眼病分为内障眼病和外障眼病，《审视瑶函》谓:“障者遮也，如物遮隔”。《医宗金鉴·眼科心法要诀》谓:“障，遮蔽也。内障者，从内而蔽也;外障者，从外而遮也。”［1－2］其中发生于胞睑、两眦、白睛与黑睛的外眼病统属外障，发生于瞳神的内眼病归属内障［3］。二者虽在病位、病因、致病特点及辨证论治等方面存在差异，但火热致病均在其中占重要地位，古医有“目无寒证”“目为火户”“目病属火”“目不因火则不病”之说［4］。徐春甫主张“散热为治目之要”，今人多在此认识的基础上，治疗目病以清火为主，因“肝开窍于目”故清肝明目法在临床最为常用，尤以初学者为甚［5－6］。本研究通过对眼科古籍数据挖掘以期明确古人“肝开窍于目，从肝治目”“目不因火则不病”的深层次含义，为临床辨证用药提供指导。
1资料与方法
1.1方剂来源与筛选
采用第5版《中华医典》电子图书系统，收集该系统中收录的临证各科眼科中的所有古籍中涉及到“芍药”“白芍”“炒白芍”“赤芍”的方剂(人工排除外用方、单味药方和重复的方剂)。建立含有以上关键词的方药、药物剂量、归经和性味的excel数据库。所有纳入的中药名称以新世纪第二版统编教材《中药学》［7］和上海科学技术出版社《中华本草》［8］中的药物名称为标准。
1.2古籍中“芍药”应用情况
计算机与人工检索相结合，经筛选及统计，论治方药中涉及“芍药”的共707处具体分布情况如下:《金匮启钥》126，《秘传眼科龙木论》25，《明目至宝》80，《目经大成》54，《审视瑶函》91，《眼科阐微》53，《眼科锦囊》14，《眼科心法要诀》30，《一草亭目科全书》3，《异授眼科》25，《银海精微》83，《银海指南》93，《原机启微》29，《眼科秘诀》1。再利用人工分类(由两名研究人员分别完成，对有歧义的经讨论后，再决定其归属)分为内障眼病、外障眼病。由两位人员分别完成对所有入选方剂进行筛选，剔除完全重复的方剂。最终入选方剂588首。分为内障眼病177首，外障眼病411首。
1.3统计分析软件
采用“中医传承辅助系统(V2.5)”软件［9］及SPSSStatistics17.0。
1.4方剂的录入
由双人操作，将上述从中华医典临证各科眼科古籍中筛选的方剂录入“中医传承辅助系统(V2.5)”，药物的剂量、归经和性味录入至SPSSStatistics17.0软件中。
1.5数据的统计分析
利用“中医传承辅助系统(V2.5)”进行数据分析，分别点击“数据分析”及“方剂优化分析”选项，并在“中医疾病”选项中分别输入“内障眼病”“外障眼病”，分别提取出所收集的相关方剂，对用药频次进行统计分析。再将所有的“芍药”“白芍”“炒白芍”“赤芍”均统一为“白芍”后，再次进行用药频次、基于关联规则分析的组方规律、基于熵方法的用药规律统计分析。
2结果
2.1内障眼病用药频次
177首方剂中，共涉及药物151味次。将所有中药按照出现频次从高到低排序，出现频次在20次以上的药物共有20味，累计1068味次，见表1。
表1治疗内障眼病的高频药物分布表
序号药物频次序号药物频次
1当归13011炙甘草46
2白芍12212黄芪40
3川芎8013白术38
4甘草7614黄芩33
5熟地黄7015赤芍33
6茯苓6316羌活31
7防风5917黄柏28
8人参5318知母24
9生地黄5319菊花23
10柴胡4620炒白芍20
2.2外障眼病用药频次
411首方剂中，共涉及药物196味。将所有中药按照出现频次从高到低排序，出现频次70次以上的药物共有14味，累计2017味次，按频次由高到低的顺序排序，见表2。
表2治疗外障眼病的高频药物分布表
序号中药名称频率序号中药名称频率
1当归27711栀子88
2赤芍25212黄连81
3甘草22313薄荷81
4防风19314菊花70
5川芎155
6白芍148
7黄芩135
8生地黄113
9大黄102
10羌活99
2.3统一命名芍药后用药规律分析
为进一步明确“芍药”在古籍中的应用，便于统计，统一药物名称，把白芍、炒白芍、赤芍、芍药统一为白芍。剔除完全重复的方剂，统计如下:
2.3.1内障眼病用药频次155首方剂中，共涉及药物148味次。将所有中药按照出现频次从高到低排序，出现频次20次以上的药物共有17味，累计949味次，按频次由高到低的顺序排序，见表3。
表3治疗内障眼病的高频药物分布表
序号药物频次频次序号药物频次频次
1白芍15510柴胡41
2当归11511黄芪35
3甘草10912白术33
4川芎7013羌活31
5熟地黄6014黄芩30
6防风5815黄柏22
7茯苓5416知母21
8生地黄4817菊花21
9人参46
2.3.2药物性味归经规律155首方剂中，共涉及的药物148味次，分析其性味归经，见表2，可以看出内障眼病的用药规律为:药性以温性为主，其次是寒、平性，药味着重于甘、苦、辛、酸，归经则以肝、脾、心三经为主。见表4。
表4内障眼病药物的性味归经统计表
归经频率四气频率五味频率
脾821温621甘837
肝798寒554苦720
心600平236辛596
肺484凉33酸187
肾408热25咸39
胃378涩3
胆174膀胱157大肠145小肠53心包20三焦12
2.3.3基于关联规则分析的内障眼病的组方规律分析点击系统中的“组方规律”，把“支持度个数”(药物组合在所选处方中出现的最少频次)设为40(支持度≥25%)，点击“用药模式”后，出现40次及以上的组合有29个，见表5。
关联规则“置信度”(置信度即:药物A－＞药物B，出现药物A时，同时出现药物B的概率)设为0.8，点击“规则分析”所得药对共18个，将置信度1.0的列出如下，见表6、图1。
2.3.4外障眼病用药频次372首方剂中，共涉及药物188味。将所有中药按照出现频次从高到低排序，出现频次60次以上的药物，共有17味，累计2143味次，按频次由高到低的顺序排序，见表7。
表5治疗内障眼病方剂中出现31频次以上的药物组合
序号药物模式出现频度序号药物模式出现频度
1甘草，白芍10916白芍，柴胡41
2当归，白芍11517白芍，茯苓54
3甘草，当归，白芍8118白芍，防风58
4甘草，当归8119熟地黄，白芍60
5人参，白芍4620川芎，白芍70
6当归，茯苓4221生地黄，白芍48
7当归，防风4522白芍，柴胡41
8熟地黄，当归5423甘草，白芍，茯苓42
9川芎，当归6724甘草，白芍，防风40
10生地黄，当归4225当归，白芍，茯苓42
11甘草，茯苓4226当归，白芍，防风45
12甘草，防风4027熟地黄，当归，白芍54
13川芎，甘草，当归4028川芎，当归，白芍67
14川芎，甘草4329川芎，甘草，白芍43
15川芎，甘草，当归，白芍4030
表6治疗内障眼病方剂中药物组合的关联规则
序号规则置信度序号规则置信度
1甘草－＞白芍1.0010川芎，甘草－＞白芍1.00
2当归－＞白芍1.0011生地黄，甘草－＞白芍1.00
3熟地黄－＞白芍1.0012当归，柴胡－＞白芍1.00
4生地黄－＞白芍1.0013当归，茯苓－＞白芍1.00
5柴胡－＞白芍1.0014当归，防风－＞白芍1.00
6茯苓－＞白芍1.0015熟地黄，当归－＞白芍1.00
7甘草，防风－＞白芍1.0016川芎，当归－＞白芍1.00
8甘草，柴胡－＞白芍1.0017熟地黄，甘草－＞白芍1.00
9甘草，茯苓－＞白芍1.0018甘草，当归－＞白芍1.00
图1治疗内障眼病方剂中药物组合关联图
2.3.5外障眼病药物性味归经规律372首方剂中，共涉及药物188味。分析其性味归经，可以看出外障眼病的用药规律为:药性以寒性为主，其次是温性，药味着重于苦、辛、甘、酸，归经则以肝、脾、心三经为主。见表8。
表7治疗外障眼病的高频药物分布表
序号中药名称频次序号中药名称频次
1白芍37210栀子86
2当归25211黄连75
3甘草23612薄荷73
4防风17213菊花69
5川芎14014荆芥65
6黄芩12515连翘62
7生地黄10516茯苓62
8大黄9617柴胡61
9羌活92
表8外障眼病药物的性味归经统计表
归经频率四气频率五味频率
肝1969寒1585苦1841
脾1773温1266辛1605
心1280平491甘1582
肺1272凉142酸441
胃1062热24咸162
肾600涩20
大肠568胆491膀胱456小肠270心包119三焦35
表9治疗外障眼病方剂中出现74频次以上的药物组合
序号药物模式出现频度序号药物模式出现频度
1黄芩，甘草8315黄连，白芍75
2黄芩，白芍12516生地黄，白芍105
3栀子，白芍8617当归，防风119
4川芎，甘草8718生地黄，当归95
5川芎，白芍14019黄芩，甘草，白芍83
6川芎，防风7720川芎，甘草，白芍87
7川芎，当归11921川芎，白芍，防风77
8甘草，白芍23522川芎，当归，白芍119
9甘草，防风10823甘草，白芍，防风108
10甘草，当归16624甘草，当归，白芍166
11白芍，防风17225甘草，当归，防风81
12白芍，羌活9226当归，白芍，防风119
13白芍，大黄9627生地黄，当归，白芍95
14当归，白芍25228甘草，当归，白芍，防风8
2.3.6基于关联规则分析的外障眼病的组方规律分析点击系统中的“组方规律”，把“支持度个数”(药物组合在所选处方中出现的最少频次)设为74(支持度≥20%)，点击“用药模式”，出现74次及以上的组合有28个，其中2味药组合共18个，3味药组合共9个，4味药组合1个，见表9。
关联规则“置信度”(置信度即:药物A－＞药物B，出现药物A时，同时出现药物B的概率)设为0.6，点击“规则分析”所得药对共15个，将置信度0.9以上的列出如下，见表10、图2。
表10治疗外障眼病方剂中药物组合的关联规则
序号规则置信度序号规则置信度
1黄芩－＞白芍1.0012川芎，甘草－＞白芍1.00
2栀子－＞白芍1.0013川芎，防风－＞白芍1.00
3川芎－＞白芍1.0014川芎，当归－＞白芍1.00
4甘草－＞白芍1.0015甘草，防风－＞白芍1.00
5防风－＞白芍1.0016甘草，当归－＞白芍1.00
6羌活－＞白芍1.0017当归，防风－＞白芍1.00
7大黄－＞白芍1.0018生地黄，当归－＞白芍1.00
8当归－＞白芍1.0019甘草，当归，防风－＞白芍1.00
9黄连－＞白芍1.0020生地黄－＞当归0.90
10生地黄－＞白芍1.0021生地黄，白芍－＞当归0.90
11黄芩，甘草－＞白芍1.0022生地黄－＞当归，白芍0.90
图2治疗外障眼病方剂中药物组合关联图
3讨论
归经结果显示，内外障眼病的归经均以肝经、脾经频次最高，其次为心经、肺经。提示目病多从肝论治，治法上遵循肝脾同调。反映了目与肝脾关系密切。肝开窍于目，目疾治肝，是谓正治［10］。同时，脾、心、肺、肾亦不可忽视。从药性的角度分析，药有四气五味之分，叶天士［11］在《临证指南》中云:“论药必首推气味”;《素问·至真要大论篇》云:“夫五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。”表明五味与五脏间有对应关系。对内外障眼病的药味统计结果显示，甘、苦、辛、酸和苦、辛、甘、酸味药为主的配伍应用，体现了调肝治肝法在目病中的应用，是《黄帝内经》“肝苦急”“急食甘以缓之，辛以散之”“酸以补之”“焦苦以助之”的体现［12］。张仲景的“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”在统计结果中亦得以体现。从结果可以得出，古籍中对内外障眼病从肝论治时，甘以缓急益肝体，辛、苦以调理肝气肝火的同时注重配伍酸味药物以补肝体，体现了柔肝养肝的法则，体用同调。肝体阴而用阳［13］，肝体用失常后，常见的病理变化有三种，即肝气、肝风、肝火致病，肝的生理功能是主藏血、主疏泄，若各种原因致肝失疏泄，则气机不畅、郁滞，久则郁而化火，内风多从火出［14］，即三者实是一源而三歧，需体用同调。高频药物统计结果显示，外障眼病前三位药物，白芍372频次，当归252频次，甘草236频次。内障眼病前三位药物，白芍155频次，当归115频次，甘草109频次。分析其高频药物可知，用药最多的是白芍、当归均入肝经。二药既可以滋肝阴、养肝血，又是柔肝之要品［15］;白芍、甘草二药组成芍药甘草汤，是出自《伤寒论》的柔肝缓急第一方，所以对古籍的药频统计充分体现重视养肝柔肝的原则。
肝开窍于目，目病多从肝论治，有其广泛的基础，然肝目均具有其自身特点，肝藏血，主疏泄，具有体阴而用阳的特点;目在体为阴，具有轻膜裹水，圆满精微的特性;目在用为阳，视觉属“神”的范畴。所以肝目本身就会具有特殊的病理特点，致病也有其特殊性，我们在治疗疾病时要顺应肝目自身的生理特点，因势利导，配合使用一些特殊的治法如柔肝法，以养肝体，即阴阳和调，刚柔相济，以保证其正常发挥生理功能。目与肝属性类同，“肝开窍于目”学说是“同气相求”理论的体现。
“目病多火”是我国古代医家在长期实践中得到的结论。目之为窍，至高，火性炎上，最易攻犯，然我们在临证时一定要辨证看待，在肝目皆体阴用阳的理论基础上，明确肝体阴虚失柔，易致火热上炎是目病的潜在病机。且火热上攻，必然耗伤目中神水膏液。因此，目除了具有多火热为病的特点的同时，还常具有阴液不足的病理特征。实者用寒凉药物，宜中病即止，注意顾护阴液。在更深层次上认识“肝开窍于目”“目病多火”的内涵，谨记阴虚为本，火热为标，明确益阴柔肝识本在目病治疗中的意义。
来源：辽宁中医杂志作者：宁云红陈美荣郭承伟
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