近视发病的病因病机 中医辨证理论及治法

［摘要］阐述近视发病的病因病机，提出青少年视力低下“肾阳亏虚、经气失达、神光拘敛”的病机理论，创建“温肾益精，宣导经气，发越神光”的辨治原则，揭示肾阳、经气在青少年视力低下眼病中的枢要作用，提出了“温肾益精，宣导经气，发越神光”辨治方法。

近年来，近视的低龄化趋势越来越严重，已成为全球范围内导致视力残疾的首要病因，预防青少年近视并探讨其相关因素已刻不容缓。2008～2009年期间一项涉及20000名学生的流行病学调查表明，我国小学生、初中生及高中生的近视患病率分别为13.7%、42.9%、69.7%，其中山东省高中生近视患病率高达87.3%。另外，一项关于近视情况的调查研究表明，我国已有近4亿近视患者，居全球第一位，是世界平均水平的1.5倍。青少年视觉健康状况的下降已显著影响我国国民的整体健康水平，大大降低了我国的国际竞争力，这不仅是单纯的医学健康问题，更是严重的社会问题，到了必须加以解决的地步。青少年近视的预防与控制逐渐受到社会各界的广泛关注，深入了解近视的病因、发病机制及治疗已刻不容缓，这对解决青少年近视问题意义重大。

但是，该病的临床防治十分困难，属世界性难题。主要面临三大问题：一是国内外西医治疗主要依赖眼镜等屈光矫正手段提高视力，无法有效改善眼球病理状态、增强视功能并抑制疾病发展；二是中医治疗虽具优势，但诊疗方法缺乏统一的理论指导，且无系统规范的综合诊疗体系；三是中医药治疗视力低下的生物学机制尚缺乏系统的研究，难以为制定更为优化的诊疗方案和研发防治关键技术提供现代科技支撑。

我们在深入总结多年临床经验的基础上，着眼于充分发挥中医药在青少年视力低下眼病防治方面的优势，通过流行病学调查、临床与基础系列研究，深入探究其病因病机，积极转化研究成果，创建更有效的诊治策略和防控体系，创建了青少年视力低下诊疗体系，提出“肾阳亏虚、经气失达、神光拘敛”的病机理论和“温肾益精，宣导经气，发越神光”的辨治原则，揭示肾阳、经气在青少年视力低下眼病中的枢要作用。

1 目与经络、肾脏的关系

 　 《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为之睛。”提示眼睛与全身脏腑之间，有许多经络相互连接，构成了具有一定联系的有机整体。正因为众多经络不断地往眼睛输运气血，眼睛才得以发挥正常的视觉功能。《证治准绳》则是这样描述近视的：“此证非禀受生成近视，乃平昔无病，素能远视，而急然不能者也，盖阳不足阴有余，病无火者，故光华不能发越于外，而收敛近视。”说明近视不仅与平时不良用眼习惯有关，主要的发病原因起源于脏腑经络。

      精气是构成人体并维持生命活动的物质基础。《素问·上古天真论》说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。《灵枢·大惑论》说：“目者，五脏六腑之精也”。说明肾主藏精，包括先天之精及后天之精。目以精为本，眼的形成及眼的视瞻功能均依赖于五脏六腑精气的濡养，特别是肾所受藏脏腑精气的濡养，肾精的盛衰直接影响到眼的视觉功能，即《素问·脉要精微论》所言：“夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长；以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。”

      肾生脑髓，目系属脑。《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓”，《灵枢·海论》曰：“脑为髓海”。《灵枢·大惑论》指出：“目系上属于脑，后出于项中，邪中于项……则随目系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”指出肾主藏精，精能生髓，上充于脑。脑为髓海，目系上属于脑。肾精充足，脏腑精气充满，髓海丰盈，则目精充足而视明。《医林改错》指出“精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓……两目系如线，长于脑，所见之物归于脑”，明确阐述了肾-脑-眼之间存在着密切的内在联系。若肾精不足，藏精不固，髓海空虚，目失濡养，则视物昏蒙。故《灵枢·海论》说：“髓海不足，则脑转耳鸣，目无所见。”

 肾寓阴阳，涵养瞳神。肾为水火之脏，内寓真阴真阳，为全身阴阳之根本，五脏之阳由此升发，五脏之阴靠此滋养，肾之精华化生以供养瞳神。正如《审视瑶函·目为至宝论》所说：“肾之精腾，结而为水轮。”水轮位于瞳神，内藏神光。《灵枢·大惑论》曰：“阴阳合抟而精明也。”阴阳乃目视精明之基础，肾所寓阴阳直接影响眼的视觉功能。

2 “肾阳亏虚、经气失达、神光拘敛”病机理论

   中医对近视早有记载，在《目经大成》中首次提到“近视”，并称其为“脾肾虚损，泄不已，因而近视”。《陈达夫中医眼科临床经验》中提到：能近怯远，是肝肾不足，精血亏虚，目失濡养，导致疏泄失职，气机不利；《秘传眼科龙木论》就近视的病机作了阐述，眼虽属于五脏，但五脏中肾最为贵，肾气衰则五脏皆病，攻于眼目之病，其系首重，眼睛视物皆靠肾之精气上承；肝肾两虚，精血不足，以致神光衰微，光华不能远及，或者心阳衰弱，神光不得发越于远处。

    我们在总结前人关于青少年近视“补益肝肾”学术经验基础上，通过系统临床研究发现，青少年近视“经气失达、神光发越受阻”是发病的外在表现，而脏腑特别是“肾阳亏虚”是发病的关键因素。此认识与“近视乃火少”（《审视瑶函》）、“盖阳不足，阴有余，病于火者，固光华不能发越于外，而收敛近视耳”（《证治准绳》）、“盖能近视不能远视者，多由命门真火不足，为病则光华偎敛，肾中真阳不足以回光自照”（《眼科六要》）、“近视清明远视昏，阳光不足被阴侵”（《医宗金鉴》）的经典理论相符。治疗上既要重视局部宣导经气，又须进行以肾阳为核心的全身调理，才能达到良好的治疗效果，从而创立了“肾阳亏虚、经气失达、神光拘敛”的青少年近视病机理论，并提出肾阳、经气在青少年视力低下眼病中的枢要作用。

2.1 肾阳虚体质与青少年视力低下发病密切相关

   中医学认为体质禀承于先天，得养于后天，其状态能够体现体内正气的强与弱，确定是否发病，体质的差异会导致人类对近视等疾病有着易感性、倾向性，从而构成了这些疾病发生的基础或背景。且现代研究表明，虚证为近视最主要的中医辨证分型，其中肾阳虚具有较高的屈光度及黄斑病变发生率。由此可见近视的发生发展与人的体质状态是密切相关的，具有中医虚证体质的人似乎更容易发生近视。

   为此，我们开展了大样本、多中心流行病学研究，受检者4574人，其中4340人完成了中医体质调查问卷，总体受检率为94.9%，按照《中医体质分类与判定》标准进行体质调查，发现青年近视以阳虚质为主，占28.03%，明显高于平和质和其他8项异常体质，说明了阳虚质对近视存在倾向性和易感性。进一步研究证实，阳虚质患儿近视患病率高达65.2%，而平和质和其他8项异常体质患病率仅为23.1%。

2.2 实验证实肾阳虚动物更容易发生近视 

   在肾阳虚近视豚鼠模型中，发现肾阳虚动物后极部巩膜干重及其厚度较正常豚鼠降低，后极部巩膜金属基质蛋白酶MMP-2表达明显增加，其抑制因子TIMP-2表达明显降低，肾阳虚近视组造模眼与单纯近视组造模眼比较，近视屈光度增加，眼轴长度增长，较正常豚鼠更容易发生近视。通过肾阳虚动物模型的实验研究，发现肾阳虚豚鼠表现为毛发枯槁、倦怠懒动、弓背眯眼、反应迟钝、小便清长等类似“耗竭”的现象，体质量明显减轻，血清中激素三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、睾丸酮（T）浓度明显下降，雌二醇（E2）浓度明显上升，并发现肾阳虚近视组较单纯近视组屈光度增加，眼轴更长，后极部巩膜厚度降低更明显，为中医辨证诊断提供了客观依据。

       临床和实验研究表明，肾阳虚与近视发展密切相关，为“肾阳亏虚、经气失达、神光拘敛”病机理论提供了客观证据，丰富和发展了中医病机理论，并为该病辨证施治奠定了理论基础。

3 “温肾益精，宣导经气，发越神光”辨治方法

      根据“肝肾不足为病”的病机特点，突破中医“补益为主”传统治疗。在大量临床实践和理论研究的基础上，结合青少年近视自身发病特点，创建了“温肾益精，宣导经气，发越神光”的治则治法。肾阳有赖于肾阴，肾阴化生肾阳，肾阳虚者常兼有肾阴虚，且肾阳虚又常导致肾气虚，故以温肾益精为主，兼以针刺肾经之脉，宣导肾经之气，通达脑目，发越神光。

      温肾益精方治疗阳虚证青少年视力低下，能显著提高视功能，减缓青少年视力低下发展的趋势。温肾填精是以肾论治眼病的基础。基于“肾阳亏虚、经气失达、神光拘敛”病机理论，应用“温肾益精方”治疗阳虚证青少年视力低下患者556例，结果表明裸眼视力、屈光度、调节幅度和调节敏感度等指标在治疗后均有显著改善（P＜0.01），治愈率由19.08%提高到27.54%，证候治愈率由47.53%提高到77.25%，总有效率由73.27%提高到94.35%，其中提高2行及以上裸眼视力患者占80.5%。肾为水火之脏，内寓元阴元阳，阳得阴助则生化无穷，为温肾益精法治疗眼病提供了理论依据，发展了中医病机和诊法理论。

       中医学在近视治疗方面具有丰富的经验，如运用中药调理脏腑机能，使血旺精充，目窍得养；同时又注重局部滴药和运用针刺、推拿等手段治疗。但中医治疗近视的临床报道以针灸治疗居多，得到了社会的广泛认可。20世纪50年代就出现了关于针灸治疗近视的报道。通过几十年的大量临床实践发现，针灸不但对治疗假性近视有效果，而且对真性近视也有一定疗效；针灸治疗效果一般与治疗前视力有关，治疗前视力越好，治疗效果越好，否则疗效低；也与病程长短及发病年龄有关，近视病程越长，年龄越大，痊愈率越低，否则治愈倾向越大。

      大量临床研究证实，针刺疗法对治疗近视具有良好的疗效。通过针刺肾经之脉，宣导肾经之气，通达脑目，发越神光。陶晓雁等利用针刺治疗青少年近视的研究表明，针刺腧穴可使近视患者的裸眼视力普遍提高。张雪等观察针刺治疗青少年近视的临床疗效，选取了患侧睛明、四白、太阳作为主要穴位，同时配合攒竹、合谷、血海、太冲、足三里等穴位，研究证实总有效率可高达97.9%。此外，周华祥等的实验旨在探讨针刺影响家兔视神经中的离中纤维在视觉功能中所起的作用，结果表明电针刺激家兔合谷穴和太溪穴影响闪光视网膜电图不是以通过中枢的下行性抑制为主要途径，而是影响离中纤维从而在有限程度上对视网膜产生影响。

       基于“宣导经气，发越神光”治则，笔者运用针刺为主治疗青少年视力低下患者，结果表明针刺可迅速调整气血运行，疏通经络，激发经气，发越神光，显著改善青少年患者的近视病情，其中裸眼视力、屈光度、调节幅度和调节敏感度等指标在治疗后均有显著改善（P＜0.01），总有效率与对照组相比由78.0%提高到97.06%。
 

4 结语

 综上所述，“肾阳亏虚、经气失达、神光拘敛”是近视的基本病机，“肾阳亏虚，经气失达”是近视发病的关键病机。我们探讨“温肾益精，宣导经气，发越神光”治疗近视的理论依据及临床应用，从而为临床诊治该病提供新的思路与方法。