李培疏肝解郁治气滞便秘

四川省第二届“十大名中医”李培擅长诊治胃肠肝胆胰等脾胃疾病（消化系统疾病）及内科疑难疾病。气滞型便秘是现代生活中的常见病证，属功能性便秘范畴，病程缠绵，严重影响生活质量。目前，西医学对本病的发病机制仍不十分清楚，亦无特效治疗方法，多以对症治疗为主。李培通过多年潜心研究总结，形成了气滞便秘经验方，临床应用多年，获得了满意疗效。综观全方，组方精妙，谨守病机，以调气为主，调中有润，以润促通。反映了李培治疗气滞型便秘不一味强用其“通”，而在调畅气机和润肠通便的学术思想指导下，采用调、润、通三大法则，临床常收到佳效。气滞型便秘患者常伴有抑郁、失眠、多梦、烦躁、易怒等情志改变。长期便秘可导致直肠脱垂、痔疮、肛裂及心绞痛发作等并发症，影响生活质量。

病因病机

忧思多虑，脾伤气结，或抑郁恼怒，肝郁气滞，或久坐少动，气机不利，均可导致腑气不通，通降失常，传导失司，糟粕内停，而成气秘。如《金匮冀·便秘》所说：“气秘者，气内滞，而物不行也。”随着生活结构的改变，暴饮暴食，肠道壅实导致便秘的情况已较少见，而精神因素导致的气滞型便秘在临床上已越来越常见。其发病虽与脾（胃）、肝、肺三脏有关，但致病之根在肝。肝主疏泄，为条畅气机之枢纽，具有保持全身气机疏通畅达、通而不滞、散而不郁的作用。若肝郁气滞，气机紊乱，导致肠道功能失职，糟粕内停，魄门启动异常，从而引起便秘。故肝气郁结是导致气滞型便秘的直接因素。正如《病因脉治·大便秘结论》所说：“诸气拂郁，则气壅于大肠，而大便乃结。”

肝与脾（胃）有着密切的生理、病理关系。木土相克，木植于土中，土得木而通，相互依存，互相维系。肝为血之藏，脾为气血生化之源，有赖脾胃化生之气血供养。而脾胃的升降、运化功能需要肝木的疏泄，木气条达，则土气自舒。若肝木气盛，则可发生木旺乘土，导致脾胃升降失常，气机不能推动水谷糟粕运行，郁滞肠腑，停留而成便秘。

肺与大肠相表里，肺主宣发，濡养肠道，使大肠不致燥气太过，肺主肃降，是大肠传导的动力，保持大便的正常排泄，如唐宗海在《医经精义·脏腑之官》中所说：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”肝脾既病将影响肺之制节，肝气郁结，肺气壅滞，气机升降失常，大肠传导弛缓，从而停留不下而便秘。肺为水之上源，脾运化水液的作用有赖于肺气宣发肃降的功能协调，肺失宣降，水液不行，则大便艰涩难排，即所谓上窍闭而下窍不通也。《丹溪心法》：“肺失传导之官，脾失传输之令，宜大便秘而难下。”总之，气秘患者的整个过程以肠道气机壅滞为主，由于腑气不通，饮食停滞于肠胃，一方面水谷精微不能敷布，另一方面更加阻碍脾胃的升降运动，使肠胃处于一种“呆滞状态”，从而导致排便困难。故李培认为便秘虽病之标在肠胃，而肝之疏泄失常、脾胃运输传导失职、肺的宣发失度为其本，“气机郁滞，肠失濡润”乃气滞型便秘的核心病机。

治法及方药

气滞便秘方药物组成：柴胡19ｇ，白芍15ｇ，枳壳25ｇ，炙甘草6ｇ，生白术30ｇ，百合30ｇ，知母15ｇ，石菖蒲15ｇ，莱菔子25ｇ，火麻仁30ｇ，肉苁蓉30ｇ，决明子25ｇ，黄连6ｇ，吴茱萸6ｇ，建曲20ｇ。本方以四逆散疏肝解郁，调和肝脾，升清降浊，推陈致新，以治致病之本，使肝气得疏，脾胃升降得宜，肠道传导如常；生白术、火麻仁、肉苁蓉润肠通便，其义为“增水行舟”，促使大便软化排泄；百合、知母、莱菔子、石菖蒲开宣肺气，行大肠之滞气，以达“提壶揭盖”之效；黄连、吴茱萸取左金丸之义，而黄连与吴茱萸用药比例由左金丸的6∶1变为1∶1。一则一辛一苦，辛开苦降，疏泄肝经之郁气，使肝气调达，郁结得开，胃气得降；二则一寒一热，寒热并用，相反相成，平调寒热温凉之性，以适肝性；决明子清肝热，助白芍养肝体，又能润肠通便；建曲消食化积，理气化湿，健脾和胃，标本兼顾；本方重用生白术，一是取其润肠通便，二是与枳壳成枳术丸，补中顺气宽肠通便。

典型医案

赵某，女，49岁。于2008年5月23日初诊。就诊时大便秘结，排便困难2年余，2～3日1次，伴腹胀满微痛，饭后饱胀感，精神欠佳，舌质淡红，苔薄白，脉弦。患者平素心烦、易怒、失眠、多梦。

诊断：便秘（气秘）。

治则：疏肝调脾，润肠通便。

方药：柴胡19ｇ，白芍15ｇ，枳壳25ｇ，炙甘草6ｇ，生白术30ｇ，百合30ｇ，知母15ｇ，石菖蒲15ｇ，莱菔子25ｇ，火麻仁30ｇ，肉苁蓉30ｇ，决明子25ｇ，黄连6ｇ，吴茱萸6ｇ，建曲20ｇ。4服，每服分5次，顿服。每日3次，嘱其清淡饮食，调控情绪。

1周后二诊：腹满痛缓解，大便质地稍软，1～2日1次。上方继服4服。

6月18日二诊：腹满痛消失，心烦、失眠等明显改善，大便质软，每日1次，上方去黄连、吴茱萸，加党参15ｇ。6服巩固疗效。嘱其生活调理，随访半年大便保持正常。（王和文丰纪明　四川省绵阳市中医院）