治膝痹 右膝关节疼痛 郭剑华验案

李某某，女，58岁，重庆市沙坪坝区人。2011年03月17日初诊。

患者因“右膝关节疼痛9月余，加重4天”前来我院就诊。患者于9个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，尤以上下楼梯及下蹲站立时为明显，曾经电针、艾灸、中药外敷及熏洗、口服药物（具体药名不详）等治疗后症状有所缓解，但右膝疼痛仍持续存在，症状时轻时重，每遇天气变化或受凉劳累后疼痛加重。4天前因天气变化受凉而致右膝疼痛加重，行走轻微跛行。查体：右膝关节轻微肿胀，右膝内侧胫股关节间隙处压痛，右膝髌骨尖前缘压痛，内外膝眼饱满、压痛明显，髌周不同程度压痛，麦氏征（+），研磨试验（+），浮髌试验（±），抽屉试验（-），内外侧副韧带分离试验（±）；舌淡红，苔薄白，脉细紧。右膝MRI检查示：右膝部骨关节退行性改变；右膝部半月板内外侧后角损伤改变（Ⅰ~Ⅱ级）；右膝关节囊少许积液-滑膜炎。

患者为中年女性，年近六旬，月事已绝，天癸已竭，肝肾不足，肝主筋，肾主骨，膝为筋府，肝肾不足则膝部筋脉失于精血濡养，不荣则痛；患者又因受凉而致风寒之邪乘虚入侵，筋脉凝滞，风寒痹阻，故见右膝关节疼痛加重，活动不便等症状。郭剑华辨病为“膝痹病”，辨证为“肝肾不足，风寒痹阻型”；西医诊断为：右膝关节骨性关节炎；右膝关节半月板损伤。法当“早期以祛风散寒、通络止痛为法；中后期以补肝益肾、强筋壮骨为法”。

采用膝关节骨性关节炎中医综合治疗方案治疗：针刺膝四针，即内外膝眼、血海、梁丘，用捻转泻法，配合温针灸2柱；针刺阴陵泉、三阴交，用提插泻法；局部拔罐5分钟，三日一次；推拿以拿揉、点按、滚推等放松类手法为主；再配合中药熏洗经验方治之：

中药处方：独活20克，川牛膝20克，续断20克，伸筋草20克，舒筋草20克，透骨草20克，三棱20克，路路通20克，莪术20克，艾叶30克，制川乌10克，防风20克，威灵仙20克，桃仁20克，红花20克，苍术20克，当归20克，千年健20克，5剂，诸药水煎熏洗右膝关节，早晚各1次，每2天1剂；嘱其注意休息，勿负重久行、久站，避风寒，配合右膝关节适宜功能锻炼。

二诊（2011年03月27日）：患者诉经以上方法治疗10天后，右膝关节肿胀基本消失，右膝疼痛较前减轻，目前主要以右膝内侧缘冷痛为主，并诉口干不喜饮，大便较干燥，小便较多，舌淡红，苔薄约黄，脉沉。治疗温针灸及推拿手法同前；再配合针刺肾俞、阴谷、足三里、阳陵泉、阴陵泉、三阴交，用捻转补法，留针20分钟，每5分钟行针1次；再配合经验方膝舒汤加减内服治之。

处方：狗脊18克，熟地18克，当归12克，党参15克，独活12克，灵仙12克，鳖甲10克（打碎先煎），土鳖虫12克，川牛膝15克，制川乌6克（先煎1小时），续断15克，桃仁10克，鸡血藤12克，炙甘草9克，10剂，水煎取汁分三次服，日1剂；并在上方剩余药渣基础上加入伸筋草20克，舒筋草20克，透骨草20克，三棱20克，路路通20克，莪术20克，艾叶30克，川椒20克，防风20克，水煎熏洗右膝关节，早晚各1次。嘱其加强右膝关节适宜功能锻炼。

三诊（2011年04月07日）：患者诉右膝关节内侧缘冷痛较前明显减轻，行走活动基本恢复正常，改服膝舒胶囊，停止中药熏洗，其余续前法治疗。

四诊（2011年04月16日）：患者又因天气变化而致右膝内侧缘疼痛较前加重，仍以冷痛为主，且痛点固定不移。查：右膝未见明显肿胀，右膝内侧胫股关节间隙处压痛较明显，右膝内外膝眼无明显压痛，右膝研磨试验（±），浮髌试验（-），抽屉试验（-），内外侧副韧带分离试验（±）。治疗予以梅花针中度叩刺右膝内侧胫股关节间隙压痛处，以局部可见少量渗血为度，加拔火罐，出血1~2毫升后取罐，在进行消毒后，再行局部艾盒灸约30分钟。嘱其加强右膝关节适宜功能锻炼。

五诊（2011年04月25日）：患者诉右膝疼痛已不明显，行走活动基本恢复正常，予以温针灸肾俞、足三里，针刺内外膝眼、阳陵泉，用平补平泻法，配合电针断续波刺激；再施以轻柔推拿手法放松肌肉以巩固疗效，嘱其加强功能锻炼，避风寒。随访半年未复发。

按膝关节骨性关节炎是临床常见多发病，也是膝关节痛的最常见原因，属中医学“痹症”范畴。人到中年，肝肾不足，气血失调，筋骨失其濡养，加之外伤、劳损及感受风寒湿邪，使痰瘀内停，脉络不通，加重筋骨失养而发病。病因病机为本虚（肝肾不足）失调（气血失调）标实（风寒湿阻、痰瘀内停、外伤劳损）。本案患者人近六旬，肝肾不足，加之受凉而风寒之邪外侵而发病。膝四针是郭剑华治疗膝关节骨性关节炎临床常用穴位，针刺泻法可驱邪外出，以缓解疼痛，配以温针灸可以温经通络，散寒止痛，消除关节肿胀；针刺阴陵泉及三阴交，用泻法，主要取于利水消肿止痛之效；再配合以拔罐可祛风散寒，推拿手法则可以改善关节软骨周围软组织的血液循环，促进止痛物质的分泌增加，以达到止痛的目的；通过中药熏洗可使患肢局部皮肤和血管扩张，促进局部和周身的血液循环及淋巴循环，加速新陈代谢，改善局部组织营养，增加细胞通透性，促进水肿和炎症产物的吸收，从而使肿胀消失，疼痛缓解。

二诊治疗针刺肾俞、阴谷、足三里、阳陵泉、阴陵泉、三阴交，用捻转补法，主要在于辨证取穴与局部取穴相结合，肾俞为背腧穴，阴谷为肾经合穴，采用补法可以补肝益肾、强筋壮骨；足三里、阳陵泉、阴陵泉、三阴交为局部取穴，既可强筋壮骨，又可疏经通络止痛；配合内服膝舒汤加减可达补肝肾，调气血，通经络，祛风寒的作用。方中以狗脊、熟地为君药，以补肝肾、强筋骨；以当归、党参为臣，调气血，补精髓，同时助君补益肾气；佐以土鳖虫、鳖甲以疏通经络、软坚散结；独活、威灵仙以祛风除湿、通络止痛；川牛膝为使药以逐瘀通络、引血下行。辨证加制川乌以祛风散寒止痛；桃仁以活血化瘀，又可润肠通便；鸡血藤苦甘性温，既能活血补血，又能舒筋活络；炙甘草以调和诸药。诸药同用滋补肝肾、调理气血以濡养肢节，强壮筋骨；配合活血通络软坚药物清理病理产物，软化骨刺；加入温经散寒除湿之药以治标。

四诊患者又因天气变化受凉而病情反复，风寒外侵，寒凝血瘀，梅花针刺络拔罐放血疗法可引寒瘀之邪外出，再配以艾盒灸，可以达活血散血、祛风散寒、温经通络的作用。五诊通过温针、电针、推拿及功能锻炼以巩固疗效，防止复发。膝关节功能锻炼在膝关节骨性关节炎的治疗与预防中是非常重要的，郭剑华称其为“永不复发的良方”。通过适宜的锻炼能够保证腿部肌肉和膝关节周围组织血液循环旺盛，促进新陈代谢，增进膝关节周围肌肉的外在活力，加强对深部韧带及关节的稳定性。进行主动的低强度不负重的活动可增强膝关节周围软组织的力量，改善关节活动范围，加强其稳定性，达到缓解症状、巩固疗效的目的。