑郁，肝气郁结等也可导致脏腑气机逆乱，功能失调，气血化生不足。引起人体正气亏虚，不足以抵抗外邪的侵扰，机体易被邪毒感染，又因患者正气不足，驱邪外出功能减弱，导致邪毒蕴结不能外散，渐侵入骨而致病。正如张介宾《景岳全书》所云：“盖此证之因，有劳伤筋骨而残损其脉者⋯⋯有忧思郁怒而留结其气者”，所以，在生活中要注意调畅情志，保持心情舒畅，方寻得养生之道，增强抗邪能力。

6.肾虚致病中医学认为，“肾主骨生髓”“久病及肾”，随着病变发展，必然导致肾虚，而肾主骨，肾虚则骨不固。同时，肾阳为一身阳气之根本，肾阳虚则机体温煦失职，阳虚寒凝，气血瘀滞，血败肉腐，酿脓蚀骨，发为骨蚀。若先天肾气不足，或是房事过度损伤肾气，皆可致病。正如《医林集要》所云：“肾主骨，肾虚则骨冷而为患也。所谓骨疽皆起于肾，亦以其根于此也。故用大附子以补肾气，肾实则骨有生气，而疽不附骨矣”。《医经精义》在论述肾与骨的关系时指出：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也；髓者精之所生也；精足则髓足，髓在骨内，髓足者则骨强”。各种原因导致的肾虚，都会影响血之化源。肾精亏虚，精不生髓，骨失髓血的濡养，便骨枯髓消，发为本病。该病虽病位在筋骨，然而筋骨与肾关系密切，所以，肾虚亦可导致本病的发生。唐汉钧教授在治疗本病的过程中，就倡导补肾填精壮骨，认为肾主骨生髓,髓失所养，骨何能安?在病程后期治疗上多选用杜仲、狗脊、肉苁蓉等药补肾强骨,配以鹿茸、龟板等血肉有情之品填精补髓,多获良效[7]。7.饮食失调患者或因恣食肥甘厚味，进食生冷、辛辣刺激之品，或因酗酒过度，伤及脾胃，导致湿热蕴结于内，火毒内生，流注于筋骨关节处而发病。除此而外，饮食不洁，或者素体脾胃运化功能较差，导致机体气血化源不足，正气不足以抗邪也可以导致本病的发生。恰如《中藏经·论痹》所云：“骨痹者，乃嗜饮不节，伤于肾也”，《医学入门》载：“内伤厚味，及劳役与酒后乘凉浴水，邪入髀枢，环跳穴左右，积痰瘀血搏成”，“内伤生冷饮食寒凉药物，血凝于内”。阐述饮食肥甘厚味及生冷寒凉之物可以导致本病的发生。故从中医理论来讲，饮食失调也是导致本病发生的一个原因。

当代医家对化脓性骨髓炎的认识

当代名老中医刘柏龄教授根据病因病机对附骨痈、附骨疽进行鉴别，认为附骨痈即急性骨髓炎，多因患疔毒疮疖、麻疹、伤寒之后余毒未尽，久而不解，深蕴体内，热毒内盛所致。或因跌打损伤，气血凝滞壅塞，积瘀成痈，深注入骨，聚毒为病。附骨疽即慢性骨髓炎，病因为肾虚或者误用寒凉药物[8]。赵永昌主任医师则认为本病的发病原因多因人体元气不足，风寒之邪乘虚入里，导致气血荣卫失和，或因骨肉损伤，寒毒内侵，凝滞筋骨引起本病[8]。“南詹派”代表医家詹镇川先生认为慢性骨髓炎主要因寒湿侵入经脉，流注筋骨，形成阴疽[8]。从诸位医家对本病的认识来看，大多也是在中医经典古籍对本病的认识基础上成一家之言，认识逐渐深刻，并在各自的理论指导下取得了满意的临床疗效。丁志军等[9]则认为本病的病因病机为“虚实夹杂，以虚为本”，采用清代外科名医王洪绪著述的《外科证治全生集》一书中的阳和汤内服并配合天仙子外敷患处治疗化脓性骨髓炎。阳和汤温阳补血，散寒通滞，天仙子去腐拔脓解毒，促进疮口愈合，内治外治相结合，共奏扶助正气、托毒外出之功。

结论

综上所述，中医学认为，情志抑郁、筋骨损伤、饮食失调、肾虚等原因引起的“正气不足”是导致化脓性骨髓炎的发病基础，而外感风寒湿邪，余毒流注，经络受阻，内热炽盛，导致气血壅塞，化腐成脓蚀骨是常见发病机制。本病的发病及病情演变与人体的气血、经络、脏腑等功能密切相关。人体正气旺盛，经络通畅，气血运行顺畅，脏腑功能正常，则抗邪力强而不易发病，即便发病，其病情也较轻浅。反之，若人体气血不足，经络受阻，脏腑失调，则易发病，且病情进展较快，预后较差。在准确认识化脓性骨髓炎病因病机的基础上，结合现代医学的认识进行辨证论治，方能取得良好临床疗效。

参考文献

[1]童培建.古今中医骨伤病辨治精要.北京:人民军医出版社,2008:240
[2]李志庸.张景岳医学全书.北京:中国中医药出版社,1999:792
[3]刘斌,董福慧.《黄帝内经》“谿谷属骨”理论三探.北京中医药,2009,28(12):943-944
[4]谭亮,于雪峰.中医药治疗慢性骨髓炎述评.辽宁中医药大学学报,2008,10(6):57-58
[5]王和鸣.中医骨伤科学.北京:中国中医药出版社,2007:326
[6]张志勇,黄满玉,李东升.中药外用在慢性化骨髓炎治疗中的应用.四川中医,2006,24(10):68-69
[7]刘晓鸫,赵津平.唐汉钧教授治疗慢性骨髓炎经验.新中医,2001,33(2):12-13
[8]黄朝靖,周拥军,万霞.难治骨伤病名医绝技.武汉:华中科技大学出版社,2012:1-6
[9]丁志军,唐勇,李怡.浅谈阳和汤加天仙子治疗慢性化脓性骨髓炎的临床运用.时珍国医国药,2008,19(1):200-201

【作者】郑世维；徐浩；李黔春；江中潮；