肾督亏虚经脉痹阻证颈椎病 处方蠲痹汤

案例二：肾督亏虚、经脉痹阻证

殷某，男，51岁，江苏南通人。入初诊：2014年7月20日。

双下肢乏力、行走不稳1年余。患者2013年5月无明显诱因下出现双下肢乏力，行走欲仆，如踏棉花，伴言语蹇涩，持物受限，颈项稍有不适，同年7月31日至南通大学附属医院查头颅CT提示小脑萎缩，双下肢肌电图正常。考虑患者脑萎缩，予“复方吡拉西坦脑蛋白水解片、甲钴胺”等治疗，患者症状改善不明显，症状迁延。2014年5月至二炮总医院查颈椎MR，患者自诉无异常(未带MR片及报告)，予针灸、理疗治疗，病情无明显好转，渐致行走困难，生活不能自理。入院时患者双下肢乏力，行走缓慢不稳，吐字不清，持物欠灵活，颈项稍感不适，偶有双手麻木，纳可，寐安，小便调，大便3日1行，质十。舌质红紫，苔薄黄，脉细小弦。查体：颈椎生理曲度变直，c3-7，压痛(+)，双侧臂丛神经牵拉试验(+)，双直腿抬高试验(-)，双“4”字征(-)，四肢肌肉无萎缩，肌张力正常，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，指鼻试验(-)，闭目难立征(+)。考虑到该患者已行营养神经、改善脑循环治疗无效，不能排除颈椎病(脊髓型)的可能，立即给予患者针灸、中药熏蒸治疗，患者经针灸科行腹针及中药颈部熏蒸治疗后行走较治疗前改善，后患者家属将颈椎MR带至医院证实确为颈椎间盘突出，脊髓受压。

四诊合参，该病当属中医学“骨痹”、“项筋急”范畴，证属肾督亏虚，经脉痹阻。病位在肾、在骨，病性属本虚标实。肾督亏虚为本，经脉痹阻为标。治疗以益肾壮督、蠲痹通络为大法。

入院诊断：骨痹(肾督亏虚经脉痹阻)西医诊断：颈椎病(脊髓型)，2型糖尿病。

处方：蠲痹汤(去甘草)加葛根20克，骨碎补30克，补骨脂30克，生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，炮山甲4克(研粉，分吞)，生水蛭8克，篇蓄30克，鬼箭羽50克，凤凰衣7克，莪术7克。水煎3服，餐前30分钟服，配合针灸及中药熏蒸。

二诊(2014年7月31日)：患者双下肢乏力明显改善，行走转稳，言语清晰，对答如流，时有汗出，颈项偶有不舒，纳寐尚可，二便自调，舌质红衬紫，苔薄黄，脉细小弦。查体：颈椎生理曲度变直，C3_，压痛()，双侧臂丛神经牵拉试验(+)，双直腿抬高试验(—)，双“4”字征(—)，四肢肌肉无萎缩，肌张力正常，双上肢肌力5级，双下肢肌力5级，指鼻试验(一)，闭目难立征(+)。患者病症稳定，守上方加煅龙牡各30克、熟地黄30克、制黄精20克。带药出院。

三诊(2014年9月7日)：患者因劳累后症情反复再次收入院，下肢酸重乏力，不耐行走，食纳一般，夜寐尚安，舌质红衬紫，苔薄黄，脉细小弦。治疗守益肾壮督、蠲痹通络大法，处方：蠲痹汤(去甘草)加葛根20克，骨碎补30克，补骨脂30克，生黄芪30克，泽兰30克，泽泻30克，炮山甲4克(研粉，分吞)，生水蛭8克，篇蓄30克，鬼箭羽50克，凤凰衣7克，莪术7克，煅龙骨、牡蛎各30克，浮小麦30克，徐长卿15克，生白术45克，制黄精22克，熟地黄22克，山茱萸22克。1日3次，餐前30分钟服。

四诊(2014年12月14日)：患者病症逐渐稳定，下肢行走基本正常，自汗、盗汗已消失，夜尿2～3次，纳可。查体：C3-7压痛(-)，双侧臂丛神经牵拉试验(-)，双上肢肌力5级，双下肢肌力5级，指鼻试验(-)，闭目难立征(-)。患者11月30日复查颈腰MRI提示：颈椎退变，颈3／45／66／7椎间盘膨出，腰椎退行性变，腰3／44／5腰5／骶l椎间盘膨出，伴腰3／44／5椎间盘突出。患者症状改善，继续守方治疗，并服浓缩益肾蠲痹丸4克，每日3次，蝎蚣胶囊1.5克，每日3次。

随访至今，患者症状未再复发，活动自如，已可正常参加工作。

按：本案患者诊断颈椎病(脊髓型)，其临床表现为早期双侧或单侧下肢麻木、疼痛、僵硬、无力、颤抖、行走困难，继而双侧上肢发麻，握力减弱，容易失落物品。上述症状加重时，可有便秘、排尿困难与尿潴留或尿失禁症状，或卧床不起，也可并发头昏、眼花、吞咽困难、面部出汗异常等交感神经症状。此病易误诊，由于患者肢体活动障碍，临床上易误诊为脑梗死、脑萎缩等神经内科疾病，临床宜多观察、分析，注意鉴别，脊髓型颈椎病西医多采取手术治疗，部分患者术后压迫症状解除，但手术造成的神经损伤及术后复发率高仍是目前的难题。

此病中医可归属“骨痹”“颤证”“喑痱”等，如《内经》所述：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”古代与现代大多数医家均认为该病与肝肾亏虚、筋脉失养、风寒湿邪侵袭、痰瘀凝滞有关，属本虚标实之证。临床辨证以肝肾亏虚为主，病程迁延，治疗颇为棘手，预后欠佳。朱良春认为该病当以肾督亏虚为本，痰瘀痹阻为标。治疗上应以补益肝肾为主，兼以活血化瘀、化痰除湿、舒筋通络等法，以达到攻补兼施、标本兼治的作用。而益肾壮督一是补益肝肾精血，二是温壮肾督阳气，故而选以蠲痹汤加熟地黄、制黄精、骨碎补、补骨脂、山萸肉、鹿角片、仙灵脾等益肾壮督；生水蛭、炮山甲化瘀通络，软坚散结，治疗有形之邪。其中鬼箭羽、篇蓄清热化瘀，尤其能利下焦湿热，为朱良春治疗糖尿病经验要药，全方标本兼顾，故而取效明显。(朱婉华)