剔络化瘀法治疗瘀血阻络型陈旧性视网膜中央动脉阻塞1例

视网膜中央动脉阻塞(centralretinalarteryocclusion，CＲAO)是眼科临床急症［1］，是一种致盲性眼病，主要表现为视力骤减或视野缺损。因血栓形成、动脉痉挛继而栓塞造成视网膜中央动脉供血中断，引发视网膜组织大面积缺血［2］，进而缺氧、变性、坏死，对视功能有毁灭性的损伤。灵长类动物视网膜中央动脉缺血超过97min时，视功能会发生不可逆的损伤［3］。从解剖学分析，视网膜中央动脉作为颈内动脉的一个分支，属于终末动脉，彼此之间无吻合支，它与脑部的其他动脉一样，阻塞后恢复的可能性很小［4］。CＲAO发生6h内的患者治疗效果最佳［5］，一般认为发病时间48h内处理属较为及时，反之视力愈后较差［6］。超过3天的CＲAO已属陈旧性病变，目前对于其治疗方法以及治疗是否有意义仍存有争议［7］。中医学将CＲAO归为“暴盲”范畴，我们采用剔络化瘀法治疗视网膜中央动脉阻塞1例，现报告如下。

1病历介绍

患者，男，52岁，2014年10月21日初诊。主诉:右眼骤然视物不清20天。现病史:患者20天前因疲劳驾驶后突然出现右眼视物不清，未引起重视，3天后就诊于当地医院，诊断为“视网膜中央动脉阻塞”，因已超过临床抢救黄金时间，予球后注射山莨菪碱及吸氧无效。刻诊:患者无眼痛、眼胀，视物模糊几近失明，纳可，眠安，二便调，舌黯，苔薄，脉弦。右眼仅有光感;右眼眼压(NCT):13.9mmHg，右眼角膜清，角膜后沉着阴性，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，晶体皮质不均匀浑浊，玻璃体轻度混浊，散瞳后右眼底黄斑区可见樱桃红斑，后极部视网膜灰白。视野检查:右眼视野大片缺损。眼底荧光血管造影示:动脉期18.5″，静脉期22.5″，静脉晚期大于40.5″。右眼早期视盘小血管扩张，视网膜动静脉充盈迟缓，颞下分支静脉轻度渗漏。

西医诊断:右眼视网膜中央动脉阻塞。中医诊断:右眼暴盲，脉络瘀阻证。治以剔络化瘀为法，兼滋阴明目。处方:当归12g，当归尾12g，川芎10g，黄芪30g，炙黄芪30g，党参30g，红景天20g，枸杞子15g，山萸肉15g，桃仁10g，土鳖虫10g，水蛭5g，地龙10g，姜黄12g，桑椹15g，黄精15g，制何首乌15g。10剂，每日1剂，水煎服。忌烟、酒、辛辣刺激及油腻食物，嘱每日午、晚餐后步行30min。

2014年10月31日二诊:患者右眼视力0.02，纳可，眠安，二便调，舌黯，苔薄，脉弦。处方:当归12g，当归尾12g，川芎10g，黄芪30g，炙黄芪30g，党参30g，红景天20g，枸杞子15g，山萸肉15g，桃仁10g，土鳖虫10g，水蛭5g，地龙10g，姜黄12g，桑椹15g，黄精15g，制何首乌15g，覆盆子15g，蜈蚣3条，僵蚕10g。10剂，每日1剂，水煎服。

2014年11月11日三诊:患者右眼视力0.08，自诉视物模糊感改善，无其他不适，纳可，眠安，二便调，舌黯，苔薄，脉弦。处方:当归12g，当归尾12g，川芎10g，黄芪30g，炙黄芪30g，党参30g，红景天20g，枸杞子15g，山萸肉15g，桃仁10g，土鳖虫10g，水蛭5g，地龙10g，姜黄12g，桑椹15g，黄精15g，制何首乌15g，覆盆子15g，蜈蚣3g，僵蚕10g，全蝎5g。10剂，每日1剂，水煎服。

2014年11月21日四诊:患者右眼视力0.25，诉视物渐清，可独自外出，未诉其他不适，舌黯，苔薄，脉弦。处方:当归12g，当归尾12g，川芎10g，黄芪30g，炙黄芪30g，党参30g，红景天20g，枸杞子15g，山萸肉15g，桃仁10g，土鳖虫10g，水蛭5g，地龙10g，桑椹15g，黄精15g，制何首乌15g，覆盆子15g，蜈蚣3条，僵蚕10g，全蝎5g。10剂，每日1剂，水煎服。

2014年12月1日五诊:患者右眼视力0.4，诉视物明显改善，偶有轻微口干舌干症状，余同前。处方:当归12g，当归尾12g，川芎10g，黄芪30g，炙黄芪30g，党参30g，红景天20g，枸杞子15g，山萸肉15g，桃仁10g，土鳖虫10g，水蛭5g，地龙10g，桑椹15g，黄精15g，制何首乌15g，覆盆子15g，蜈蚣3条，僵蚕10g，全蝎5g，熟地黄10g，北柴胡10g。10剂，每日1剂，水煎服。嘱其多饮水。

2014年12月11日六诊:患者右眼视力0.8，诉视力恢复满意，视物清楚，能够正常工作，未诉口干不适等症状，纳眠可，二便调，舌黯，苔薄，脉弦。查:视野缺损改善。处方:当归12g，当归尾12g，川芎10g，黄芪30g，炙黄芪30g，党参30g，红景天20g，枸杞子15g，山萸肉15g，桃仁10g，土鳖虫10g，水蛭5g，地龙10g，桑椹15g，黄精15g，制何首乌15g，覆盆子15g，蜈蚣3条，全蝎5g，熟地黄10g，北柴胡10g。服10剂后患者视功能已趋正常，右眼视力0.8，视物清楚，嘱其勿劳累，清淡饮食调理善后。随访至2017年11月未复发，情况稳定。

2讨论

《审视瑶函》中提到:“夫目之有血，为养目之源，充和则有生发长养之功，而目不病”。《黄帝内经》记载:“肝藏血”“肝受血而能视”。由此可见，目得血濡润方可视明万物，血的运转功能调畅是目视物功能正常的基础。若血的功能异常，则视觉功能随之异常，引发各种目系疾病。CＲAO虽是急病，却非一日而成，究其病因当以瘀血为先。中医认为血行不畅而留滞于经络之内是为瘀血。瘀血的成因很多，可为肝郁，可为气滞，可为寒凝，可为热结。诸因扰动气血而致血瘀，瘀阻日久成顽疾，久病则易气血亏虚，肝肾不足，真阴损耗。叶天士提出“久病入络”，如此时恰逢肝风上扰孔窍，或寒凝玄府，或情志致病，气血逆乱，壅塞脉络，则使脉络血行不畅，甚则瘀血堵塞血络而精气无法上达，脉络瘀阻最终出现视力骤降的“暴盲”症状。

当前CＲAO的中医治疗多以活血化瘀为主，但对陈旧性CＲAO临床疗效不甚理想。瘀血凝结于脉络日久，邪结幽深，单以草木类药物活血化瘀，力恐不达血络深处，因此可另辟蹊径。剔络化瘀法是根据唐由之教授眼底病气血辨证理论［8］总结形成，据此拟定归元剔络化瘀方，主要由当归、土鳖虫、黄芪、桃仁、川芎等组成。方中当归补血活血，濡养血络，渐使血行不涩;土鳖虫攻逐走窜，直达病所，剔络逐瘀，消痞块、行癥瘕、祛瘀滞。上二药共为君药，使宿瘀得化，血行渐利。桃仁活血祛瘀，与土鳖虫相配使搜剔之力更强;川芎为血中之气药，行气活血，引诸药上达头目;桃仁与川芎相须，活血祛瘀之力更强;黄芪益气养血，气行则血行，同时可保搜剔而不伤正。全方组方严谨，活血兼祛瘀，行气而不伤正。

本案患者问诊得知其发病前有长期疲劳驾驶史，并在发病初期耽误了宝贵的治疗时机而造成不可逆的损伤。此时患者气血不调，瘀血血栓已成，更兼气虚推动乏力，久视伤目，眼部脉络阴血亏虚，血栓行至眼部，玄府脉络细微，则血栓阻塞此处，精气输布不畅致视力骤降、视野缺损。考虑患者为中老年男性，久病伤阴，初诊时先以剔络化瘀、滋阴益气之法化血栓、行气血，在归元剔络化瘀方基础上加桑椹、黄精、枸杞子等滋阴明目，同时据实际情况酌情加入水蛭增强搜剔之力。二诊时因患者视力得以改善可知剔络化瘀法有效，且身体足以耐受虫类药物走窜之力，在初诊基础上加僵蚕、蜈蚣，增加剔络化瘀之力。三诊时患者视力较前改善明显，虽服药多日，但舌脉体征亦无明显变化，然瘀血日久顽固，故酌加全蝎，取其通络散结之功，增强全方搜剔之力。四诊时患者视力继续提高，瘀血渐消，目络渐通，不必使用过多行气破瘀之品，故去姜黄。五诊时患者服药已久，虽神光渐得发越，但出现阴虚体燥之症，应注意驱邪而不伤正，故加熟地黄、北柴胡顾护肝肾、滋阴清热。六诊时患者瘀血已渐消解、行出目络，为防阴虚太过可去僵蚕，巩固后效。

总之，针对CＲAO患者的治疗应密切随访，根据患者具体症状、体征结合辅助检查，进行专业、合理而有效的辨证论治，充分发挥中医药优势。

来源：中医杂志作者：李雪菲冯俊