孙晓娜从活血化瘀法论治结肠黑变病经验

发布时间：2020-04-02 来源：健康小知识 - 中医药健康网

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随着现代社会饮食结构及人们生活习惯的改变,结肠黑变病(melanosiscoli,MC)检出率逐年上升。MC是以结肠黏膜固有层内含有大量脂褐样物质沉着的巨噬细胞为特征,使黏膜呈灰黑色的一种非炎症性、可逆性的良性病变。目前,该病主要通过肠镜检查诊断,肠镜表现为结肠黏膜呈黑色、棕褐色或暗灰色色素沉着,呈虎皮纹状或斑片状分布,根据黏膜色素深浅不同将其分为3度:Ⅰ度为浅褐色,Ⅱ度为暗黑褐色,Ⅲ度为深褐色[1]。西医目前对于该病尚缺乏统一的发病机制、治疗和疾病进展方面的认识,临床多为对症处理,效果不佳。

孙晓娜教授从事消化系统疾病临床、科研及教学工作30余年,具有丰富的临床工作经验和扎实的科研能力,其应用中西医结合疗法治疗胃食管反流病、功能性消化不良、肠易激综合征、便秘等疗效显著,现将其治疗MC的经验介绍如下。

1MC的研究现状

自1825年BILLIARD首次描述结肠黏膜黑色素沉着现象及VICHOW命名其为MC以来,国内外关于该病的研究报道层出不穷。国内研究报道,MC的发病率为0.05%～5.9%,之所以有较大的差异,可能与不同地区的生活水平、健康体检意识、医疗水平及饮食偏嗜有关。研究表明,MC的女性检出率明显高于男性,但随着年龄增长,男性检出率也逐渐上升[2]。韩金平[3]在研究老年MC的临床及内镜分析中发现,女性患病率明显高于男性,患者的年龄段集中在70～85岁。虎金朋等[4]总结了620例MC患者的病例资料,分析得出MC的检出率呈逐年增长趋势,MC合并结肠息肉的患病率约为39%。但是目前关于MC合并肠道息肉、肠道肿瘤的具体发病机制仍不明确。MC的临床表现缺乏特异性,主要表现为便秘、腹胀、食欲不振和腹部隐痛等。目前普遍认为该病为可逆性的良性病变,多数患者在停用泻药后1年左右,结肠黏膜可恢复正常。因此,及早停用泻药,应用胃肠动力药、微生态制剂及粗纤维饮食等帮助患者建立良好的排便习惯,减少对泻药的依赖,对MC的防治具有重要的意义。

2MC的病因病机

2.1病因

我国古代文献中无MC的病名,根据其便秘、腹胀的临床表现可将其归于“便秘”“腹胀”等范畴。古代医家多从虚、实两方面辨治便秘。《伤寒杂病论》曰:“其脉浮而数,能食,不大便者,此为实,名曰阳结也,期十六日当剧。其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反硬,名曰阴结也。”《医学启源·六气方治》提出:“凡治脏腑之秘,不可一概论治,有虚秘,有实秘。有胃实而秘者,能饮食,小便赤。有胃虚而秘者,不能饮食,小便清利。”主张实秘责物,虚秘责气。实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致,宜用祛邪之法,而虚秘为气虚无力推动、肠道失润为主,当以扶正为大法。

孙晓娜教授认为,该病病因多责之发病初期不辨虚实,不分寒热,误投寒凉重剂。患者常在家中自服寒凉之剂以图须臾畅快,或因医者不辨虚实投之,使患者服用大量大黄、番泻叶等富含蒽醌类的泻药,此类药物适用于实秘中的热结便秘,非实证者、久服者、老年体弱者服之会伤及人体正气,尤其是老年患者,机体正气本就亏损,长期服用寒凉泻药反而使气血更虚,气血亏虚、脾胃运化功能失调无以推动肠道运行,从而加重便秘症状。

该病病程较长,前来孙晓娜教授处就诊者多为长期便秘患者,且多有长期服用含蒽醌类泻药病史,大便壅滞肠道日久,肠道运行不畅,影响肠道吸收功能,气血津液生化乏源。含蒽醌类泻药久服易伤及人体正气,久之则气血津液亏虚,气虚则血行不畅,血虚则津液不足,肠道失于濡养,影响肠道血液流通则形成瘀阻。孙晓娜教授认为,该病为便秘日久不通、失治误治导致气血亏虚,气虚无以行血,肠道失于濡养,肠壁血行不畅而脉络瘀阻,久之瘀阻的大肠糟粕被肠黏膜吸收而形成MC。

2.2治疗

孙晓娜教授认为,该病的主要证型为瘀阻肠络证,治疗的关键在于活血化瘀、益气养血、润肠通便。在临床中重用桃仁、红花、赤芍、牡丹皮、丹参等活血之品,使瘀阻之络脉得通。该病发病基础是气血亏虚,脾胃乃后天之本,脾主运化,胃主受纳,脾胃运化失健则气血生化乏源。孙晓娜教授善用四君子汤加减化裁以健脾益气,在健脾益气同时加强润肠通便之功,通便而不伤正;善用薏苡仁、山药、白扁豆等运脾化湿之品,以促进气血生化。

3病案举例

患者,女,36岁,2018年4月5日就诊。主诉:反复大便排出不畅5年。该患者5年来反复出现大便排出不畅,或因大便质干而难解,或因大便黏腻不爽而难解,每有便意需借助开塞露或番泻叶等药物方能顺利排出,无药物辅助时大便6～7d/次,仍费力。自述1年前于当地医院查肠镜显示:MC,全结肠呈深褐色豹纹样改变,病变累及全结肠。现症见:神志清,易怒烦躁,大便5～6d/次,需借助药物方可排出,腹胀痛,纳差,入睡困难,睡而易醒,小便频数,舌质暗红,苔厚腻,脉细涩。中医辨证属脾虚血瘀。治以健脾益气,活血化瘀,养血通便。处方:生白术40g,生白芍、炒酸枣仁各30g,薏苡仁、麸炒枳实各20g,党参片、茯苓、桃仁、赤芍、牡丹皮、川芎、当归、远志各15g,甘草片6g。15剂,每日1剂,水煎取汁400mL,早晚各服200mL。嘱患者服药期间忌食辛辣刺激性食物,保持心情愉悦,规律运动,顺时针按揉腹部。

2018年4月21日二诊:患者服药后大便较前质软易解,3～4d/次,偶尔需借助开塞露等,腹胀缓解,睡眠较前改善,烦躁易怒较前改善。上方改麸炒枳实为麸炒枳壳(用量不变),续服15剂。

2018年5月8日三诊:患者服二诊方后,大便2d/次,质软如香蕉,未再诉腹胀,眠可,精神可。上方去麸炒枳壳、炒酸枣仁、远志,续服15剂。

后患者电话咨询,诉症状好转,嘱患者按三诊方继续服用1个月,每日1剂或两日1剂。停药后病情稳定,未反复,期间偶尔因饮食不节出现大便不畅,电话咨询后,嘱其饮食调理均可好转。2019年5月5日前来复诊,查肠镜显示:结肠、直肠未见明显异常。

按语:孙晓娜教授认为,本例患者素体脾胃虚弱,气血生化乏源,气虚无以推动肠道运行,血虚无以滋润肠道,加之长期久坐,缺乏运动,饮食不规律,导致大便不通畅,疾病初期未规范就医治疗,逐渐发展到每次大便必须借助润肠药物通便。遂用党参、白术、薏苡仁、山药等健脾益气之品补一身之气,推动大肠传导。患者病情日久,气滞血瘀,故用白芍、赤芍、桃仁、牡丹皮等活血化瘀,再用麸炒枳实理气,当归、川芎补血活血,酸枣仁、远志以助睡眠。二诊、三诊时根据患者症状加减药物。用药同时注重对患者的生活习惯进行引导,并在患者就诊时给予鼓励,增加其战胜疾病的信心。