中医便秘的根本病变 姜汤治方

崔某，女，49岁。2010年4月12日初诊。诉便秘25年余，曾用大黄、肠清茶等，效果欠安。大便3~4日1行，便质不干，时需灌肠可便，胃腹胀满。7天前受凉后感两胁微胀，咯白痰，口苦不渴，时头痛、头晕，汗出，心烦不欲食，右手有肿胀感，双下肢痛，纳可，眠多梦，四肢逆冷，前次月经继续17~18天（此刻非经期）；小便晦气，腹胀便不爽，舌昏暗，苔白根腻，脉沉细。辨六经为少阳、太阴合病兼血瘀。辨方证属柴胡桂枝干姜汤。治法疏利肝胆，温脾通便。

一诊：处方：柴胡10g，黄芩10g，姜半夏10g，炙甘草10g，桂枝6g，干姜6g，天花粉15g，煅牡蛎30g，白芍10g，炒山药30g。6剂，水煎服。

二诊：上方服6剂。现大便1~2日1行，鼻干，头痛，头晕，心悸，口干，口渴，吃大蒜胃刺痛，手指略肿胀，坐骨神经痛减，小便调，苔白根腻，脉细弦。上方加芡实30g，以增强健脾之功。6剂，水煎服。

共服药30余剂而收功。

中医便秘的根本病变是大肠传导异常，一起与肺、脾、胃、肝、等脏腑的功用不调有关，此整体属虚秘范畴。宋代《圣济总录·卷第九十七·大便秘涩》指出：“大便秘涩，盖非一证，皆荣卫不调，阴阳之气相持也。”在医治便秘应分清寒热真假，不然不光无效，反而更加剧。此病案宗《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满微结，小便晦气，但头汗出，渴而不呕，来往寒热，心烦，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”

该病患者年近五旬，气虚渐亏，外感后两胁微胀、口苦不渴、小便晦气是少阳病兼有水饮内结之证。少阳枢机晦气，胆热内郁，常可导致三焦决渎功用失施，柴胡、黄芩同用，宽和少阳之邪；水饮留结于中，则两胁微胀；水道失于通调，阳气不得宣化，则小便晦气、为渴。水饮化热之变则心烦，用天花粉、牡蛎逐饮解结；右手有肿胀感，苔白根腻，为水湿之象，桂枝、干姜通阳散寒，温化水饮；甘草谐和诸药，与白芍合达缓急止痛之功；山药、芡实共维护肺脾肾。全方寒温并用，攻补兼施，既可宽和枢机，又可宣化水饮，而诸症得解。

柴胡桂枝干姜汤治的是上热下寒、半表半里之阴证，为六经之少阳兼有水饮内结证；有上热（头汗出，口渴，心烦），有下寒（微恶寒，手足冷，心下痞，口不欲食），有饮停津结（小便晦气），有半表半里的特殊热型（胁肋微张）；临床适证用之甚验。（唐远山）