顽痹从虚从瘀论治 痰瘀同治

《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”这是前人对痹证病因病机所作的最早论述，后人在此基础上对痹证的病因病机、治疗、预后转归作了较为详尽的发挥，为后世治痹提供了丰富的理论和实践经验。然而．痹证病因病机复杂多变，初期失治或治疗不当，易迁延反复，致使经络气血虚弱，脏腑阴阳失调，气血津液运行不利而变生瘀血痰浊，停留于关节骨髓，痼结根深，难以逐除而成顽痹。笔者认为，顽痹乃痹证发展过程的中晚期，本虚(气血虚弱、阴阳失调)标实(痰瘀痹阻)是其病机特点。现就顽痹的病机特点，结合本人临证经验，从虚、瘀、痰三个方面对顽痹的证治作一探讨。

1从虚论治

痹证日久，相应脏腑因之受累，气血虚弱，阴阳失调，邪恋不去而酿生顽痹。历代前贤对顽痹属虚者亦有诸多论述。喻嘉言《医门法律·中风门》中强调痹证日久，关节变形，僵硬者，“未可先治其痹，应先养其气血”。冯兆张《冯氏锦囊》一书亦认为鹤膝风多属肾虚，以肾主骨，肾气虚弱，邪气乘之而得。叶天士提出“新邪宜速散，宿邪宜缓攻”和“虚人久痹宜养肝肾气血”的治痹大法。由此可见，顽痹属虚者当责之肝脾肾阴阳失调，气血虚弱，临证宜益其气血，调其阴阳，以图治病求本。现将常见证型和治则分述如下：

1．1脾肾阳虚痹证日久，骨节疼痛，关节僵硬变形，冷感明显，筋肉萎缩，面色淡白无华，形寒肢冷，弯腰驼背，腰膝酸软，尿多便溏，或见五更泻，舌淡自，脉沉弱。治宜健脾益气，温阳补肾。方用真武汤加味。药如附子、生姜、茯苓、自术、白芍、黄苠、当归、桑寄生、巴戟、杜仲、牛膝等。

1．2肝肾阴虚痹证日久不愈，骨节疼痛，筋脉拘急牵引，往往在运动时加剧，形瘦无力，烦躁，盗汗，头晕耳鸣，面赤或持续低烧，日哺潮热，腰膝酸软无力，关节或见红肿灼热，或变形，日轻夜重，口干心烦，纳少，大便干结，舌质红，苔少，脉细。治宜滋养肝肾，祛风活络。方用加味左归丸。药如熟地、山药、山萸肉、鹿角胶、杞子、菟丝子、牛膝、鸡血藤、桑寄生等。

1．3气血虚弱症见肌肉关节酸痛无力，时轻时重，活动后加剧，或肢体麻木，或关节变形，肌肉萎缩，面黄少华，心悸，气短，乏力，易出汗，低热，食少，便溏，舌淡或偏红，苔薄白或薄少，脉沉细弱。治宜补气养血，蠲痹活络。方用十全大补汤加味。药如党参、白术、茯苓、甘草、当归、川芎、熟地、自芍、黄芪、桑寄生、威灵仙、鸡血藤等。

2从瘀论治

瘀血乃由于气血失调，气血运行不畅或血离经脉而成。王清任《医林改错》中提出瘀血致痹学说，并创制身痛逐瘀汤，在众多治痹方中独树一帜。顽痹日久，血液运行滞涩不畅，气血凝滞，瘀阻经络关节，正所谓“久病血停为瘀”、“病久入络”。瘀阻经络，不通则痛，故顽痹属瘀者必以患处刺痛拒按为其特点，治疗上必以“通”为治。临床症见肌肉关节剌痛，痛处不移，拒按，久痛不已，日轻夜重，或有硬结，面色黧黑，肌肤干燥无光泽，口干而不欲饮，舌紫晦暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩。治宜活血化瘀，祛风活络，通经止痛。方用加味活络效灵丹。药如当归、丹参、乳香、没药、秦艽、防风、羌活、海风藤、五灵脂、鸡血藤、牛膝等。

3从痰论治

顾松园《医镜》指出：“邪郁病久·…一湿变为痰。”痰痹成因，其一源于外湿，多由于湿痹经久不愈，湿聚成痰：另一来源为内湿，即痹病日久，脏腑失调，脾失健运，痰从内生，或气血凝滞，津液遂转化为痰浊。痰浊为患的特点是无处不到，特别是关节腔隙之处，更易为留痰之所。顽痹的发展过程中，痰既是病理产物，也是病情加重的直接原因。痰浊阻络，症见关节肿胀，甚至关节肌肤肿痛，阴雨天尤甚。或见痰核硬结，头晕目眩，头重如裹，胸脘满闷，纳呆恶心，泛吐痰涎，久病而形体不瘦，睑胞浮肿色黯滞，舌体胖色黯，苔白腻，脉沉弦滑。治宜健脾祛湿，化痰通络。方用加味导痰汤。药如半夏、陈皮、茯苓、制南星、枳实、生姜、秦艽、丹皮、莶草、地龙、鸡血藤、丝瓜络等。

4痰瘀同治

痰和瘀既是病理产物，亦是致病因素，二者互相影响，互为因果。痰阻气机，血不得生，血行不畅而瘀滞，此即因痰致瘀：而瘀血内停，气机受阻，升降失调，必然影响津液输布排泄，导致痰浊内生。痰瘀俱为阴邪，同气相求，往往互结为病。正如《医述》引罗赤诚语：“若素有郁痰，后因血滞与痰相聚，名目痰挟瘀血：如先因伤血，血逆气滞，气滞则生痰，与血相聚，名日瘀血挟痰。”顽痹日久，津凝血滞，成瘀成痰，痰瘀互结，痹阻脉络，停留于关节间隙，痼结不去，其痹愈加缠绵难愈。临床症见骨节僵硬畸形，不可屈伸，或见关节肿胀，形成硬结，顽麻不仁，或见关节周围紫黯，关节肌肉刺痛拒按，轻微活动反觉疼痛减轻。舌上多见瘀斑，舌体胖，脉细涩或弦滑。治宜活血化瘀，豁痰通络。方用身痛逐瘀汤加减。药如桃仁、红花、当归、五灵脂、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、全蝎、蜈蚣、白花蛇，土元、地龙等。(曾振东)