郁证便秘论

现代医学将慢性便秘定义为存在至少3至6个月的以下2个或2个以上症状:排便频率减少，排便费力，粪便变形，粪便干结，排便不尽感或直肠肛门阻塞感，需手法辅助排便，未使用泻药情况下罕有稀便［1］。中医将便秘定义为大便秘结不通的病证，可表现为排便间隔延长，或虽不延长但排便困难。长期以来，中医按虚(气虚、血虚、阴虚、阳虚)实(热秘、气秘、冷秘)为纲辨治便秘。其实，便秘无论虚实，都存在因七情失和所引起的郁证性便秘，对此需要从郁论治或配合从郁论治，方能取得更好的疗效。

1郁证性便秘的病因病机

“魄门亦为五脏使”(《素问·五藏别论》)，大便正常与否关乎于五脏功能的协调。清代黄元御《四圣心源·便坚根原》载:“盖肾司二便，而传送之职，则在庚金;疏泄之权，则在乙木。阴盛土湿，乙木郁陷，传送之窍既塞，疏泄之令不行。大肠以燥金之腑，闭涩不开，是以糟粕零下而不黏联，道路梗阻而不滑利;积日延久，约而为丸。”可见乙木郁陷疏泄失权，可影响大肠传送。而肝之疏泄功能可因情志而伤，于是郁证性便秘成立。

1．1肝肠相通，肝郁肠滞金元李东垣认为，如同胸胁苦满、口苦、寒热往来一样，大便困难也是肝木枢机不利的表现之一。《脾胃论·脾胃胜衰论》载:“肝木妄行，胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭，淋溲便难，转筋，腹中急痛，此所不胜乘之也。”历史上有四位医家认为肝与大肠相通，大便秘泄病位虽在大肠，但与肝之疏泄功能正常与否密切相关。其一是明代李梴，其在《医学入门》中指出:“肝与大肠相通(肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主)……因怒伤肝，乘肺传大肠者，肠鸣气走有声，二便或闭或溏，六君子汤加苏子、大腹皮、木香、草果、厚朴、枳实。便闭者，三和散、四磨汤。”

其二是清代程杏轩，其在《医述》中遵李梴注解:“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠;大肠病宜平肝。”其三是清代唐容川，其在《金匮要略浅注补正》中直指肝失疏泄则大便困难:“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难。”其在《中西汇通医经精义·脏腑通治》中再次强调:“肝与大肠通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主。肝内膈膜，下走血室，前连膀胱，后连大肠。厥阴肝脉，又外绕行肛门。大肠传导，全赖肝疏泄之力。以理论，则为金木交合。以形论，则为血能润肠，肠能导滞之。故所以肝病宜疏通大肠，以行其郁结也。大肠病如痢症、肠风、秘结、便毒等症，皆宜平肝和血润肠，以助其疏泄也。”此理论亦受到民国医家涂蔚生的推崇(《推拿抉微·认症法·脏腑通治》)。

其四是清代吴谦，其在《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注》中指出大便困难如同胁痛一样均是肝失条达之果:“肝自郁则失其条达之性，必本经自病，故便难两胠痛也。”现代陈英杰提出“肝寄腑于大肠”之论，以试图解释“肝与大肠相通”的病机。其大意是与肝相表里的胆难以为肝降泄浊气，故借道大肠而行降浊功能;肝气疏泄正常则利于大肠降泄浊气、排出糟粕，反之大肠开合有度则利于肝气疏泄［2］。肝与大肠相通，肝失疏泄条达之令则大便困难，故便秘易受情志因素的影响。这是有目共睹的临床事实。

1．2忧愁思虑，气结气虚《灵枢·本神》载:“愁忧者，气闭塞而不行。”《素问·通评虚实论》载:“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”后世医家对此多有注解。明代医家王肯堂《证治准绳·关格》载:“忧愁则气闭塞不行，血脉断绝，故大小便不得通。”董宿《奇效良方·膈噎门(附论)》载:“大凡忧愁愤怒，盖出于思，思则伤神，气不舒，气聚结不散，为结为痞，为膈为噎，乃正气虚，使气道嗌塞，大便自结。”清代姚止庵《素问经注节解》载:“然愁忧者，气闭塞而不行，故隔塞否闭，气脉断绝，而上下不通也。气固于内，则大小便道偏不通泄也。何者?藏府气不化，禁固而不宣散，故尔也。”可见历代诸家基于《内经》所论，均认为忧愁思虑可以导致脏腑气机闭塞不行而发生便秘。结合肝与大肠相通理论，可以进一步理解为忧愁思虑导致肝气失于疏泄，影响大肠传导而致便秘;又根据思伤脾、思则气结的理论，可以理解为脾气约束不能为胃行其津液而发生脾约便艰。

以上均从情志因素导致气机郁滞立论。明代秦景明在《症因脉治·大便秘结论》中的论述更为全面，其将忧愁思虑引起便秘的病机分为虚实两个方面:“怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结。若元气不足，肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结矣。”结合忧伤肺、肺与大肠相表里的理论，可以理解为忧愁思虑致使肺脾气虚不足，无力推送大肠传导，从而发生虚秘，与气壅大肠之实秘形成对照。

明代徐春甫《古今医统大全·痨瘵门》也注意到了忧伤损耗肺之气液导致虚秘的病机:“劳于肺者，因过忧而耗气，则燥胜而液枯，干欬声哑，二便秘濇，皆由此而作也。”而清代叶天士则认为肺气痹阻可致实秘，提出了“肺痹”便秘的证治，其在《临证指南医案·肺痹》中指出:“脉小涩，失血呕逆之后，脘中痞闷，纳谷胀，小便短赤，大便七八日不通。此怒劳致气分逆乱，从肺痹主治。怒劳气逆，鲜枇杷叶、土栝蒌皮、黑栀皮、郁金、杏仁、杜苏子、紫降香、钩藤。”概而言之，忧愁思虑、怫郁愤怒等七情内伤影响气机导致的便秘有虚实两端。气滞实秘乃是由于肝失调达、气机郁滞或肺气痹阻导致气壅大肠，气弱虚秘乃是由于脾肺气虚无力推送大肠传导。

1．3五志化火，津枯肠燥七情五志郁久化火，耗伤阴津血液，致使肠枯便秘，犹如无水行舟。丹波元坚《杂病广要·痼冷积热》载:“倘使七情抑郁，五志感触，六淫外侵，以致营卫不调，气血变乱，阴阳舛错，即我之真元，变而为烁石消金之烈焰，津精血液从此而枯，枯则虚火愈甚，轻为舌破口糜，齿疼目痛，二便秘结”。清代张璐《张氏医通·火》认为五脏六腑皆可因五志之火灼伤津液而致肠燥便秘:“又凡动皆属火，故气郁火起于肺，大怒火起于肝，醉饱火起于脾，思虑火起于心，房劳火起于肾，此五脏所动之火也。然而六腑皆然……舌苔喉痛，便秘不通，此大肠之火动也。”脏腑诸火之中，心火及肝火最易引起便秘。清代黄凯钧《友渔斋医话·证治指要一卷》载:“用心血耗，好色精亏，善怒肝旺，肝旺则脾胃先伤，纳食欠运，大便或燥结，或溏泄，饮食不化精微，而成痰涎。”清代张锡纯《医学衷中参西录·脑充血门》载:“盖大便不通，是以胃气不下降，而肝火之上升，冲气之上冲，又多因胃气不降而增剧。”

火旺劫津，导致肠燥虚秘;另一方面，也可因思伤脾，脾胃虚弱生化不足，导致津血亏虚便秘，殊途同归。丹波元坚《杂病广要·脾胃病》认为思虑伤脾既可引起便溏又可引起血枯便秘:“思虑则伤脾。心脾相连，心生血而脾统血，血枯脾弱，外证则大肠干燥而秘结，非若饮食不节，脾气损伤，大肠多溏也。当归补血药，故用之最多。”年迈体虚、忧思郁结亦可导致津枯便秘，如清代林珮琴在《类证治裁·肝气肝火肝风论治》中指出:“高年忧思菀结，损动肝脾，右胁气痛，攻胸引背，不能平卧，气粗液夺，食少便难。”

1．4心主神明，劳心便秘《素问·灵兰秘典论》最早暗示情志影响心主神明的功能可能引起便秘:“主不明则十二官危，使道闭塞而不通，主明则下安。”明代傅仁宇则明确指出情志伤心可致血燥津枯便难，其在《审视瑶函·运气原证》中指出:“心者，神明之官也，忧愁思虑则伤心，神明受伤，则主不明而十二官危，故健忘怔忡。心主血，血燥则津枯，故大便不利。”清代诸家均有同感，黄庭镜《目经大成》进一步阐述道:“心者，神明之官。过于思虑忧愁，久久则成心劳，心劳而神明伤矣。是以怔忡健忘，目暗羞涩。且心主血，血燥便难，血濡便润。”巢元方《诸病源候论·虚劳病诸候上》也指出劳心便秘的现象:“心劳者，忽忽喜忘，大便苦难，或时鸭溏，口内生疮。”可见劳心导致的便秘既可因于心火炽盛伤津而肠枯便涩，也可因于心血亏虚而肠枯便涩。

1．5气郁食滞，痰瘀内阻肝失条达、气机郁滞造成六郁，尤以食、痰、瘀最能影响肠腑通畅。元代朱丹溪《丹溪心法·破滞气七十九》有载:“七情相干，痰涎凝结，如絮如膜，甚如梅核窒碍于咽喉之间，咯不去咽不下，或中艰食，或上气喘急，曰气隔、曰气滞、曰气秘、曰气中，以至五积六聚，疝癖癥瘕，心腹块痛，发则欲绝殆，无往而不至矣。”说明气滞痰瘀可以引起便秘。情志怫抑也可引起血瘀便秘。清代陈士铎《辨证录·大便秘结门》即指出:“人有大便闭结不通，手按之痛甚欲死，心中烦躁，坐卧不宁，似乎有火，然小便又复清长，人以为有硬屎留于肠中也，谁知有蓄血不散乎?夫蓄血之症，伤寒多有之，今其人并不感风寒之邪，何亦有蓄血之病?不知人之气血，无刻不流通于经络之中，一有怫抑，则气即郁塞不能，血即停住不散，遂遏于皮肤而为痈，留于肠胃而成痛，搏结成块，阻住传化之机，隔断糟粕之路，大肠因而不通矣。”

2郁证性便秘的治法方药

以下治法方药均明言可用于治疗情志因素所引起的郁证性便秘。

2．1疏肝解郁、清肝泻火类宋代王怀隐、陈昭遇等著《太平圣惠方·肝实热》载泻肝柴胡散(柴胡、玄参、甘菊花、地骨皮、羌活、细辛、川大黄、石膏、黄芩、羚羊角屑、蔓荆子、炙甘草)“治肝实热，头疼目眩，心膈虚烦，大肠不利”。明代李梴《医学入门·杂病用药赋(十)》载泻青丸(龙胆草、当归、川芎、山栀、大黄、羌活、防风、竹叶、薄荷)“治肝经郁热，两胁因怒作痛，目自肿疼，手循衣领，大便秘涩”。《医学入门·发热(附恶寒)》又载:“内伤色欲，阴虚发热，便硬能食者，滋阴降火汤、加味逍遥散、清骨散。”明代陈实功《外科正宗·阴疮论第三十九》载凉荣泻火汤(川芎、当归、白芍、生地黄、黄芩、黄连、山栀、木通、柴胡、茵陈、龙胆草、知母、麦冬、甘草、酒炒大黄)“治妇人怀抱忧郁，致生内热，小水涩滞，大便秘结”。清代吴鞠通《吴鞠通医案·淋浊》载有借火腑通胆腑法(黄芩、桃仁泥、胡黄连、龙胆草、广郁金)“治因怒郁而大小便闭”之案。

清代魏之琇《续名医类案·郁症》载以杏仁、桃仁、树根皮、山栀仁、青皮、槟榔、枳壳治“肝经郁火所致大便秘结”案。《续名医类案·二便不通》中又介绍一便秘案治疗过程:初因小便时秘，服五苓散、八正散、益元散俱不效;因二尺俱无脉，用八味丸补益下元阴虚水涸，又不效;用脾约丸、润肠丸，大便反连闭十日;用三一承气汤下之，服后微利随闭并绕脐满痛;复用舟车丸、遇仙丹，日利三五次，里急后重，粪皆赤白，半月间日夜呻吟。易诊之关尺无恙，病在膈上，此思虑劳神气秘病也。以越鞠汤(香附、苏梗、连翘、山栀、川芎、苍术、黄芩、神曲、桔梗、枳壳、甘草)投之，服一盂嗳气连出，再一盂大小便若倾，所下皆沉积之物，浑身稠汗。次早复诊，六脉无恙，调理气血数日痊愈。若论通下之力，越鞠汤无可与脾约丸、润肠丸、三一承气汤及舟车丸类比肩。提示治疗郁证性便秘，解郁贵于通腑，通腑勿忘解郁。

当然也不可拘执，如果肝火恒致大便不通，通利大便亦是清泄肝火下行之道。《医学衷中参西录·肠胃病门》载:“素有肝气病，因怒肝气发动，恒至大便不通，必服泻药始通下。”故肝火便秘，通便即是泻火降火。

2．2行气燥湿、宽中化滞类宋代严用和《严氏济生方·胀满论治》载紫苏子汤(紫苏子、大腹皮、草果仁、半夏、厚朴、木香、橘红、木通、白术、枳实、人参、炙甘草、生姜、大枣)“治忧思过度，邪伤脾肺，心腹膨胀，喘促胸满，肠鸣气走，辘辘有声，大小便不利，脉虚紧而涩”。

元代危亦林《世医得效方·秘涩》载小通气散(陈皮、苏叶、枳壳、木通)“治虚人忧怒伤肺，肺与大肠为传送，致令秘涩。服燥药过，大便秘亦可用”。《丹溪心法·破滞气七十九》载分心气饮真方(紫苏子、半夏、枳壳、青皮、橘红、腹皮、桑白皮、木通、赤茯苓)“治忧思郁怒诸气，痞满停滞”。明代丁毅《医方集宜·秘结门》载三和散(羌活、紫苏叶、宣木瓜、大腹皮、沉香、槟榔、木香、陈皮、白术、川芎、炙甘草)“治七情气结，脾胃不和，心腹痞满，大便秘涩”。

《医学入门·燥结》载:“七情气闭，后重窘迫者，三和散、六磨汤。”《张氏医通·腹满》载局方七气汤(半夏、人参、生姜、桂心、甘草)“治忧思过度致伤脾胃，心腹膨胀，喘促烦闷肠鸣，气走辘辘有声，大小便不利，脉虚而涩”。

2．3清心安神、益脾养血类顾靖远《顾松园医镜·虚劳》载天王补心丹“治忧愁思虑伤心，心血不足，神志不宁，健忘怔忡，心跳善惊，虚烦无寐，大便不利，小便短赤，咽干口渴，口舌生疮等症”。黄庭镜《目经大成》载补心丹(生地黄、丹参、玄参、朱砂、茯神、柏子仁、酸枣仁、天冬、麦冬、五味子、人参、远志、桔梗、当归)治思虑忧愁心劳神伤之血燥便难(见前)，谓“血濡便润”。

林珮琴《类证治裁·三消论治》载:“谓忧伤心，思伤脾，郁结不遂，则营液暗耗，胃大肠俱失通润，而肌肉风消也。宜归脾汤送固本丸，或生脉散。”《张氏医通·大小便不通》载:“汪石山治一妇，因忧惧劳倦，小腹胀满，大小便秘结不通，医以硝、黄三下之，随用随秘，反增胸腹胃脘胀痛，自汗食少。汪诊之，脉皆濡细而数。曰:此劳倦忧惧伤脾也。盖脾失健运之职，故气滞不行，前药但利血而不能利气，遂用人参二钱，归身钱半，陈皮、枳壳、黄芩各七分，煎服而愈。”健脾益气通便胜于硝黄，此亦乃郁证性便秘之特点。

2．4化痰化瘀类明代李时珍《本草纲目·牵牛子》载:“一宗室夫人，年几六十。平生苦肠结病，旬日一行，甚于生产。服养血润燥药则泥膈不快，服硝黄通利药则若罔知，如此三十余年矣。时珍诊其人体肥膏粱而多忧郁，日吐酸痰碗许乃宽，又多火病。此乃三焦之气壅滞，有升无降，津液皆化为痰饮，不能下滋肠腑，非血燥比也。润剂留滞，硝黄徒入血分，不能通气，俱为痰阻，故无效也。乃用牵牛末皂荚膏丸与服，即便通食，且复精爽。盖牵牛能走气分，通三焦;气顺则痰逐饮消，上下通快矣。”此案患者由于体肥痰多滞膈，故化痰通腑力胜硝黄。

《杂病广要·噫醋(吐酸)》载先予丁灵丸(此当是香灵丸，用丁香、辰砂、五灵脂，及狗胆汁或猪胆汁)，继用温胆汤加姜、连，后以二陈汤加味治疗其族妹悒悒思虑、大便燥结半月一行。其法亦以化痰为主。

《张氏医通·惊》治惊怒致痰气中结便秘，“用钩藤钩一两，煎成入竹沥半盏，姜汁五匕，连夜制服。明日复延往候，云服药后，即得安寐，六脉亦已稍平，但促未退。仍用前方减半。调牛黄末一分。其夕大解三度，共去结粪五六十枚，腹胀顿减，脉静人安。稀糜渐进，数日之间，平复如常”。《张氏医通·大小便不通》还主张用导痰汤多加姜汁、竹沥，下滚痰丸，甚者予下控涎丹，以治肥人素多痰饮湿热结聚之大便不通者。《辨证录·大便秘结门》以抵当汤(水蛭、大黄、桃仁、虻虫、枳实、当归)治疗因于怫抑之蓄血便秘。2．5现代中医临床报道据统计分析，1979年1月至2011年6月有关中药治疗便秘或脾约的877篇有效文献中，涉及中药465种，以理气药使用频次较高，如枳实、白芍、柴胡、炒枳壳、陈皮、厚朴、桃仁、升麻、木香、炒莱菔子等;运用具有理气消积解郁功效的方剂有243次，如小柴胡汤、四磨汤、半夏泻心汤、甘麦大枣汤、逍遥散(丸)、柴胡疏肝散、平胃散、桂枝汤等［3］。疏肝理气在治疗便秘中占主导作用［4］，此外还有以宁心安神［5-6］、活血化瘀［7-8］、化痰通腑［9-10］等治疗便秘的报道。

3郁证性便秘的现代医学支持

郁证性便秘可见于精神心理因素诱发的急性便秘以及便秘型肠易激综合征(irritablebowelsyndromewithpredominantconstipation，IBS-C)、功能性便秘(functionalconstipation，FC)、功能性排便障碍(functionaldefecationdisorders，FDD)等慢性便秘［11-12］，还有躯体化障碍［13］、广泛性焦虑障碍、抑郁症、神经性厌食等精神心理障碍类疾病［14］。肠易激综合征亚型可随粪便性状发生变化而改变。便秘型肠易激综合征和功能性便秘的诊断可因腹痛程度的变化而转换，有学者将其合二为一［14］。以往对功能性疾病引起的便秘认识不足，分别有功能性便秘、习惯性便秘、单纯性便秘、特发性便秘等名称，除功能性便秘外，其他名称现已基本不用。

2016年新颁布的《美国结直肠外科医师学会临床实践指南:便秘的评估与处理》认为，社会心理问题是参与便秘发生的多种致病因素之一［15］。《中国慢性便秘诊治指南(2013，武汉)》［16］指出，正常传输型便秘多见便秘型肠易激综合征，发病与精神心理异常等有关。《中国肠易激综合征专家共识意见(2015年，上海)》［17］指出，精神心理因素与部分肠易激综合征密切相关，肠易激综合征严重程度和肠道症状、肠道外症状、精神心理状态和生命质量有关，应从多方面评估肠易激综合征的严重程度。亚洲人群普遍存在焦虑、抑郁与便秘的相关性，焦虑是便秘的重要病因［18］。特发性便秘女性患者焦虑、抑郁和社会功能障碍以及躯体化症状显著增加［19］。功能性便秘患者更易有抑郁、焦虑、躯体化、强迫症倾向和其他神经质的性格特征［20-21］。慢传输型功能性便秘患者的结肠传输缓慢与焦虑症、抑郁症、强迫症相关［22］。肠易激综合征组患者在躯体化、强迫症、人际关系敏感、抑郁、焦虑、偏执、精神质等方面的积分显著高于健康对照组［23］。心理障碍可直接抑制外周自主神经对结肠的支配，或影响消化道激素分泌及其对胃肠道的调节［24］。例如，降钙素基因相关肽能抑制结肠环形肌和纵形肌的自主收缩，抑制直肠纵形肌和肛门内括约肌的收缩［25］;生长抑素抑制性神经递质可抑制胃固体排空，抑制胃张力收缩，延长小肠和结肠的转运时间［26］;血管活性肠肽减少会使有效的推动性运动减弱［27］，血管活性肠肽缺乏或其受体的抑制可能是便秘的原因之一［28-29］。还有研究显示，便秘型肠易激综合征患者产生便秘与结肠黏膜血管活性肠肽水平升高导致结肠收缩抑制有关［30］。肠道微生物群可通过中枢神经、自主神经、肠神经、内分泌和免疫系统途径，影响脑的功能和行为，反之亦然［31-32］。

中枢神经系统接收内外环境变化时传入的各种刺激，整合后通过自主神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴将其调控信息传递给肠神经系统或直接作用于胃肠道效应细胞，从而对胃肠平滑肌、腺体、血管起调节作用［33］。在功能性便秘人群中，直肠低敏感性与功能性排便障碍有关，与结肠传输时间延长无关［34］;直肠低敏感性是便秘和(或)大便失禁的常见病因［35］。慢性便秘的治疗方法包括有氧运动、液体摄入、增加膳食纤维、饮食疗法、纤维素添加剂、手术治疗、药物治疗及精神心理治疗等［14］。精神心理治疗方法包括一般心理治疗、生物反馈、认知行为疗法、动力心理治疗、催眠疗法、松弛疗法、暗示疗法［36］。如合并明显的心理障碍者，可酌情予三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、选择性5-羟色胺以及去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂等［37］。使用低于抗精神病剂量的抗抑郁药可改善便秘型肠易激综合征患者的大便性状。然现有资料尚不足以推荐功能性便秘患者使用该类药物。考虑到三环类抗抑郁药具有便秘的不良反应，在其他疗法无效时推荐使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，如果有效，疗程应持续6个月以上［14］。

4结论

肝与大肠相通，肝气郁结易致气滞便艰;思则气结，忧虑则脾肺气虚，可致大肠传送不力;五志化火，灼伤阴津则肠燥无水行舟;劳心烦神则血燥肠枯便难;七情六郁，痰食积瘀均能造成大便闭结。治疗郁证性便秘大致有疏肝解郁、清肝泻火类，行气燥湿、宽中化滞类，清心安神、益脾养血类，以及化痰化瘀类，其要在于条达情志、疏导气机以使畅通。但知以番泻叶、硝、黄之类通便图快，终使患者肠黑赖药。不知郁证性便秘之证治，非上工所为。凡精神心理因素诱发之便秘型肠易激综合征、功能性便秘、功能性排便障碍以及便秘具有抑郁焦虑倾向者，大致属于郁证性便秘的范畴，但其确诊需要相关实验室检查以排除器质性疾病。

来源：上海中医药杂志作者：蒋健