类风湿关节炎络脉不通为其病机

蔡晓路1，谢晴宇2，孟庆刚1(1．北京中医药大学，北京100029;2．中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京100070)

摘要:从络病角度认识类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，ＲA)，认为正虚为本，邪实(痰浊、瘀血)流注络脉，导致络脉不通为其病机;病程迁延、久病久痛、病久内舍于脏的临床表现，符合络病久病入络、久痛入络的发展规律。结合络病三维空间结构，辨ＲA表里轻重缓急;结合络病在治法上以通为用，ＲA治疗上应急性期活血化瘀，缓解期通补兼施;ＲA用药以辛味通络药和虫类通络药为主，并根据寒热虚实斟酌加减，以期为ＲA临床论治规范化提供新的参考，也为临床其他属络病范畴的疾病诊治提供参考。

关键词:

类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，ＲA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病［1］。本病多见于女性，男女患病比例约1∶3。ＲA可发生于任何年龄，以30～50岁为发病的高峰。临床表现为双手和腕关节等多个小关节受累。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。本病是一种多因素疾病，发病机理尚未得到全面的阐述，临床上诊治不规范的现象并不少见，尤其中医治疗ＲA缺乏系统的理论体系指导［2－4］，络病理论的提出和不断完善，为ＲA诊治提供了新的依据和参考。

络病理论是中医理论体系的独特组成部分，是研究络病发生发展及其辨证治疗的应用理论，肇始于《内经》，发展于张仲景，至清代叶天士提出“久病人络”、“久痛入络”说，标志着已经形成独特的病机理论［5］。《灵枢·经脉》云:“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”络脉作为从经脉支横别出、逐层细分、遍布全身的网络系统，把经脉通道中纵性运行的气血横向弥散渗灌到脏腑组织，是维持人体生命活动和保持人体内环境稳定的网络结构，在中医学术理论核心中占有至关重要的地位［6］。近年来，中医络病学说在治疗心脑血管疾病以及糖尿病肾病等方面取得了重大进展［7］，同时络病“三维立体网络系统”的构建、证治体系的形成、“以通为用”治疗原则的提出，也为其他络病的辨证施治提供了理论支撑。

1从络病角度认识类风湿关节炎病机

痹症是络病常见的临床表现之一［8］，久病入络常有痰瘀互阻的病机存在，痰瘀既是致病邪气侵袭人体，脏腑经络功能失常所致的病理产物，也是继发性致病因素，痰瘀阻滞络道，气血不能通行成为痹症的发病基础。痹分广义、狭义，类风湿关节炎属狭义痹症范畴，为风寒湿热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所致，以关节、肌肉、筋骨等处的酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热为主要临床表现。

在临床表现方面，ＲA与“痹证”中的“骨痹”、“历节病”、“白虎历节”、“鹤膝风”等极其相似。历节起病多由外邪伤及营卫所诱发。《金匮要略》曰:“营卫不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷，假令发热，便为历节也。”可见，先天不足或素体不健，营卫亏虚，风寒湿热诸邪乘虚而入络为ＲA发病的主要病因之一。《素问·痹论》云:“痹在于脉则血凝而不流”，《医林改错》论“痹有瘀血说”。《丹溪心法》曰:“四肢百节走痛是也，他方谓白虎历节证，大率有痰、风湿、风热、血虚。”还提出肥人肢体痛，多是风湿与痰浊流注经络而痛……，若肢节肿痛，脉涩数者，此是瘀血……。”可见，瘀血、痰浊流注络脉，致络中气机受阻，络脉不畅也是导致ＲA发病的主要原因之一。

综上，正虚为本，邪实(痰浊、瘀血)流注络脉，导致络脉不通为ＲA发病病机。

2从络病空间结构辨ＲA病情表里轻重缓急吴以岭提出络病学说研究的理论框架—“三维立体网络系统”，从时间、空间和功能角度对网络全身的络脉系统进行了高度概括［9］。循行于体表部位的是阳络，循行于体内的为阴络，阴络多分布于体内脏腑，为“脏腑隶下之络”(《临证指南医案》)，随其分布区域不同而称为心络、脑络、肝络、肾络等。络脉在体内的空间位置呈现出外(体表—阳络)—中(肌肉之间—经脉)—内(脏腑之络—阴络)的分布规律，既反映了一般疾病发展的普遍规律，又反映了多种迁延难愈难治性疾病由气及血，由功能性病变发展到器质性损伤的慢性病理过程，其在ＲA病情发展中的规律可概述如下:外(体表———阳络)，对应ＲA初期病情轻缓，临床表现为晨僵、关节肿胀疼痛、活动受限，常伴全身僵硬感。中(肌肉之间———经脉)，对应ＲA中晚期病情迁延，临床表现为关节软组织持续肿胀，骨关节破坏、畸形，功能障碍甚至丧失等。

内(脏腑之络———阴络)，对应ＲA晚期病情恶化，临床表现为关节功能丧失、活动受限，严重者甚至出现急性心肌梗死、急性心衰、肺间质病变以及肾衰竭等。心血管疾病(cardiovasculardisease，CVD)、ＲA肺间质病变(ＲA－ILD)、肾衰竭均为引起ＲA患者死亡的主要原因［10］，同中医“痹症日久，内舍于脏”的认识不谋而合。

3治法上以通为用，通络为主，通补兼施络脉由于支横别出、逐级细分、络体细窄、网状分布的络脉结构特点决定其气血流缓、面性弥散的运行特点，导致各种内外病因伤及络脉而致络病时，表现出易滞易瘀、易入难出、易积成形的病机特点，而其病理实质则为“不通”，吴以岭教授针对络病病机特点提出了“络以通为用”的治疗原则。基于“络以通为用”的治疗原则，结合ＲA瘀血、痰浊流注络脉，致络中气机受阻，络脉不畅的病机特点及临床表现，认为ＲA治疗大法上应通络为主佐以活血、化痰，通补兼施。

从医家来看，古代医家对痹症的研究，主要立足于病机和治法治则上，如张景岳认为“治痹之法，祗宜峻补真阴，宜通脉络，使气血得以流行”［11］，主张养阴通络之法治痹;朱丹溪认为痹症病机为“血虚内热，痰浊凝涩”，并倡导温通治则，主张活血行瘀治法［12］;叶天士则主张“络以辛为泄”，始创“辛味通络法”治痹。而现代医家则进一步的对ＲA病因病机及相关治络方药进行了阐述，如朱良春提出“益肾壮督以治本，蠲痹通络以治标”的治则并自创温经蠲痹汤、益肾蠲痹丸等经典方［13］，临床反馈良好;娄多峰教授主张扶正祛邪通络以治痹，并研制出一系列中成药［14］，在临床上得到了广泛应用。

ＲA从络论治的现代临床研究则主要集中在以下几个方向:通络法如活血通痹法、健脾化湿通络法、养阴清络法等对对ＲA病情的改善作用或有效性上;通络方药如活血化瘀药、清热活血药、具通络作用的新药如新风胶囊等对ＲA病情的改善作用;以及对该类药物药理作用的研究等［15－20］。综上所述，从络论治ＲA无论从理论还是事实都有证据支撑，但现代研究侧重面尚存在局限性，缺乏对ＲA从络论治的系统性认识，而理论支撑也稍显薄弱，现代研究也不够深入，仅从症状改善上阐述其治疗作用，而未能阐释治络方药与ＲA的深层次联系。

4通络药物以辛味药和虫类药为主

在类风湿关节炎中医药治疗中，临床常用通络药物主要以辛味通络药和虫类通络药为主，笔者总结了ＲA治疗中常见通络药物特点如表1所示。针对络脉病变特点，叶天士提出“络以辛为泄”的治疗原则，选用辛味为主的药物，形成辛温通络、辛润通络等治法方药，结合类风湿关节炎久病络瘀，可用虫类祛瘀，搜剔疏拔，“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”。通络治疗用药包括辛味通络、虫类通络、藤类通络及络虚通补类药物，是从东汉张仲景到清代叶天士等医家总结归纳出的具有直接通络治疗效果的药物［21－27］，而这些药物对ＲA的治疗作用也在现代药理研究中得到了证实。

5总结与展望

综上所述，从络病角度认识类风湿关节炎，认为正虚为本，邪实(痰浊、瘀血)流注络脉，导致络脉不通为其病机;病程迁延、久病久痛、病久内舍于脏的临床表现，符合络病久病入络、久痛入络的发展规律。络病三维立体网络系统的构建，很好的阐释了ＲA病情表里轻重缓急的发展规律。ＲA从络论治应以通为用，治法上以通络为主并结合证型佐以活血、化瘀、健脾、养阴等方法，用药上主要以辛味通络药如天南星、川草乌、羌活等和虫类通络药全蝎、乌梢蛇、蜈蚣、地龙等为主。络病学说的进一步完善，为ＲA临床论治规范化提供了新的参考，也为临床其他属络病范畴的疾病诊治提供了新思路。但是虫类药大多具有毒性，少数辛味通络药也有毒性，这是不容忽视的问题，在临床应用中还需谨慎。

参考文献

［1］中华医学会风湿病学分会．类风湿关节炎诊断及治疗指南［S］．中华风湿病学杂志，2010，14(4):265－270．

［2］陈腊霞，王燕燕．中医药治疗类风湿关节炎的研究进展［J］．中国药房，2013，24(15):1501－1504．

［3］牛晓莹．类风湿关节炎中医药治疗研究进展［J］．内蒙古中医药，2012，1:109－111．