急重湿热痹 当归拈痛汤显佳效

熊某某，男，30岁，县纱厂工人，未婚。患者于1982年5月2日以发热恶风，头痛身痛，双下肢肿胀11天急诊入院。入院证见：发热恶寒，无汗，头痛身痛，周身肌肉肢节酸痛，尤以双下肢膝、踝关节痛甚，不能步履，转侧不利，卧床呻吟不已，伴心胸烦闷，口干喜饮，食欲减退（每日纳食约三两），小便黄赤，大便三日未下，舌红苔黄腻，脉浮而紧。检查：体温39.1℃，心率100次／分，血压120／80mmHg，WBC：16000，PC：N79％，L21％，血沉：80mm／h。综合上述四诊，当为外感风湿束表，里有郁热所致，治宜“先表后里”，用越婢加术汤加减，以发汗解表，祛风祛湿，兼清郁热。处方：麻黄10克，桂枝10克，石膏20克，白术10克，知母10克，黄柏10克，牛膝10克，薏苡仁20克，防己10克，茯苓10克。三剂，每日一剂，水煎分温两服，令其出汗。

二诊（5月5日）：近日阴雨连绵。服药后发热恶风减轻，汗出而不多，精神稍好，饮食增加（日用约七两）。大便已下，但仍口干欲饮，头痛身痛，肌肉酸痛，双下肢为甚，舌脉尚无明显变化。继原方将石膏加重至30克，加白芍10克，继服三剂，服用法如前。

三诊（5月7日）：恶风，头痛已消失两天，唯仍有发热（38.5℃）午后为甚，心胸烦闷，周身肢节肌肉酸痛，尤以双下肢膝、踝关节处痛甚，触之灼热感，伴口干欲饮不多，时汗出而热不退，舌红苔黄腻，小便黄，脉转滑数，患者家属及单位领导虑其三十未婚。见病症仍重，要求转武汉治疗。我们认为前段治法正确，只因时值天阴下雨，发汗后表解风邪未尽，湿与里热复搏而致经脉不通，治宜清热利湿为治，做好家属及患者思想工作后，继续辨证施治，以当归拈痛汤加减为治。21nx.com处方：当归10克，苦参10克，黄柏10克，黄芩10克，泽泻10克，猪苓10克，茵陈10克，苍术15克，防己10克，羌活10克，白术10克，甘草6克。每日一剂，水煎分两次服。

七诊（5月16日）：第四、五，六诊诸症减轻，守原方未变，上方连服九剂以后，发热减轻（体温37.5℃），周身肌肉及双下肢肿痛大减，能柱杖而行，诊见舌苔转白，质微红，口不干，大便溏，脉微数。唯午后仍有低热。此是热未尽，继进原方四剂后，周身疼痛消失，能去杖而行，脉转缓和，仍宗原方巩固疗效。

第十诊（6月1日）：（第八、九诊宗原方）近日来又阴雨连绵，除觉四肢酸软乏力外，无疼痛等异感，双下肢屈伸自如，口不渴，小便转白，大便正常，舌微红苔白，脉缓。复查血沉，血象已恢复正常。嘱出院休息。至今已7年余，随访未见复发，身体健康，已在工作。

按：本证的治疗不仅说明中医能治急性病，而且在治疗过程中体现了“表里同病，先表后里”的辨证论治原则。本病伊始证见发热恶寒、无汗、头痛身痛、周身肢节肌肉酸痛，正如《金匮》所云，“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。”故用越婢加术汤以发汗解表，使风湿随汗而去。

后虽汗出风邪去散，而湿邪未尽，与里之热复搏，湿热阻滞经脉，故恶风头痛等症消失而仍有发热、肢节肌肉酸痛，并出现疼痛灼热，舌质红，苔黄腻，脉转滑数，已属湿热痹症无疑，治疗“表证既去，当治其里”，用清热利湿通络的当归拈痛汤加减，连服10余剂获愈。当归拈痛汤是《医学发明》方，用治湿热痹症多能得心应手。