强直性脊柱炎属中医学“痹病”临证心法

发布时间:2016-11-29   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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路志正(1921—),国医大师,中国中医科学院资深研究员,博士后导师。从事中医临床、科研、教学工作70余载。幼承家学,渊源深厚,精通中医经典,崇尚脾胃学说和温病学说,形成了“持中央,运四旁,怡情致,调升降,顾润燥,纳化常”的调理脾胃学术思想。是中医风湿病学科创始人之一,在风湿病方面造诣颇深。

强直性脊柱炎是一种主要侵犯中轴关节,以骶髂关节炎和脊柱强直为主要特点的风湿性疾病,在我国患病率约为0.35%。本病多发于中青年男性,起病隐匿,病程长,缠绵难愈,误诊率及致残率高,患者可因疼痛、活动受限和逐渐发展的脊柱畸形而影响生活质量,也被称为“不死的癌症”。

强直性脊柱炎属中医学“痹病”范畴,与古代文献所记载的“大偻”“骨痹”“肾痹”“督脉病”等相似。现将国医大师路志正治疗本病的经验介绍给大家。

病因病机

本病多由禀赋不足,或由调摄不慎、房事不节、嗜欲无度以及惊恐、郁怒、病后失调等因素导致营卫气血虚弱、肝肾亏损,筋骨无以充养,风寒湿邪乘虚而入,壅塞经络,久而为痹。痹痛为标,而肾虚乃痹病之本,“督脉贯脊属肾”,肾虚督亏,腰脊失养,复加外邪留滞,气血凝涩,督脉经气瘀滞,不荣不通,故表现为腰背疼痛、僵硬;病程渐进,寒湿、痰浊、瘀血胶结难解,凝聚不散,甚则形成“尻以代踵,脊以代头”的疾患。总而论之,本病多以素体气血亏虚、肝肾不足为内因,风寒湿热之邪为外因,治疗上补肾强脊治病之本,配合祛风、散寒、除湿、清热、活血、散瘀、消痰等法以蠲痹通络治病之标。

临证心法

温肾强脊、活血通络法

以此法论治肾虚督寒、经脉瘀滞证,选用阳和汤、右归丸、龟鹿二仙胶等。此证患者常先天肾气亏虚,督脉受累,经气不充,风寒湿邪乘虚而入,气血瘀滞,经脉痹阻。故见腰骶、脊背疼痛,背冷恶寒,晨起项背僵痛、活动不利,得温痛减,舌淡苔白,脉象沉弦或细迟。路老师喜用鹿角镑、炙龟甲等血肉有情之品填精生髓,以固先天之本,辅以仙茅、淫羊藿、补骨脂、菟丝子等温肾壮阳药物以驱散督寒,再以桃仁、红花、四物汤、鸡血藤等养血活血通络之品,少佐一二引经药以领诸药直达病所,如羌活、狗脊、川牛膝之属。温补之品味厚、腻滞,易伤脾胃,故常佐砂仁、橘皮、焦三仙等以顾护脾胃。

养肝益肾、柔筋壮骨法

以此法论治肝肾亏虚或肝脉郁滞、筋骨失养证,常选用独活寄生汤、柴胡疏肝散。肝肾同源,肝藏血,肾藏精,互滋互化;肝主筋,肾主骨,肝肾充盛,筋骨荣利;肝肾亏虚,筋脉不荣,骨髓不充,外邪侵犯,筋骨受累,则发为关节肿胀、疼痛。路老师指出,因肝肾相关,临床常用熟地黄、山萸肉、枸杞等肝肾同补;筋骨为病,重用桑寄生、杜仲、续断等滋补肝肾、强健筋骨;伸筋草、忍冬藤、络石藤等舒筋活络。另外,现代人工作压力大,常情志不遂,肝气郁滞,切忌只顾一味补益,尚需辅以疏肝、柔肝理气之品,酌加柴胡、白芍、橘叶、佛手花、代代花、玫瑰花等以助肝用,此所谓“以疏为补”。

祛风除湿、疏经活络

以此法论治太阳经气不利、风湿痹阻证,代表方如羌活胜湿汤、李东垣通气防风汤。足太阳膀胱经“挟脊抵腰中”,太阳主一身之表,乃卫外之藩篱,风寒湿邪侵袭,脊背受邪,太阳膀胱经脉首当其冲。风寒湿杂至,客于肌表,阻滞太阳经气运行,可见脊背酸痛不适,走窜疼痛,上至头颈,下至腰尻。此时治疗当以祛除外邪为首要,以羌活、独活、蔓荆子、防风之属祛风胜湿、表散寒邪。羌活入足太阳经,激发太阳经气,除头痛、项强及一身之痛,痛甚无汗者倍之。此法适于疾病初期,以表散外邪为主,因风药剽悍,须配合当归、川芎、芍药等养血润燥之剂,俾邪外出,中病即止。

温阳益气、养血宣痹

以此法论治阳气不固、气血不足证,代表方如防己黄芪汤、玉屏风散、桂枝加附子汤、黄芪桂枝五物汤。督脉循身之背,总督诸阳,为“阳脉之海”。督之阳气不足,卫外不固,风湿客至,督脉经络之气受阻,气血痹阻不通,则出现“脊强而厥”的病证,此时当以温阳益气为先,所谓“离照当空,则阴霾自消矣”。治疗上温阳益气为法,佐以养血宣痹。用药以黄芪益气固表,以桂枝温经通络,甚以附子补火助阳,三味均可温阳益气,但程度有异,所谓阳虚为气虚之渐,临证当揆度病情之浅深,择情选用。气为血帅,气行则血行,阳气盛则血运畅达,痹痛可通。

健脾和胃、调和营卫

以此法论治脾胃虚弱、气血不足、营卫不和证,代表方如六君子汤、小建中汤、桂枝汤。脾为后天之本,气血生化之源,强直性脊柱炎患者本已为虚馁之体,不胜风冷,更易兼夹外感,而致营卫不和者多见,故常合用桂枝汤以调和营卫。再者,强直性脊柱炎病程冗长,需长期服药调治,脾主运化,胃主受纳,长期受药,易致脾胃呆滞,表现以头晕乏力、食少神疲、脘腹胀满、大便溏稀等中焦虚损之症为主时,路老师多从脾胃论治,以建立中焦为法,扶正以驱邪,安内以攘外。故路老师常以健脾和胃、调和营卫二法并用,以达到脾胃健、气血充、营卫和,则痹病以除之目的。

典型病例

患者,男,28岁,2010年5月27日初诊。主诉:腰背部疼痛、腿痛反复发作6年,加重1年。现病史:6年来患者腰疼僵硬伴后背疼痛、腿痛反复发作,4年前患者因腰骶部疼痛加重,查HLA-B27阳性,骨盆正位片及骶髂CT提示为强直性脊柱炎。曾在外院服用中药3年,腰腿及后背疼痛明显减轻,无晨僵。2006年底开始使用注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白治疗,近1年来因劳累过度出现腰痛加重。刻诊:腰骶部疼痛,夜间尤甚,翻身困难,时可痛醒,脊背僵硬,时有右髋部及腹股沟处不适,偶有右膝关节疼痛,活动后汗出较多,畏寒喜暖,反酸烧心,纳食一般,夜寐尚安,二便调。查体:驼背,脊柱前屈活动不受限,背伸活动受限。舌体胖大、舌淡略暗、苔白稍厚,脉细弦。治则:通脊益肾,疏筋活血。处方:羌活10g,葛根15g,蔓荆子10g,炒苍耳子8g,桑寄生15g,狗脊12g,补骨脂12g,菟丝子15g,鹿角(先煎)12g,醋龟甲15g,熟地黄15g,淫羊藿15g,砂仁(后下)10g,炒白芥子12g,炮附片(先煎)6g,川牛膝15g,怀牛膝15g。水煎服,每日1剂。

2010年9月30日二诊:上药连续服用3个月后腰痛症状明显缓解,仍感脊背隐隐作痛,与气候及情绪变化相关。胃脘灼热,易疲劳,脊柱活动轻度受限,眠可,易出凉汗,二便调。舌暗红、稍胖大、苔薄白,脉细滑。治则:通督益肾,清湿热。处方:羌活10g,独活10g,葛根20g,蔓荆子10g,僵蚕12g,炒蒺藜12g,炒苍术15g,桑寄生15g,狗脊12g,桂枝10g,炒白芍20g,鹿含草15g,煅瓦楞子20g,石见穿15g,娑罗子10g,补骨脂10g,盐知母8g,盐黄柏8g。14剂,水煎服,每日1剂。

2010年10月15日三诊:腰痛症状基本缓解,胃脘灼热消失,体力渐增,既见效机,遂予前方去煅瓦楞、娑罗子,加佛手10g,30剂,配为颗粒剂,每次6g,每日2次,以资巩固。嘱患者注意适度功能锻炼。随访两年,患者病情平稳,腰痛症状已不明显。

图说天下

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