剔络化瘀法治疗瘀血阻络型陈旧性视网膜中央动脉阻塞1例

发布时间:2018-04-24   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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视网膜中央动脉阻塞(centralretinalarteryocclusion,CRAO)是眼科临床急症[1],是一种致盲性眼病,主要表现为视力骤减或视野缺损。因血栓形成、动脉痉挛继而栓塞造成视网膜中央动脉供血中断,引发视网膜组织大面积缺血[2],进而缺氧、变性、坏死,对视功能有毁灭性的损伤。灵长类动物视网膜中央动脉缺血超过97min时,视功能会发生不可逆的损伤[3]。从解剖学分析,视网膜中央动脉作为颈内动脉的一个分支,属于终末动脉,彼此之间无吻合支,它与脑部的其他动脉一样,阻塞后恢复的可能性很小[4]。CRAO发生6h内的患者治疗效果最佳[5],一般认为发病时间48h内处理属较为及时,反之视力愈后较差[6]。超过3天的CRAO已属陈旧性病变,目前对于其治疗方法以及治疗是否有意义仍存有争议[7]。中医学将CRAO归为“暴盲”范畴,我们采用剔络化瘀法治疗视网膜中央动脉阻塞1例,现报告如下。

1病历介绍

患者,男,52岁,2014年10月21日初诊。主诉:右眼骤然视物不清20天。现病史:患者20天前因疲劳驾驶后突然出现右眼视物不清,未引起重视,3天后就诊于当地医院,诊断为“视网膜中央动脉阻塞”,因已超过临床抢救黄金时间,予球后注射山莨菪碱及吸氧无效。刻诊:患者无眼痛、眼胀,视物模糊几近失明,纳可,眠安,二便调,舌黯,苔薄,脉弦。右眼仅有光感;右眼眼压(NCT):13.9mmHg,右眼角膜清,角膜后沉着阴性,瞳孔圆,直径约3mm,对光反射存在,晶体皮质不均匀浑浊,玻璃体轻度混浊,散瞳后右眼底黄斑区可见樱桃红斑,后极部视网膜灰白。视野检查:右眼视野大片缺损。眼底荧光血管造影示:动脉期18.5″,静脉期22.5″,静脉晚期大于40.5″。右眼早期视盘小血管扩张,视网膜动静脉充盈迟缓,颞下分支静脉轻度渗漏。

西医诊断:右眼视网膜中央动脉阻塞。中医诊断:右眼暴盲,脉络瘀阻证。治以剔络化瘀为法,兼滋阴明目。处方:当归12g,当归尾12g,川芎10g,黄芪30g,炙黄芪30g,党参30g,红景天20g,枸杞子15g,山萸肉15g,桃仁10g,土鳖虫10g,水蛭5g,地龙10g,姜黄12g,桑椹15g,黄精15g,制何首乌15g。10剂,每日1剂,水煎服。忌烟、酒、辛辣刺激及油腻食物,嘱每日午、晚餐后步行30min。

2014年10月31日二诊:患者右眼视力0.02,纳可,眠安,二便调,舌黯,苔薄,脉弦。处方:当归12g,当归尾12g,川芎10g,黄芪30g,炙黄芪30g,党参30g,红景天20g,枸杞子15g,山萸肉15g,桃仁10g,土鳖虫10g,水蛭5g,地龙10g,姜黄12g,桑椹15g,黄精15g,制何首乌15g,覆盆子15g,蜈蚣3条,僵蚕10g。10剂,每日1剂,水煎服。

2014年11月11日三诊:患者右眼视力0.08,自诉视物模糊感改善,无其他不适,纳可,眠安,二便调,舌黯,苔薄,脉弦。处方:当归12g,当归尾12g,川芎10g,黄芪30g,炙黄芪30g,党参30g,红景天20g,枸杞子15g,山萸肉15g,桃仁10g,土鳖虫10g,水蛭5g,地龙10g,姜黄12g,桑椹15g,黄精15g,制何首乌15g,覆盆子15g,蜈蚣3g,僵蚕10g,全蝎5g。10剂,每日1剂,水煎服。

2014年11月21日四诊:患者右眼视力0.25,诉视物渐清,可独自外出,未诉其他不适,舌黯,苔薄,脉弦。处方:当归12g,当归尾12g,川芎10g,黄芪30g,炙黄芪30g,党参30g,红景天20g,枸杞子15g,山萸肉15g,桃仁10g,土鳖虫10g,水蛭5g,地龙10g,桑椹15g,黄精15g,制何首乌15g,覆盆子15g,蜈蚣3条,僵蚕10g,全蝎5g。10剂,每日1剂,水煎服。

2014年12月1日五诊:患者右眼视力0.4,诉视物明显改善,偶有轻微口干舌干症状,余同前。处方:当归12g,当归尾12g,川芎10g,黄芪30g,炙黄芪30g,党参30g,红景天20g,枸杞子15g,山萸肉15g,桃仁10g,土鳖虫10g,水蛭5g,地龙10g,桑椹15g,黄精15g,制何首乌15g,覆盆子15g,蜈蚣3条,僵蚕10g,全蝎5g,熟地黄10g,北柴胡10g。10剂,每日1剂,水煎服。嘱其多饮水。

2014年12月11日六诊:患者右眼视力0.8,诉视力恢复满意,视物清楚,能够正常工作,未诉口干不适等症状,纳眠可,二便调,舌黯,苔薄,脉弦。查:视野缺损改善。处方:当归12g,当归尾12g,川芎10g,黄芪30g,炙黄芪30g,党参30g,红景天20g,枸杞子15g,山萸肉15g,桃仁10g,土鳖虫10g,水蛭5g,地龙10g,桑椹15g,黄精15g,制何首乌15g,覆盆子15g,蜈蚣3条,全蝎5g,熟地黄10g,北柴胡10g。服10剂后患者视功能已趋正常,右眼视力0.8,视物清楚,嘱其勿劳累,清淡饮食调理善后。随访至2017年11月未复发,情况稳定。

2讨论

《审视瑶函》中提到:“夫目之有血,为养目之源,充和则有生发长养之功,而目不病”。《黄帝内经》记载:“肝藏血”“肝受血而能视”。由此可见,目得血濡润方可视明万物,血的运转功能调畅是目视物功能正常的基础。若血的功能异常,则视觉功能随之异常,引发各种目系疾病。CRAO虽是急病,却非一日而成,究其病因当以瘀血为先。中医认为血行不畅而留滞于经络之内是为瘀血。瘀血的成因很多,可为肝郁,可为气滞,可为寒凝,可为热结。诸因扰动气血而致血瘀,瘀阻日久成顽疾,久病则易气血亏虚,肝肾不足,真阴损耗。叶天士提出“久病入络”,如此时恰逢肝风上扰孔窍,或寒凝玄府,或情志致病,气血逆乱,壅塞脉络,则使脉络血行不畅,甚则瘀血堵塞血络而精气无法上达,脉络瘀阻最终出现视力骤降的“暴盲”症状。

当前CRAO的中医治疗多以活血化瘀为主,但对陈旧性CRAO临床疗效不甚理想。瘀血凝结于脉络日久,邪结幽深,单以草木类药物活血化瘀,力恐不达血络深处,因此可另辟蹊径。剔络化瘀法是根据唐由之教授眼底病气血辨证理论[8]总结形成,据此拟定归元剔络化瘀方,主要由当归、土鳖虫、黄芪、桃仁、川芎等组成。方中当归补血活血,濡养血络,渐使血行不涩;土鳖虫攻逐走窜,直达病所,剔络逐瘀,消痞块、行癥瘕、祛瘀滞。上二药共为君药,使宿瘀得化,血行渐利。桃仁活血祛瘀,与土鳖虫相配使搜剔之力更强;川芎为血中之气药,行气活血,引诸药上达头目;桃仁与川芎相须,活血祛瘀之力更强;黄芪益气养血,气行则血行,同时可保搜剔而不伤正。全方组方严谨,活血兼祛瘀,行气而不伤正。

本案患者问诊得知其发病前有长期疲劳驾驶史,并在发病初期耽误了宝贵的治疗时机而造成不可逆的损伤。此时患者气血不调,瘀血血栓已成,更兼气虚推动乏力,久视伤目,眼部脉络阴血亏虚,血栓行至眼部,玄府脉络细微,则血栓阻塞此处,精气输布不畅致视力骤降、视野缺损。考虑患者为中老年男性,久病伤阴,初诊时先以剔络化瘀、滋阴益气之法化血栓、行气血,在归元剔络化瘀方基础上加桑椹、黄精、枸杞子等滋阴明目,同时据实际情况酌情加入水蛭增强搜剔之力。二诊时因患者视力得以改善可知剔络化瘀法有效,且身体足以耐受虫类药物走窜之力,在初诊基础上加僵蚕、蜈蚣,增加剔络化瘀之力。三诊时患者视力较前改善明显,虽服药多日,但舌脉体征亦无明显变化,然瘀血日久顽固,故酌加全蝎,取其通络散结之功,增强全方搜剔之力。四诊时患者视力继续提高,瘀血渐消,目络渐通,不必使用过多行气破瘀之品,故去姜黄。五诊时患者服药已久,虽神光渐得发越,但出现阴虚体燥之症,应注意驱邪而不伤正,故加熟地黄、北柴胡顾护肝肾、滋阴清热。六诊时患者瘀血已渐消解、行出目络,为防阴虚太过可去僵蚕,巩固后效。

总之,针对CRAO患者的治疗应密切随访,根据患者具体症状、体征结合辅助检查,进行专业、合理而有效的辨证论治,充分发挥中医药优势。

来源:中医杂志作者:李雪菲冯俊

图说天下

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