膝痹病的中医认识及治疗研究概况

随着我国人口的老龄化程度的增高，膝痹病的发病率正逐年上升，统计数据显示膝痹病发病率高达?8.3%[1]。膝痹病，现代医学称为膝关节骨关节炎（Knee?osteoarthritis，KOA）、退行性膝关节炎、原发性增生性膝关节炎，是中老年人最常见的疾病之一，WHO为此专门成立了KOA治疗协作组。2007年版《中国骨关节炎诊治指南》指出骨关节炎以中老年人多见，女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50%，75岁的人群则达80%，该病的致残率可高达53%[2]。膝痹病主要表现为膝关节（单侧或双侧）疼痛、麻木、酸胀、关节僵硬，重者站立及行走等活动功能障碍[3]，病理特征一方面关节软骨变薄或消失，另一方面骨质增生、关节间隙变窄、关节肿胀[4]。现代医学所指的膝关节骨关节炎属“鹤膝风”“历节病”“骨痹”“痛痹”“瘀血痹”等范畴，2010年国家中医药管理局发布的中医临床路径中称之为“膝痹病”[5]。

病因病机

痹者在病机为经络痹阻，气血失和，或因风寒湿热，或因痰瘀等，其症在肢体表现为疼痛、麻木，活动受限[6]。

1　正气亏虚是发病的内在因素???

1.1　肝肾亏虚　曹日隆教授认为膝关节乃胫股之枢纽，机关之室，诸筋之会，多气多血之节。年老体弱，肝肾亏虚，气血失荣，肝亏则筋弛，肾虚则骨疏，肝肾亏虚则精血不充，易于外感风寒湿邪，外邪痹阻脉络，

1.2　营卫失调，气血亏虚　营气循血脉流注于全身，五脏六腑、四肢百骸都需营气的滋养，若营气亏少，则四肢关节失养。卫气由水谷精气化生，运行于脉外，具有防御外邪、温养全身的功能。人体气血不足，筋脉骨骼失于濡养，容易导致痹证的发生。另一方面素体阴血不足，经络蓄热，则是风寒湿邪入侵发病及病邪从化的内在原因。营卫失调，气血亏虚则腠理不密，风寒湿邪易乘虚而入，致使气血运行受阻，关节痹痛。

1.3　脾胃虚损　脾位于中焦，能运化食物和水液、统摄控制血液在脉中正常运行，可将水谷精微和水液上输于心肺等脏，以营养全身。脾虚则运化水液功能减退造成水湿不化，湿聚成痰，痰饮停留，侵犯四肢关节，关节部位出现重着、晨僵、疼痛甚至肿胀等病症。脾胃虚损则气血生化障碍、卫外不固、血虚筋肉失养[7]。另外脾在体合肉、主四肢，若脾病则易导致KOA的发生。正如《黄帝内经》曰“脾病，四肢不得禀水谷气，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”。

2　六淫、瘀血痰浊及劳损是发病的诱因

2.1　风寒湿邪侵袭　曹日隆教授认为寒湿为阴邪，寒邪凝滞、收引，湿邪重浊黏滞，易阻遏气机，趋下易侵袭阴位，风寒湿三气合并致病则易形成痹病。肾气在冬季充实，而寒气是冬季主气，冬季易于被风寒湿气侵袭，入里则损伤肾气，累及骨与关节，三邪长期侵袭则关节疼痛变形，活动受限，形成膝痹病。

2.2　瘀血痰浊痹阻经络　瘀血是体内血液停积而形成的病理产物，痰饮是人体水液代谢障碍所形成的病理产物，两者均为阴邪，有形之邪，易于阻滞气血运行，可下注足膝，血行不畅，脉络不通，则出现肿痛、痰瘀互结为膝痹病的发病关键和主要致病因素[8]。2.3　劳损及外伤致病　长时间劳损或姿势不正确的操作，使肢体某部位之筋骨受到持续或反复多次的慢性牵拉、摩擦等，均可使筋骨持续受外力积累损伤，膝部的长期劳损及扭挫等外伤致膝关节周围软组织损伤，《正体类要》“肢体损于外，气血伤于内”，气血运行不畅则气机阻滞，气滞则血瘀，局部肿痛，若迁延不愈，久则亏损肝肾，脉络失和，渐成痹证。

辨证分型

目前对KOA的辨证分型有风寒湿痹、瘀血内阻、阳虚寒凝、肝肾不足等[9]，对于本病朱长庚教授提倡辨证与辨病以及辨位结合，根据临床经验将本病辩证分型为寒湿痹阻、湿热蕴结、肝肾亏虚、气虚血瘀四型[10]，刘献祥认为复合证型则更为常见[11]，刘志豪等[12]调查研究表明肝肾阴虚、阳虚寒凝、气滞血瘀、湿热郁结证是膝关节骨关节炎的常见中医证型。

中医治疗

膝痹病病变部位在膝，“膝者，筋之府”，乃筋之大汇[13]，目前中医治疗膝痹病主要是药物内服外用，中药内服是依据中医辨证论治，运用利水消肿、活血散瘀止痛、滋补肝肾等治法；中药外用是将具有散寒止痛、温经通络止痛的中药直接用于患处，在临床实践中，中医治疗KOA取得了较好疗效。

1　中药内服

中老年人因肝肾亏虚，气血失荣，肝亏则筋弛，肾虚则骨疏，肝肾亏虚则精血不充，卫外功能减退，易外感风寒湿邪，外邪痹阻脉络，因此多以散寒除湿止痛、补益肝肾为治法。狄朋桃等[14]对881份病历的中医证候诊断进行统计分析，研究发现肝肾亏虚证327例，气血两虚证268例，风寒湿痹证103例，三者出现频率较高；气虚血瘀71例，湿热痹阻64例，痰瘀痹阻32例，肾虚寒凝16例，虚证以肝肾亏虚和气血两虚为多见，实证中风寒湿痹证和湿热痹阻证占大多数。谢根为认为[15]骨关节炎多为肾虚骨痹，病机在于本虚标实，肾虚为本，血瘀为标，肾虚与血瘀互为因果，尤以肾阳虚为多见，在治疗中倡用温阳补肾法，采用右归饮治疗肾阳虚型膝关节骨关节炎65例，效果良好。

邓德建[16]自拟补肾活血方（巴戟15g，杜仲，熟地黄、延胡、鸡血藤、川牛膝、莪术、丹参各12g，三棱、仙茅各10g，附子、蝎毒各3g，红花6g），水煎服，1剂/d，4周为1个疗程，治疗40例KOA，有效率为95.0%。

卢林[17]自拟补肾化瘀汤（熟地、菟丝子、鸡血藤各30g，当归、白芍、牛膝、川续断、杜仲、桑寄生各15g，金毛狗脊10g，红花9g）治疗KOA60例，2例无效，32例有效，26例显效，总有效率为96.6%。

易汉文等[18]采用补肾健骨冲剂（含有熟地、川牛膝、没药等）治疗KOA28例，结果3例无效，8例好转，28例临床治愈，总有效率89.3%。

甄文君等[19]采用补肾荣骨汤（含有黄芪、当归、杜仲等）治疗KOA46例，结果无效3例，有效13例，显效20例，临床治愈10例，总有效率93.5%。

李亮等[20]认为骨关节炎的发病机制中存在肾虚血瘀水停，治宜补肾活血[21]、利水消肿，运用消肿方治疗120例骨关节炎患者，对照组用硫酸氨基葡萄糖内服，治疗4周后评定疗效，结果治疗组愈显率为88.3%，

对照组为愈显率为68.0%，2组愈显率比较，差异具有统计学意义。陈兵等[22]将100例膝骨关节炎伴骨髓水肿的患者按照随机原则分为２组，治疗组患者每天口服真武汤加减汤剂及盐酸氨基葡萄糖片；对照组患者每天服用盐酸氨基葡萄糖片，治疗４周后，治疗组与对照组有效率之间存在显著差异。李具宝等[23]通过对近十年治疗骨关节炎文献中内服中药药物分析得出祛风寒湿药用的频次最多，川乌、细辛分列前两名，这是因为痹症是由“风寒湿三气杂至，合而为痹”，而此类药物功效正好可以祛风湿、散寒邪、通经络、止疼痛；其次为活血化瘀类药，痹症以风寒、湿热、痰瘀痹阻经络气血为基本病机，其治疗应以祛邪通络为基本原则，活血化瘀药可以通利血脉、促进血行、消散瘀血。

2　中药外治

黄旭东等[24]认为本病多以局部病变为主，坚持在局部辨证指导下进行中医药外治膝痹病，许丁锐等[25]认为中医学对膝痹病的认识较早，形成了较完善的临床治疗体系，其中外治法因其疗效确切、操作简便、毒副作用少等优势，被广泛应用于临床。

2.1　中药熏洗　中药熏洗疗法作为中医外治法的一种，同内治法一样，均以中医的整体观念和辨证论治为指导思想，具有疏通经络、调和气血、解毒化瘀、扶正祛邪的功效[26]。熏洗法是利用药物加热后的热能及药物本身的作用，具有双重功效。曹忠等[27]将复方中药（乌梢蛇、乳香各12g，红花、沉香、伸筋草、制草乌、肉桂、丁香、土鳖虫、制川乌、木瓜、杜仲、制附子各l0g，牛膝、没药各8g，制马钱子5g）加工成中药颗粒，用布兜装好，放进加入清水的中药熏蒸床的药缸内，浸泡30min，按照操作说明设定好工作温度和时间，每天熏蒸治疗1次，连续10d为1疗程，治疗KOA110个病例，总有效率95.45%。

2.2　中药敷贴　中药敷贴法是将中药制成贴剂、散剂或膏剂，直接敷贴于患处，药物通过渗透作用到达病所，从而起到散寒祛湿、温经通络止痛、活血化瘀消肿的作用。卢四霞[28]将130?例共168个膝，随机分为观察组和对照组，2组均服用非甾体抗炎药，观察组加用消瘀散外敷膝关节，2组进行对比观察，治疗结果显示观察组明显优于对照组。吴洋等[29]以寒立消贴敷剂（由生川乌、断肠草、桂枝尖、红芍药、桃仁、红花、倒刺草、天泽香、没药、海桐皮、海风藤、枯矾等12味中药组成）1次/d，15d为1疗程，治疗风寒湿痹型膝骨关节炎60例，设对照组30例，2组均服用补中桂枝汤加味（黄芪、白术、陈皮、党参、炙升麻、柴胡、当归、桂枝、白芍、羌独活、怀牛膝、淫羊藿、薏苡仁、杜仲、姜枣、甘草等18味中药组成），水煎服，1剂/d，15d为1疗程。研究结果显示治疗组60例中显效40例，有效15例，无效5例，总有效率为91.7%，对照组30例中显效15例，有效8例，无效7例，总有效率76.7%，2组总有效率有显著差异。

2.3　中药离子导入　利用正负电极在人体外形成一个直流电场，在直流电场中加入带阴阳离子的药物，将药物直接导入局部组织，使局部组织中药物浓度明显升高，达到治疗疾病的目的。王祖安等[30]将关防风、西秦艽、川乌、宣木瓜、伸筋草、倒刺草、川独活、细辛、木防己、天泽香、生没药、桐皮、生白芍、杜仲、怀牛膝、和尚头等16味中药离子导入固定穴位（膝眼、血海、阳陵泉、阿是穴等），每次选择其中2个穴位，1次/d，20min/次，10d为1个疗程，取得较好疗效。

3　中药内服与外用相结合

刘垒等[31]采用内服六味地黄丸和桃仁四物汤配合外用二草二皮汤的方法，2周为1个疗程，治疗120例膝骨性关节炎患者，结果优99例、良9例、可8例、差4例，总有效率为96.7%。刘保朋[32]用经验方烫疗。烫疗药物组成：羌活、透骨草、两面针、千斤拔、宽筋藤、骨碎补各30g，当归、爬山虎、枫荷桂、海桐皮、木瓜各25g，川椒、川续断、桂枝、白芷各20g，乳香、没药、艾叶、红花各15g，以上19味中药粉碎成小颗粒，用白酒浸泡2周装入布袋后用微波炉加热10min，然后轻力敲打敷患处，根据温度情况频率由快到慢，每天早晚各1次，15min/次，连用3周。烫疗后运用中药内服和外敷，临床治愈8例，显效58例，有效7例，无效3例，有效率96.1%。

4　其他中医特色治疗

周翔等[33]采用自拟膝痹方结合夹胫推肘牵膝推拿手法有效减轻寒湿痹阻型膝痹病的症状，临床疗效确切；姚振江[34]运用针刀结合中药治疗风寒湿痹型膝痹病，膝关节节疼痛和功能活动度评分治疗组明显优于对照组；高启龙[35]采用中药熏洗配合导引训练治疗膝痹病疗效可靠；周文琪[36]运用太极云手治疗膝骨关节炎，能够提高膝关节屈伸力量及本体感觉，有效减轻临床症状，有助于促进膝关节功能恢复。陈兴良等[37]膝眼傍针刺加电针治疗膝痹病35例，结果显示，膝眼傍针刺加电针治疗膝痹病临床疗效优于常规针刺组。宋阳春等[38]将65例患者（92膝）随机分为2组，治疗组用隔附子饼灸联合推拿治疗，对照组内服双氯芬酸钠缓释片，2组治疗后病情分级量化积分均显著降低，且治疗组比对照组下降更为明显。

KOA以关节疼痛、活动受限等表现为主，病因病机是由于人体肝肾亏虚，气血不足，感受风寒湿邪，筋脉痹阻，气血不畅，积久而发。本病以正虚为本，邪实为标[39]。中医认为KOA，以肝肾亏虚为本，气滞血瘀，筋脉痹阻为标，通过中药内服外用以补肝肾、强筋骨、疏经络达到标本兼治的目的[40]。曹日隆教授认为现代医学在治疗上主要给予非甾体类消炎药、关节腔内注射透明酸钠保护软骨等治疗手段，严重者可行手术治疗，虽然取得了一定的成效，但临床疗效难尽人意、费用较高、另外还有一定不良反应。而中医中药治疗该病有独特优势[41]。临床证实中医药对于骨关节炎有良好疗效，值得在临床实践中大力推广运用，为广大患者提供简便、廉验的治疗。

参考文献

[1]　?熊芳丽，冯斌，张新丽．苗医弩药液涂搽法治疗膝骨性关节炎的对比研究[J].陕西中医学院学报，2013，36（2）：64-66.

[2]　?邱贵兴.骨关节炎诊治指南（2007年版）[J].中华关节外科杂志（电子版），2007，1（4）：281-285.

[3]　?余琴，何键.?养血治痹汤治疗膝痹病41?例疗效观察[J].新中医，2015，47（6）：142-143.