论吸烟人群的年龄相关性黄斑变性的中药干预

年龄相关性黄斑变性（age-relatedmaculardegeneration，AMD）是一种黄斑区的老年性退行性病变，为发达国家致盲的首位病因。吸烟（文章所讨论的吸烟指直接吸食烤烟型香烟而不涉及大麻等烟草和二手烟）是导致AMD发生发展的最强环境因素，吸烟者（包括已戒烟者）的发病率明显高于未吸烟者，且影响其进展[1-4]。对我国陕西省农村≥40岁人群AMD流行病学调查显示，除年龄为AMD的危险因素外，吸烟也是各类型AMD的重要危险因素[5]。对同卵双胞胎的AMD表型研究显示，AMD的严重程度与吸烟量正相关[6]。令人担忧的是，我国尝试吸烟的男性青少年高达46.03%，而女性青少年吸烟率已由1981年-1985年的0.29%提高到3.26%[7]。可以预见，AMD的防治将是中西医眼科医师未来的热点和难点。本课题组通过前期临床观察发现，相比于未吸烟人群AMD患者常常全身无证可辨，只能通过眼底微观辨证，吸烟人群AMD患者的全身症状更突出，可将微观辨证与全身辨证相结合，同时减轻戒烟综合征，一举多得。基于此，本文拟就此立论，从病因、病机、治疗3个方面进行探讨，以期发挥中医药防治慢性病的优势，积极干预吸烟人群AMD的发生发展。

中医理论对吸烟和AMD相关性的认识

1.AMD的中医病因病机AMD以视力下降（视瞻昏渺）和视物变形（视直如曲）为主要症状，主要责之于阴精亏损。《审视瑶函》谓：“瞻视昏渺有多端，血少神劳与损元”，损元即元气虚，元精亏系肾精不足，故视力下降主要与肝肾阴虚、精血耗伤有关。视直如曲属“妄见”范围，《证治准绳》引文《素问·脉要精微论》谓：“精明者，所以视万物，别黑白，审长短，以长为短，以白为黑，如是则精衰矣”。亦将本病的病因归咎于肾精不足。胡新等[8]对80例临床AMD患者整体辨证，观察统计后发现，在全身症状、舌象、脉象方面最多者分别为口干咽燥，共58例（72.5%），苔剥舌红少津54例（67.5%），脉细数54例（67.5%），提示阴虚为重要病机。精血不足日久，无以化气，导致气虚或气滞。脾气虚者，一方面气机不畅，气化不利，清阳不升，浊阴不降，出现玻璃膜疣，另一方面，气血生化无源，不能上濡，致黄斑区萎缩。肝气滞者，一方面气不行水，气液失调，痰湿蕴结而出现渗出、水肿，另一方面，气机瘀滞，郁而化火，血热妄行，或精血不足，虚火上炎而致眼底出血。而痰饮、瘀血作为病理产物进一步损伤气血，终至痰瘀互结，瘢痕形成。因此，AMD以阴虚为本，邪实为标。资料研究显示，肝肾阴虚证与AMD临床所有分级的对应关系并不明显，提示本病因肝肾亏虚而起，并贯穿整个进展过程，不论AMD中医辨证属何证型，均应补益肝肾，益精养血[9]。

2.吸烟与AMD相关性现代医学发现，吸烟与AMD之间存在明显的剂量依赖性，烟龄超过40年者与从未吸烟者相比，OR（95%CI）为2.75[1.22，6.20]，烟龄＜20年者即使戒烟后其患病率仍高于未吸烟[10]。吸烟与AMD发病的可能机制包括氧化应激损伤，抗氧化剂的消耗，补体活化，而吸烟导致血流速度减慢则促进了AMD的发展[11]。尽管吸烟导致AMD的机制尚未定论，但视网膜色素上皮细胞（retinalpigmentepithelium，RPE）凋亡在AMD发生发展中起关键作用，可能与氧化应激相关[12]。FujiharaM等[13]在慢性吸烟的动物模型中发现了包括RPE细胞膜折叠、细胞内空泡和Bruch膜增厚等超微细胞结构改变，以及RPE细胞凋亡的早期AMD特征病理改变。在目前尚无有效治疗手段减少RPE细胞凋亡和控制AMD发展的情况下，戒烟是AMD患者最经济有效的二级预防手段，戒烟包括生理戒烟和心理戒烟，生理戒烟即解除吸烟者对烟草依赖所产生的戒断综合征，如乏力、心烦、易怒、精神难以集中等不适反应，心理戒烟则是从思想上解除烟草依赖。其中，戒断综合征是造成吸烟者不愿甚至不能完全戒除烟瘾的主要原因[14]。

中医认为，烟雾中含有火毒，火毒属阳、属火，味辛，性燥，熏灼耗伤精液[15]，说明烟雾属火热阳邪，易伤阴分致病。杜勇[16]在文献研究后提出吸烟对人的危害机制主要是火邪伤阴，烟毒损阴以及无质伤精，说明吸烟致病与其烟雾的火热秽浊之性密切相关。吸烟时，火热之邪自口鼻经气道进入肺，熏蒸上焦心肺，后经肺气之宣发肃降，随血脉环周不休，布散至周身，致火热之气弥漫一身。火灼蒸迫，四处为害，灼津伤阴。随着吸烟时间的增加和剂量的累积，火热秽浊之邪进一步伤阴耗气，气不行水，炼液为痰，熬血成瘀，火热、痰、瘀搏结脉道，损伤络脉，络伤血溢。吸烟致病与AMD发生发展的病理阶段相吻合，即：阴精亏损-气液失调-络伤血溢-痰瘀互结，这为中医干预吸烟人群AMD奠定了共同的病机理论基础。因此，对吸烟人群AMD的治疗原则为扶正祛邪，以补益肝肾为本，辅以清热降火，针对不同的病理阶段采用健脾化痰或凉血散瘀之法。

此外，长期吸烟可造成吸烟者体质改变，其中医证候特征也趋于改变。烟龄小者，阴虚证多，随着烟龄的增加，易形成血瘀、痰湿体质[17-18]。体质改变规律与AMD发生发展的病理机制亦相符合，从中医的角度将吸烟与AMD的发生发展联系在一起，这也与现代流行病学关于吸烟是AMD产生的最强环境因素且影响其进展的结论相吻合，在吸烟-AMD-中医药三者间建立了密切的联系。

中医理论指导下对吸烟人群AMD干预的方法

1.AMD的中药治疗针对AMD病程中的病机变化，笔者认为在AMD发生的早期，证属精气亏损，眼底见黄斑区色素改变，玻璃膜疣，宜补肾益精，方用补肾养血明目方（自拟，组成：枸杞子、石斛、淫羊藿、黄芪、当归、苍术等）加减，亦可用于黄斑区萎缩的治疗。基础研究显示，本方可减轻视网膜病变程度，对RPE的凋亡有保护作用[19-20]。气液失调者眼底见水肿、渗出等病变，宜行气利水，方用小柴胡汤合当归芍药散加减[21]；络伤血溢者眼底见出血，宜凉血止血，方用生蒲黄汤。有学者应用此方治疗按出血时间长短分的初、中、后三期各类型眼底出血均具有较好的临床疗效[22]。痰瘀互结者眼底见黄斑区陈旧性渗出斑，宜活血化痰，方用涤痰汤合升降散加减。

2.中药干预吸烟（戒断）继发症的研究

2.1吸烟损伤的对象烟草辛、苦、温，有毒，入肺、脾、胃三经。《景岳全书·本草正》谓：“此物性属纯阳，善行善散，惟阴滞者用之”，故可用于行气止痛。吸烟直接损伤呼吸系统、消化系统和神经系统，导致多种疾病，如慢性咽炎、支气管炎、肺癌，消化失常、神经性胃病，消化道溃疡、便秘、闭塞性血栓性脉管炎等。对其毒性的治疗，《本草纲目拾遗》曰：“烟有毒，中其毒者，煎胡黄连合茶服之”，《医奥》谓：“烟毒以黑沙塘和井水服之”。

2.2针对吸烟人群AMD的防治措施烟草成瘾与大脑腹侧纹状体多巴胺受体系统的奖赏机制有关，而且戒断综合征存在纹状体氧化与抗氧化系统处于不平衡病理状态有关[14]。这与AMD的发病机制相同，均为氧化应激损伤，因此，吸烟戒断的中药干预及与AMD中药干预具有共性。研究表明，补肾养血明目方、小柴胡汤有一定的抗氧化活性，减少细胞凋亡[20,23]；当归芍药散调节脑内单胺类神经递质——多巴胺（dopamine，DA）[24]；涤痰汤可减轻纹状体氧化应激损伤[25]。同时，如前所述，烟雾属火热秽浊之邪，中药干预措施必为清热降火。对于戒烟综合征者，针对实火、虚火之不同，可分别采用清热解毒法和滋阴降火法治疗，均取得一定疗效[14,26-27]。加之肝肾阴虚贯穿AMD始终，因此对AMD患者的戒断症状治疗应为滋阴降火。有学者提出积极情绪状态下烟草依赖者的注意偏向发生了改变，积极情绪能够减弱烟草依赖者的注意偏向[28]。故对于烟草依赖者，可从肝论治，以调畅情志。

讨论

综上所述，吸烟人群AMD的中药干预方法为：早、中期AMD用补肾养血明目方补益肝肾，进展期AMD针对黄斑区水肿、渗出和出血之不同，分别选用小柴胡汤合当归芍药散，生蒲黄汤治疗，晚期AMD宜化痰散瘀，在各阶段注重滋补肾阴，清肝降火，药用生地黄、芍药、黄芩、远志等。同时，现代药理研究表明，多种中药对香烟中有害物质有清除作用，具解毒功效，临证时可在辨证基础上酌情应用。吴彦等[29-30]研究证实，银杏叶提取物、甘草总黄酮、麦冬总皂苷、淫羊藿总黄酮和黄芪总苷等可显著降低烟气造成的BEP2D细胞的细胞毒性，表现为细胞活存率（SF）显著上升，细胞平均致死剂量（DML）显著增加，有良好的清除多环芳烃、亚硝胺和自由基等烟气有害致癌物质的作用，在减少烟气对人群的危害和预防烟草引起的各种疾病的发生中可发挥重要作用。曹能等[31]发现，葛根水提物可使小鼠在密闭烟气环境中延长生命，中药葛根在拮抗香烟中有害物质方面有积极作用。

AMD是眼科的常见病与难治病，中西医均缺乏大样本多中心验证有效的治疗方法，对于吸烟人群AMD的干预属于空白领域。除不可控的年龄与种族因素外，吸烟是唯一能被多个研究一致证实的危险因素，虽然现代医学对二者的关系进行了大量研究，但对具体机制的认识尚未统一，亦未开展二手烟对AMD影响的研究，更无针对性治疗方法，特别是对戒烟综合征束手无策，实为憾事。因此，我们尝试在分期论治AMD的基础上，通过中药实现对吸烟人群AMD的个体化治疗。在临证中，笔者发现吸烟人群AMD患者的病情发展往往较速，常常未经治疗即出现进展期AMD改变，严重影响视力和生活，究其原因，与AMD以阴虚为本和吸烟人群火热为标的病机密不可分，故利用中医辨证论治的优势将微观辨证与全身辨证相结合，从肝肾论治，采用滋阴降火法，调节吸烟人群AMD患者的体质，消除戒烟综合征和烟草依赖性，实现一方多得，截断病情发展，疗效颇佳。

但是，受制于临床观察样本量较小，患者个体差异大，对治疗反应不一，本文所述的中药治疗经验有待于进一步探讨验证。在今后的研究中拟从药学、药效药理学等方面深入研究中药保护吸烟影响AMD发生发展的作用机制，通过大样本临床实验进一步研究滋阴降火法对吸烟人群AMD的作用靶点，为AMD的防治提供新的可能，更好地发挥中医中药防治慢性病的优势。

参考文献

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【作者】安娜；翟煦；庄曾渊；梁丽娜；1121